2025年全國醫(yī)院醫(yī)保管理知識(shí)競賽試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，參保人員將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)?；饟p失的，應(yīng)承擔(dān)什么責(zé)任？A.處騙取金額2倍以上5倍以下罰款B.處造成損失金額1倍以上3倍以下罰款C.暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月D.納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單答案：C2.2025年DRG/DIP支付方式改革全面覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)及符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其核心目標(biāo)是？A.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入B.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長C.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍D.提升參保人報(bào)銷比例答案：B3.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄管理，以下說法正確的是？A.中藥飲片目錄由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整B.談判藥品可直接納入“甲類”報(bào)銷范圍C.目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行解釋D.地方增補(bǔ)藥品需在2025年前全部完成消化答案：D4.某醫(yī)院因醫(yī)保編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致多申報(bào)費(fèi)用5萬元，經(jīng)醫(yī)保部門核查后認(rèn)定為“非主觀故意”，應(yīng)如何處理？A.追回違規(guī)費(fèi)用，處2倍罰款B.追回違規(guī)費(fèi)用，不予罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算1個(gè)月D.通報(bào)批評(píng)，無需追回費(fèi)用答案：B5.醫(yī)保電子憑證的全國統(tǒng)一標(biāo)識(shí)是？A.醫(yī)保電子卡片圖案B.“醫(yī)?！弊謽?二維碼C.國家醫(yī)療保障局LOGO+動(dòng)態(tài)二維碼D.參保人姓名+身份證號(hào)+二維碼答案：C6.門診共濟(jì)保障機(jī)制中，個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用不包括？A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號(hào)費(fèi)C.參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用D.參保人子女的美容整形手術(shù)費(fèi)答案：D7.醫(yī)療保障基金的構(gòu)成不包括？A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金B(yǎng).醫(yī)療救助基金C.商業(yè)健康保險(xiǎn)基金D.生育保險(xiǎn)基金答案：C8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立的醫(yī)保內(nèi)部管理制度不包括？A.醫(yī)保藥品使用管理制度B.醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)部審核制度C.參保人個(gè)人信息保密制度D.醫(yī)務(wù)人員績效獎(jiǎng)金分配制度答案：D9.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某科室“檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目次均費(fèi)用”異常升高，首先應(yīng)采取的措施是？A.直接拒付該科室所有費(fèi)用B.通知醫(yī)院自查并提交書面說明C.暫停該科室醫(yī)保結(jié)算資格D.對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行行政處罰答案：B10.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱后，應(yīng)在多少個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)？A.5個(gè)工作日B.10個(gè)工作日C.15個(gè)工作日D.30個(gè)工作日答案：D11.DRG分組的核心因素是？A.患者年齡B.住院天數(shù)C.主要診斷和手術(shù)操作D.醫(yī)院等級(jí)答案：C12.醫(yī)保結(jié)算清單中，“主要診斷”的選擇應(yīng)遵循的原則是？A.花費(fèi)最高的疾病B.住院期間接受治療的疾病C.對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多的疾病D.醫(yī)生認(rèn)為最主要的疾病答案：C13.醫(yī)療保障行政部門開展飛行檢查時(shí)，被檢查對(duì)象拒絕配合的，可采取的措施是？A.處5萬元以下罰款B.暫停醫(yī)保結(jié)算直至配合檢查C.直接認(rèn)定存在違規(guī)行為D.移交公安機(jī)關(guān)處理答案：B14.關(guān)于醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，“雙通道”指的是？A.醫(yī)院藥房和社會(huì)藥店B.門診和住院C.線上和線下購藥D.基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)答案：A15.參保人在異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例依據(jù)？A.參保地政策B.就醫(yī)地政策C.國家統(tǒng)一政策D.就醫(yī)地和參保地協(xié)商確定答案：A16.醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、變?cè)灬t(yī)保結(jié)算票據(jù)的，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，最高可處騙取金額多少倍的罰款？A.2倍B.3倍C.5倍D.10倍答案：C17.醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算管理的核心依據(jù)是？A.上年度實(shí)際支出B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)需求C.參保人數(shù)、患病率、醫(yī)療費(fèi)用增長等因素D.財(cái)政部門撥款金額答案：C18.門診慢特病跨省直接結(jié)算的病種范圍由？A.國家統(tǒng)一制定B.就醫(yī)地自行制定C.參保地自行制定D.就醫(yī)地和參保地協(xié)商確定答案：A19.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員發(fā)現(xiàn)臨床科室存在“分解住院”行為，正確的處理流程是？A.直接向醫(yī)保部門舉報(bào)B.先與科室溝通整改，若無效再上報(bào)C.隱瞞不報(bào)，避免影響科室績效D.要求科室補(bǔ)繳違規(guī)費(fèi)用即可答案：B20.醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景不包括？A.掛號(hào)就診B.費(fèi)用結(jié)算C.查詢醫(yī)保記錄D.