臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析（二）-消化系統(tǒng)一

［問答題］L慢性胃炎的診斷依據(jù)

正確答案：確診必須依靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理學(xué)檢查。幽門螺旋桿

菌檢測有助于病因診斷。懷疑自身免疫性胃炎者應(yīng)檢測相關(guān)自身

抗體及血清胃泌素等。

［問空⑴用更］3白勺根t倉*

?確答案：肛命支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位

為內(nèi)痔；齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成為外痔；內(nèi)痔通過豐

富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合為混合痔。多見于成人。

［問答題］4.痔的診斷

正確答案：（1）詳詢發(fā)生痔的誘因：如長期便秘、妊娠、門靜脈高壓癥等，

以及排便習(xí)慣，大便時(shí)有無疼痛、出血及腫物脫出等。

⑵查體主要靠肛門直腸檢查：大部分痔可通過肛門視診見到。直腸指診可了解

直腸內(nèi)有無其他病變，如直腸癌，直腸息肉等。肛門鏡檢可確診。

［問答題］5.痔的進(jìn)一步檢查

正確答案：（1）肛門視診。

⑵直腸指診。

（3）肛門鏡檢查。

（4）直腸鏡檢查。

［問答題］6.胃食管反流病的臨床表現(xiàn)

正確答案：GERD的典型癥狀為胃灼熱感，反流。

<1>、反流癥狀：反流物為不消化食物為反食，為酸味液體為反酸。

<2>,反流物刺激食管引起的癥狀：主要有胃灼熱感、吞咽困難、胸痛,胃灼熱

感為GERD的特征性表現(xiàn)，常在餐后60分鐘出現(xiàn)，屈曲、彎腰、平臥發(fā)生較

多。吞咽困難多為間歇性發(fā)生。反流物刺激引起食管痙攣，造成胸骨后疼痛，

酷似心絞痛。

<3>、食管以外的刺激癥狀：包括無季節(jié)性夜間哮喘、咳嗽，睡醒后聲嘶等。

<4>、并發(fā)癥：①食管狹窄；②Barrett食管；③上消化道出血。

［問答題］7.胃食管反流病的診斷

正確答案：<1>.有典型癥狀燒心、反流，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管炎，排除其他原因食

管炎后可確立診斷。無內(nèi)鏡卜食管炎，24小時(shí)食管pH檢查陽性時(shí)診斷也可確

立。

<2>、不典型癥狀如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡、24小時(shí)食管

pH、PPI試驗(yàn)性治療結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

［問答題］8.膽石病、膽道感染的治療原則

正確答案：（1）非手術(shù)治療：包括臥床休息、禁食、腹脹者胃管減壓；補(bǔ)

液，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)；解痙止痛；靜脈聯(lián)用有效抗生素。多數(shù)

通過非手術(shù)治療可以緩解，以后可以擇期手術(shù)。

⑵手術(shù)治療：出現(xiàn)以下情況考慮急診手術(shù)治療：①膽囊腫大、膽囊張力高及壓

痛明顯；②腹膜刺激癥狀明顯；③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、梗阻性黃疸或

化膿性膽管炎等并發(fā)癥；④出現(xiàn)嚴(yán)重感染癥狀；⑤經(jīng)非手術(shù)治療癥狀未見緩解

反而加重。

［問答題］9.急性化膿性膽管炎的體征

正確答案：病人體溫常高達(dá)40℃以上，脈率達(dá)120?140次/分，血壓降低，

呼吸淺快，鞏膜及皮膚黃染，右上腹壓痛，肌緊張，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，

肝區(qū)叩痛。

［問答題］10.急性化膿性膽管炎的輔助檢查

正確答案：（1）血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均明顯增高。尿膽紅素陽性，血清總

膽紅素升高，直接膽紅素升高明顯。ALP升高，肝功能異常。寒戰(zhàn)時(shí)做血培養(yǎng)，

多有細(xì)菌生長。

（2）B超：可見肝內(nèi)外膽管不同程度的擴(kuò)張，膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管壁增

