骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報告一例鈣化性岡上肌腱炎致盂肱關節(jié)半脫位病例分析盂肱關節(jié)半脫位常見病因有肱骨近端骨折、臂叢神經損傷、偏癱、關節(jié)腔積血、感染性關節(jié)炎、肩袖損傷、肩袖修復以及肩關節(jié)置換術后等。另外，肩關節(jié)松弛及肩關節(jié)不穩(wěn)等也會導致肩關節(jié)半脫位。我們在臨床中遇到1例患者，由于肩袖鈣化性肌腱炎導致盂肱關節(jié)半脫位，經鈣化灶清除術后，上述癥狀得以改善，現(xiàn)報道如下。病例資料患者51歲，女性，因“右側肩關節(jié)疼痛，活動受限90d，加重2d”就診。患者訴90d前出現(xiàn)右側肩關節(jié)疼痛，夜間明顯，伴關節(jié)活動受限，前臂無感覺、無運動異常，當時肩關節(jié)X線片顯示：鈣化性岡上肌腱炎（圖1）。醫(yī)生建議手術，患者拒絕，予以消炎止疼藥對癥處理，癥狀部分緩解。２d前搬東西后再次突發(fā)右肩劇痛，再次就診。查體可見：肩關節(jié)腫脹，肩峰外側緣壓痛明顯。由于疼痛肩關節(jié)主動活動范圍明顯受限，并拒絕任何被動活動檢查。肩關節(jié)X線片顯示：肩峰下鈣化灶沉積，盂肱關節(jié)半脫位（圖2A）。CT檢查提示：肩峰下鈣化灶，盂肱關節(jié)半脫位（圖2B）。急診試行靜脈麻醉下復位，麻醉后輕微被動活動，患肩即感覺盂肱關節(jié)自動復位，肩關節(jié)活動順暢，術中透視已復位。術后X線片證實盂肱關節(jié)復位，鈣化性肌腱炎同前（圖3）。MRI顯示肩關節(jié)岡上肌腱內鈣化灶，肩峰下積液（圖4）。在全麻下行鈣化灶清除術，術中可見岡上肌腱內較大鈣化灶，位于肌腱實質內，呈特征性黃白色斑塊狀，刺破其包膜，有透明液體流出，周圍伴有組織炎性充血，徹底清理鈣化灶后，邊對邊縫合其缺損。術后患者肩部疼痛明顯減輕，無肩關節(jié)脫位，康復治療后痊愈。討論肩關節(jié)鈣化性肌腱炎是引起肩部疼痛的常見原因，好發(fā)年齡30～50歲，女性略多于男性，大約占肩關節(jié)疼痛的7％，尤以岡上肌腱炎的發(fā)病最為常見。病因尚不明確，部分學者認為岡上肌腱在靠近肱骨大結節(jié)止點處血液供應差，容易出現(xiàn)肌腱變性壞死，在修復的過程中出現(xiàn)鈣鹽沉積，且鈣質沉積與細胞介導的特殊微環(huán)境有關。肩袖鈣化性肌腱炎可以導致肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷，但是導致肩關節(jié)半脫位少見。鈣化性肌腱炎患者因為關節(jié)疼痛，一般能早期就診，鈣化灶小，不會引起關節(jié)脫位。本例患者初次就診時無半脫位，因經濟原因拒絕手術治療，致使鈣化灶進一步增大。肩關節(jié)是全身活動范圍最大的關節(jié)。關節(jié)面只占肱骨頭面積的1／3～1／4，關節(jié)盂淺，關節(jié)囊薄而松弛皆使肩關節(jié)產生各個方向的不穩(wěn)定。維持肩關節(jié)穩(wěn)定的結構主要是肩關節(jié)周圍的韌帶和肌肉。盂肱關節(jié)的穩(wěn)定性由動態(tài)和靜態(tài)的穩(wěn)定結構維持。動態(tài)的穩(wěn)定結構指肩關節(jié)周圍參與肩關節(jié)活動的肌肉，一般認為肩袖最為重要。靜態(tài)的穩(wěn)定結構主要包括：關節(jié)囊、周圍韌帶、盂唇。偏癱或者臂叢神經損傷之后，肩部肌肉失去神經支配，出現(xiàn)肌肉張力下降、肌肉萎縮，導致肩關節(jié)半脫位；肩袖損傷，肩關節(jié)術后早期肌肉力量未恢復也可導致肩關節(jié)半脫位。鈣化性肌腱炎致盂肱關節(jié)半脫位的病例鮮有報道。本例患者術前查體以及輔助檢查未見偏癱、臂叢神經損傷、肩袖撕裂、肩關節(jié)周圍肌肉萎縮等。既往無肩部外傷，無關節(jié)脫位、關節(jié)不穩(wěn)定病史。肩關節(jié)Ｘ線片以及CT、MRI均提示岡上肌腱鈣化灶沉積。岡上肌肌腱從喙肩韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關節(jié)囊上面的狹小間隙通過。作者認為，岡上肌鈣化性肌腱炎導致該患者盂肱關節(jié)向下半脫位。第一，當鈣化灶逐漸增大或者肌腱炎癥水腫時，喙肩弓阻礙岡上肌腱滑動，其向外下方推擠肱骨頭，導致其向下半脫位。第二，鈣化性肌腱炎急性期，患者疼痛明顯，反射性引起肩部肌肉張力下降，這也有助于肱骨頭向下半脫位。麻醉后疼痛消失，被動活動肩關節(jié)，關節(jié)自動復位。鈣化性肌腱炎較常見，根據(jù)X線片、B超、CT、MRI等容易診斷，但是引起肩關節(jié)向下半脫位極其少見。單純鈣化性肌腱炎治療效果較好，應盡早治療，手術或Ｂ超引導下穿刺，都可獲得良好療效。對于罕見的合并半脫位的患者，經驗證實，在給予強效鎮(zhèn)痛和肌松后，能夠自動復位，然后再根據(jù)患者經濟情況和要求、以及