人體有左右兩個(gè)腎臟，分別位于腰部脊柱的兩旁。正常腎臟位置生成尿液生成尿液，維持水的平衡

排泄排出人體的代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)

維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡

內(nèi)分泌紅細(xì)胞生成素活性維生素D

血管活性物質(zhì)

滅活胰島素甲狀旁腺激素胰高血糖素降鈣素正常腎臟功能泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟功能障礙正常腎臟衰竭腎臟腎臟功能障礙分類根據(jù)發(fā)病急緩及病程長短可分為1.急性腎功能衰竭2.慢性腎功能衰竭多見于急性腎小管壞死多見于慢性腎小球腎炎腎功能衰竭第一節(jié)急性腎功能衰竭

acuterenalfailure各種原因?qū)е履I小球?yàn)V過率急劇減少和/或腎小管變性壞死，引起的內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的急性病理過程。急性腎功能衰竭概念腎小球示意圖腎小球?yàn)V過率(GFR)：每分鐘兩腎生成的超濾液量。GFR＝兩腎原尿量＝125ml/min腎小球掃描電鏡圖腎前性腎性腎后性多為腎實(shí)質(zhì)病變所致尿路梗阻急性腎功能衰竭原因與分類休克的早期心衰患者急性腎小管壞死急性腎小球腎炎腎盂、輸尿管結(jié)石膀胱腫瘤前列腺肥大一、腎缺血二、腎小管阻塞三、原尿返流四、急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷急性腎功能衰竭發(fā)病機(jī)制1.腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮一、腎缺血(Renalischemia)BP80~160mmHg<80mmHgRBF&GFR不變RBF&GFR降低兒茶酚胺↑腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活前列腺素↓2.腎血管收縮腎血管收縮血液黏滯度↑白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力↑腎血流量↓3.腎臟血液流變學(xué)的變化腎缺血腎中毒急性腎小管壞死原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征管腔內(nèi)壓升高GFR↓阻塞腎小管二、腎小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)紅細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周血管腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞原尿返流(Refluxofurine)急性腎功能衰竭分期及臨床表現(xiàn)一、少尿期(oliguricstage)二、多尿期(diureticstage)三、恢復(fù)期(recoverystage)尿量少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)尿成分與腎小管損害有關(guān)1.尿的變化(alterationofurine)一、少尿期(oliguricstage)尿中有紅細(xì)胞管型尿少尿無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑水中毒2.水中毒(waterintoxication)心功能不全肺水腫腦水腫等嚴(yán)密觀察出入水量，“量出為入”3.高鉀血癥(hyperkalemia)少尿尿排鉀↓分解代謝↑細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外高鉀血癥GFR

酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產(chǎn)生

代謝性酸中毒4.代謝性酸中毒(metabolicacidosis)概念5.氮質(zhì)血癥(azotemia)血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)含量顯著增高(NPN>28.6mmol/L,40mg/dl)，稱為氮質(zhì)血癥。GFR

腎小管泌NH3能力

分解代謝

非蛋白含氮物質(zhì)

氮質(zhì)血癥1.腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)2.腎小管阻塞解除3.新生腎小管濃縮功能尚未恢復(fù)4.滲透性利尿二、多尿期(diureticstage)尿量≥400ml/d多尿機(jī)制多尿期1.尿量開始減少并恢復(fù)正常2.血中非蛋白氮含量下降3.水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得到糾正三、恢復(fù)期(recoverystage)恢復(fù)期表現(xiàn)：積極治療原發(fā)病對癥治療急性腎功能衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)1.少尿期控制輸入液量，2.處理高鉀血癥，3.透析治療排除非蛋白氮，4.多尿期注意補(bǔ)充水、鈉、鉀和維生素，5.恢復(fù)期注意加強(qiáng)營養(yǎng)。1.快速準(zhǔn)確補(bǔ)充血容量2.避免使用腎毒性藥物3.解除尿路梗阻4.治療腎小球腎炎第二節(jié)慢性腎功能衰竭

chroicrenalfailure腎功能衰竭慢性腎疾病，如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，以至殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程稱為慢性腎功能衰竭。慢性腎功能衰竭概念正常腎臟慢性腎衰慢性腎功能衰竭病因急性腎間質(zhì)疾患9%腎小球疾患26%腎臟小血管炎及大血管疾患25%腎小管疾患40%255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%腎衰臨床表現(xiàn)無癥狀期腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥慢性腎功能衰竭的發(fā)展過程慢性腎功能不全的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系儲(chǔ)備功能降低失代償期代償期慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少及腎小球過度濾過腎單位減少機(jī)制1.原發(fā)病的作用2.繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化2.矯枉失衡是指機(jī)體對腎小球?yàn)V過率降低的適應(yīng)過程中發(fā)生的新的失衡。這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。慢性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)1.尿的變化(1).尿量的變化①、夜尿：夜間排尿增多。②、多尿：每24小時(shí)尿量超過2000ml稱為多尿。③、晚期出現(xiàn)少尿。(2).尿滲透壓的變化

正常低滲尿等滲尿1.0351.0201.0121.0081.002尿比重(3)尿液成分的變化腎小球?yàn)V過膜通透性增加①.蛋白尿腎小管重吸收蛋白減少兩者兼而有之②.血尿：尿中有紅細(xì)胞膿尿：尿中有白細(xì)胞血尿膿尿2.氮質(zhì)血癥血中非蛋白氮(NPN)明顯升高而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。GFR

腎小管泌NH3能力

分解代謝

非蛋白含氮物質(zhì)

氮質(zhì)血癥3.水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(1).鈉水代謝障礙(2).酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

GFR

酸性產(chǎn)物排出↓分解代謝

固定酸產(chǎn)生

水腫、高血壓、心衰4.腎性高血壓GFR↓腎灌注量↓腎實(shí)質(zhì)破壞Na,H2O排出↓舒血管物質(zhì)↓（PGE2等）腎素分泌↑Na,H2O潴留↑ATⅡ↑ADS↑血容量↑CO↑外周阻力↑高血壓腎臟疾病5.腎性貧血腎性貧血蒼白面容①、促紅細(xì)胞生成素減少;②、血液中的毒性物質(zhì)抑制造血或引起溶血;③、紅細(xì)胞破壞速度加快;④、鐵的再利用障礙;⑤、出血。發(fā)生機(jī)制6.鈣磷代謝障礙及腎性骨營養(yǎng)不良小動(dòng)脈內(nèi)鈣化灶形成關(guān)節(jié)周圍鈣化腎性骨營養(yǎng)不良機(jī)制：（1）鈣磷代謝障礙及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；（2）維生素D代謝障礙；（3）酸中毒促使骨鹽溶解干擾腸道吸收鈣。慢性腎功能衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)1.治療原發(fā)病，防止腎實(shí)質(zhì)進(jìn)一步損害；2.飲食療法，限制蛋白攝入量，高熱量飲