厚，膽囊增大等。

⑶診斷困難者，可選用CT、MRCP、ERCP、超聲內(nèi)鏡等檢查。

［問答題］11.急腹癥的概述

正確答案：急腹癥是腹部急性疾患的總稱。常見的急腹癥包括：急性闌尾

炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹

部外傷、泌尿系結(jié)石及子宮外孕破裂等。其特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、

病情重，一旦診斷延誤，治療不當(dāng)，將會(huì)給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。

臨床工作中，對診斷暫時(shí)難以確定者，應(yīng)留診觀察、處理，待癥狀、體征由不

典型轉(zhuǎn)為典型時(shí)得以診斷，以免漏診和誤診。當(dāng)診斷不能確定，但病情重或具

備手術(shù)探查指征者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，術(shù)中明確診斷同時(shí)妥善處理。

［問答題］12.病歷摘要：

男性，40歲，司機(jī)，反復(fù)發(fā)作上腹痛5年余，突發(fā)劇烈腹痛3小時(shí)。

患者5年來常感上腹痛，寒冷、情緒波動(dòng)時(shí)加重，有時(shí)進(jìn)食后稍能緩解。3小時(shí)

前進(jìn)食并飲少許酒后，突然感到上腹刀割樣劇痛，迅速波及全腹，呼吸時(shí)加

重。家族成員中無類似病患者。

查體：T38℃,P96次/分,R20次/分,BP120/80mmHgo急性病容,側(cè)臥屈膝

位，不斷呻吟，心肺未見異常，全腹平坦，未見腸型，全腹壓痛、反跳痛，呈

板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。

輔助檢查:Hbl20g/L,WBC13X107L,K+4.Ommol/L,Na+135mmol/L,Cl-

105mmol/Lo立位腹部X線平片：右膈下可見游離氣體。

正確答案：分析步驟（22分）

<1>、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）

⑴診斷（4分）

①消化性潰瘍穿孔。

②急性彌漫性腹膜炎。

⑵診斷依據(jù)（4分）

①中年男性，慢性病程，急性加重。

②反復(fù)上腹痛5年，突發(fā)上腹刀割樣劇痛3小時(shí)，迅速波及全腹。

③既往無殊。

④查體：T38℃,急性病容，側(cè)臥屈膝位，不斷「中吟，全腹壓痛、反跳痛，呈板

狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。

⑤輔助檢查：立位腹部X線平片：右膈下可見游離氣體。

<2>、鑒別診斷（6分）

⑴急性胰腺炎：發(fā)病較突然，但不如潰瘍穿孔急劇，一般不會(huì)迅速波及全腹，

腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶多顯著升高，CT檢查多可明確。

⑵急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右

上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。B超多可明確。

⑶急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，McBurney點(diǎn)壓

痛，結(jié)合B超、CT多可明確。

<3>、進(jìn)一步檢查（4分）

⑴必要時(shí)診斷性腹腔穿刺。

⑵腹部B超。

〈4〉、治療原則（4分）

⑴禁食、胃腸減壓、抗感染、抗休克治療。

⑵維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，靜脈應(yīng)用抑酸藥。

⑶做好術(shù)前準(zhǔn)備，如保守治療6?8小時(shí)無好轉(zhuǎn)甚或加重，則選擇手術(shù)治療。

［問答題］13.病歷摘要：

女性，32歲°急性下腹痛伴惡心、嘔吐3小時(shí)0

患者于今晨起排便后，突發(fā)右下腹痛，伴惡心、嘔吐兩次，均為胃內(nèi)容物。側(cè)

臥稍減輕，發(fā)病已3小時(shí)來院。

既往月經(jīng)正常，5/28天，末次月經(jīng)為10天前，G2P1,8年前足月順產(chǎn)，6年前

人工流產(chǎn)一次。5年來未進(jìn)行過婦科檢查，現(xiàn)工具避孕。

查體:T37.2℃,心率100次/分,BP120/80mmHgo全腹軟,右下腹壓痛、反跳

痛明顯。婦科檢查：外陰（-），陰道（-），宮頸光滑，子宮正常大小，右角

有壓痛。子宮右側(cè)后方可觸及張力較高的囊性腫物，直徑約8cm,活動(dòng)受限。

實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC9.1X107L,Hbl20g/L,PLT210X10/L。