購買商業(yè)保險(xiǎn)答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.以下屬于醫(yī)?；鸾剐孕袨榈挠?？A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目套取基金B(yǎng).為參保人提供合理必要的診療服務(wù)C.將不屬于醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用串換為醫(yī)保項(xiàng)目D.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)答案：ACD2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的內(nèi)容包括？A.服務(wù)范圍與內(nèi)容B.費(fèi)用結(jié)算與審核C.違約責(zé)任與處理D.醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定答案：ABC3.DRG付費(fèi)的核心環(huán)節(jié)包括？A.病例分組B.權(quán)重計(jì)算C.醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算D.醫(yī)院等級(jí)劃分答案：ABC4.醫(yī)保電子憑證的功能包括？A.身份憑證B.醫(yī)保結(jié)算C.信息查詢D.商業(yè)保險(xiǎn)投保答案：ABC5.醫(yī)療保障行政部門可采取的監(jiān)督措施有？A.進(jìn)入現(xiàn)場檢查B.查閱、復(fù)制相關(guān)資料C.詢問有關(guān)人員D.凍結(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銀行賬戶答案：ABC6.門診慢特病管理優(yōu)化的方向包括？A.擴(kuò)大病種范圍B.簡化認(rèn)定流程C.推行跨省直接結(jié)算D.提高起付標(biāo)準(zhǔn)答案：ABC7.醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判的原則包括？A.以臨床價(jià)值為導(dǎo)向B.堅(jiān)持“?；尽倍ㄎ籆.談判價(jià)格與市場價(jià)格脫鉤D.維護(hù)基金安全答案：ABD8.醫(yī)?；痫w行檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括？A.分解住院、掛床住院B.串換藥品、耗材C.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)D.合理使用抗生素答案：ABC9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保自查的主要內(nèi)容包括？A.醫(yī)保政策執(zhí)行情況B.費(fèi)用申報(bào)真實(shí)性C.參保人信息保護(hù)D.醫(yī)務(wù)人員工資水平答案：ABC10.醫(yī)保信用評(píng)價(jià)的指標(biāo)維度包括？A.合規(guī)性指標(biāo)B.經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)C.服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)D.患者滿意度指標(biāo)答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10題）1.醫(yī)?；鹂梢杂糜谫徺I商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充保障。（）答案：×2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行提高醫(yī)保支付比例以吸引患者。（）答案：×3.DRG付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用、超支不補(bǔ)。（）答案：√4.醫(yī)保電子憑證只能在參保地使用，不能跨省。（）答案：×5.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》僅適用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不適用于參保人。（）答案：×6.門診共濟(jì)保障機(jī)制不涉及個(gè)人賬戶的調(diào)整。（）答案：×7.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類”藥品需先由參保人自付一定比例，再按比例報(bào)銷。（）答案：×8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)后，可直接拒付相關(guān)費(fèi)用。（）答案：×9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)保編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致的費(fèi)用差異，不影響DRG分組結(jié)果。（）答案：×10.醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果僅用于內(nèi)部管理，不向社會(huì)公開。（）答案：×四、案例分析題（每題10分，共4題）案例1：某三級(jí)醫(yī)院2025年1月收治一名急性闌尾炎患者（DRG組為J18），住院期間行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，住院5天，總費(fèi)用1.2萬元。根據(jù)當(dāng)?shù)谼RG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，J18組的權(quán)重為1.2，醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)為1.5萬元/權(quán)重。問題：該病例醫(yī)?；饝?yīng)支付多少？若醫(yī)院實(shí)際成本為1.3萬元，是否形成結(jié)余？答案：（1）醫(yī)保支付金額=權(quán)重×支付標(biāo)準(zhǔn)=1.2×1.5萬元=1.8萬元。（2）醫(yī)院實(shí)際成本1.3萬元＜醫(yī)保支付1.8萬元，形成結(jié)余0.5萬元（1.8-1.3）。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2025年3月被醫(yī)保部門飛行檢查發(fā)現(xiàn)，存在以下行為：①將“普通門診診查費(fèi)”（醫(yī)保支付5元）串換為“專家門診診查費(fèi)”（醫(yī)保支付15元），涉及100人次；②為未就診患者虛開“高血壓藥”50盒，涉及費(fèi)用2000元。問題：上述行為屬于何種違規(guī)類型？應(yīng)如何處理？答案：（1）行為①屬于“串換項(xiàng)目”，行為②屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)”。（2）處理：追回違規(guī)費(fèi)用（100×10元+2000元=3000元），處騙取金額2-5倍罰款（6000-15000元）；視情節(jié)輕重，暫停醫(yī)保結(jié)算或解除醫(yī)保協(xié)議；對(duì)直接責(zé)任人依法處理。案例3：參保人張某（職工醫(yī)保）2025年5月在甲地三級(jí)醫(yī)院（參保地）門診就診，診斷為糖尿?。夭。?，發(fā)生檢查費(fèi)300元、藥費(fèi)800元。當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保門診慢特病政策：起付線200元，報(bào)銷比例70%，年度限額5000元。問題：張某本次門診可報(bào)銷多少？答案：可報(bào)銷費(fèi)用=（檢查費(fèi)+藥費(fèi)-起付線）×報(bào)銷比例=（300+800-200）×70%=900×70%=630元。案例4：某醫(yī)院2025年6月發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保電子憑證系統(tǒng)顯示參保人李某在