正確答案：分析步驟（22分）

<1>、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）

⑴初步診斷：（4分）

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

⑵診斷依據(jù)：（4分）

①中年女性，急性病程。

②活動(dòng)后突然出現(xiàn)右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐。

③末次月經(jīng)10天前。

④查體右下腹壓痛、反跳痛。子宮正常大小，右角有壓痛。子宮右側(cè)后方可觸

及張力較高的囊性腫物，直徑約8cm,活動(dòng)受限。

⑤輔助檢查血常規(guī)無明顯異常。

<2>、鑒別診斷（6分）

⑴異位妊娠破裂：可表現(xiàn)為急性下腹痛、惡心嘔吐、休克。但異位妊娠多有停

經(jīng)史、陰道流血；查體宮頸舉痛明顯，子宮增大、變軟，與本患者不符?？刹?/p>

血hCG、B型超聲以進(jìn)一步除外。

⑵卵巢囊腫破裂：多有卵巢囊腫病史，可表現(xiàn)為急性下腹痛，伴惡心、嘔吐。

查體腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，但原有的腫物捫不到或捫及縮小低張的腫

塊，與本患者不符，可結(jié)合B超進(jìn)一步除外。

⑶急性盆腔炎：可表現(xiàn)為急性下腹痛。但常伴發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等炎癥表

現(xiàn)，與本患者不符，考慮可能性較小。

<3>、進(jìn)一步檢查（4分）

⑴B型超聲檢查。

⑵血8-HCGo

⑶術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)。

<4>、治療方案（4分）

確診后立即開腹手術(shù)。

［問答題］14.患者女性，26歲。

主訴：腹痛、腹瀉1年。

既往史：既往有肺結(jié)核病史5年

查體：貧血貌，右下腹壓痛，無反跳痛V

正確答案：G>.診斷及診斷依據(jù)（8分）

⑴診斷：腸結(jié)核。

⑵診斷依據(jù)

①青壯年患者有肺結(jié)核病史。

②臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛。

③有貧血等情況。

<2>、鑒別診斷（5分）

①克羅恩病。

②升結(jié)腸癌。

③阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫。

<3>、進(jìn)一步檢查（4分）

①X線檢查或結(jié)腸鏡檢查，

②結(jié)核菌素試驗(yàn)。

③結(jié)核抗體檢測。

④必要時(shí)可進(jìn)行抗結(jié)核試驗(yàn)治療。

<4>、治療原則（3分）

①休息與營養(yǎng)。

②抗結(jié)核治療。

［問答題］15.患者男性，35歲。

主訴：間斷性上腹痛8年，劇烈上腹痛3h。

病史：患者于3h前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，lh前出現(xiàn)右

側(cè)中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未

經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體:T36.7℃,P94次/分,R25次/分，BP95/60mmHgo急性痛苦貌，腹平坦,

未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下及右側(cè)中、下腹部壓痛、反跳痛

明顯，以劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征（一），移動(dòng)性濁音（一）。腸

鳴音偶聞，直腸指檢未及異常。

輔助檢查:WBC12X107L,Hbl40g/L;血淀粉酶78U（對照32U）。

正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）

⑴診斷

①消化性潰瘍并穿孔。

②腹膜炎。

⑵診斷依據(jù)

①突發(fā)上腹痛，并發(fā)展為右側(cè)中、下腹痛。

②查體有腹膜刺激征，以劍突下最顯著。

③輔助檢查血白細(xì)胞數(shù)升高。

④有可疑消化性潰瘍病史。

<2>、鑒別診斷（5分）

①膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作。

②急性胰腺炎。

③急性胃腸炎。

④急性闌尾炎。

<3>、進(jìn)一步檢查（4分）

①立位腹部平片。

②腹部B超或CT檢查。

③復(fù)查血、尿淀粉酶。

<4>、治療原則（3分）

①禁食，胃腸減壓，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

②剖腹手術(shù)，如穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)。

［問答題］16.患者女性,54歲。

主訴：右上腹痛3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)上腹部包塊1個(gè)月。

病史：患者于3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背

部放射。1個(gè)月來，右上腹痛加重，自服止痛藥效果不佳，伴腹脹、納差、惡

心，發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿有包塊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超檢查示肝臟占位性病變。自發(fā)

病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8C）。有乙型肝炎病史10年，

否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似

疾病史。

查體：T36.8C、P75次/分,R19次/分，BPU2/74mmHg;發(fā)育正常,營養(yǎng)一般，

神清，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺

（-）o腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，有右上腹壓痛，無腹肌緊

張，肝臟肋下5cni,邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，Murphy征（一），脾未觸及。腹

部叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，有肝區(qū)叩擊痛。肛門指診未及異常。

輔助檢查:Hb79g/L,WBC7.4X107L,ALT86U/L,AS助8U/L,總膽紅素（TBIL）32

umol/L,結(jié)合膽紅素（DBIL）10umol/L,堿性磷酸酶（ALP）177U/L,丫-谷氨酰

轉(zhuǎn)移酶（GGD84U/L,AFP1150ng/mloB超示肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，直徑約

8cm,肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。

正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）

⑴診斷：肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）。

⑵診斷依據(jù)

①右上腹持續(xù)性痛，伴納差腹脹、惡心等消化道癥狀，有體重下降、發(fā)熱全身

癥狀。

②有乙型肝炎病史。

③右上腹壓痛，肝區(qū)叩擊痛。

④鞏膜輕度黃染、TBIL升高、GGT升高、AFP升高。

⑤B超示肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變。

<2>、鑒別診斷（5分）①轉(zhuǎn)移性肝癌v②肝內(nèi)其他占位病變，加血管瘤、腺瘤

等。

<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①上消化道造影。②腹部CT。③必要時(shí)行肝穿刺活

檢。

<4>、治療原則（3分）①手術(shù)切除。②介入肝動(dòng)脈栓塞或化療。③肝移植。

［問答題］17.男性，28歲，因中上腹不適3年就診。

患者因?qū)W習(xí)緊張，經(jīng)常熬夜，飲食不規(guī)律，3年前開始出現(xiàn)間斷中上腹部隱痛不

適，時(shí)伴泛酸、曖氣及腹脹；與季節(jié)、進(jìn)餐及排便無關(guān)，休息后可緩解，飲酒

口J加重。未行檢查，自認(rèn)為〃胃炎“，自服〃達(dá)喜”等治療，疼痛可減輕。發(fā)病以

來患者體重下降不明顯，大小便正常，沒有排過黑色大便。

否認(rèn)既往有肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)有外傷史。吸煙5年，5?10支/日。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢

查與治療原則。

正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)

（一）診斷

慢性胃炎

（二）診斷依據(jù)

<1>、年齡、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病部位。

<2〉、消化道癥狀。

<3>、胃藥可減輕癥狀。

<4>、無黑糞及體重下降史等報(bào)警癥狀。

二、鑒別診斷

<1>、消化性潰瘍

<2>、胃食管反流病

<3>、膽石癥

<4〉、胃癌

三、進(jìn)一步檢查

<1>、血常規(guī)。

<2>、大便常規(guī)及潛血。

<3>、胃鏡檢查，包括幽門螺桿菌（Hp）檢查。

<4>、B超檢查。

<5>、必要時(shí)行血PCA及IFA檢查。

<6>、24小時(shí)食管pH測定及食管下端括約肌功能測定。

四、治療原則

<1>、減輕生活壓力，消除精神緊張，戒煙、戒酒。

〈2〉、明確反復(fù)發(fā)作原因，如存在幽門螺桿菌（Hp）感染，應(yīng)酌情行根治治療。

［問答題］18.女性，35歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛16小時(shí)。

患者16小時(shí)前凌晨出現(xiàn)上腹脹痛，伴惡心，未嘔吐，排大便一次正常，便后腹

痛未緩解。6小時(shí)后轉(zhuǎn)為右下腹痛，伴發(fā)熱。發(fā)病以來未進(jìn)飲食，排尿2次共約

400ml,尿色深黃。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為10天前。無肝炎、結(jié)核病史，

無藥物過敏及手術(shù)、外傷史。無特殊嗜好。

查體：T38.5℃,P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHgo神志清楚，急性病

容，皮膚鞏膜無黃染，心肺檢查未見異常。腹平坦，右下腹肌緊張，局限性壓

痛伴反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部未觸及包塊，叩診移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴

音減弱。

輔助檢查:血WBC16.5X10'7L,NO.89,HbllOg/L,Plt260X109/Lo

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢

查與治療原則。

正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)

（一）初步診斷

<1>、急性化膿性闌尾炎

<2>、局限性腹膜炎

（二）診斷依據(jù)

<1>、急性化膿性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心。WBC計(jì)數(shù)增高，核左移。

<2>、局限性腹膜炎中度發(fā)熱，右下腹肌緊張，局限性壓痛伴反跳痛。

二、鑒別診斷

<1>>消化性潰瘍穿孔

<2>、急性胃腸炎

〈3>、右側(cè)輸尿管結(jié)石

<4>、腸梗阻

<5>、婦科急腹癥（如右側(cè)輸卵管異位妊娠破裂等）

三、進(jìn)一步檢查

<1>>立位X線腹部平片或腹部透視。

<2>、尿、糞便常規(guī)。

<3>、腹部B超。

四、治療原則

<1>>靜脈輸液，術(shù)前準(zhǔn)備。

<2>、抗生素治療。

<3>、闌尾切除術(shù)。

［問答題］19.男性，58歲、右季肋區(qū)脹痛伴低熱4個(gè)月。

患者于4個(gè)月前開始感到右季肋區(qū)脹痛，偶有低熱，伴食欲減退。自服〃消炎利

膽片〃效果不明顯。體重減輕4kg。否認(rèn)其他病史。無煙酒嗜好。

查體:T37.4C,P84次/分,R20次/分,BP100/60mmHg。慢性病容，自主體

位。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚黏膜無黃染。肩及頸部可見蜘蛛痣，心肺檢

查未見異常。肝肋下5cm,質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)。脾肋下2cm,質(zhì)中，無壓痛，移動(dòng)性

濁音陰性。

輔助檢查:血常規(guī):Hb助Og/L,WBC4.6X107L,NO.68,PltlOOX107L,腹部B

超示：肝右葉直徑約6cm實(shí)性低回聲位病變，脾大。

要求：根據(jù)以上病例摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，

應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則。

正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)

（一）初步診斷

<1>、原發(fā)性肝癌

〈2〉、肝硬化

（二）主要診斷依據(jù)

<1>、原發(fā)性肝癌

⑴中年男性，右季肋脹痛伴低熱，體重減輕。

⑵肝大質(zhì)硬

⑶腹部B超示肝內(nèi)占位。

<2>、肝硬化

⑴蜘蛛痣。

⑵肝大質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)，脾大。

二、鑒別診斷

<1>、轉(zhuǎn)移性肝癌

<2>、肝良性腫瘤

<3>、肝膿腫

<4>、肝包蟲病

三、進(jìn)一步檢查

<1>、肝功能及血清甲胎蛋白。

<2>>復(fù)查CT或者M(jìn)RI。

<3>、肝血管造影。

四、治療原則

<1>、手術(shù)治療肝占位切除。

<2>、栓塞介入治療。

<3>、化療及放射治療。

<4>、免疫治療和中醫(yī)中藥治療。

［問答題］20.男性，23歲，腹痛、腹脹12小時(shí)。

患者12小時(shí)前因撞車，被木柱擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解。

半日后腹壁又開始疼痛，持續(xù)鈍痛，伴有腹脹，逐漸加重，遂來院就診。

查體：T37.6℃,P80次/分,R20次/分,BP118/78mmHgo神清，查體合作，頭

頸、心、肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有

壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性

濁音（士），腸鳴音減弱，聽不清。

輔助檢查：Hbl20g/L,WBCHXlOVLo腹部X線平片：膈下未見明顯游離氣體；

B超顯示腸間隙增寬，腹腔穿刺有少量淡黃色混濁液體。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢

查與治療原則。

正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)

（一）初步診斷

<1>、腹部閉合性損傷，空腔臟器破裂（腸管破裂）

<2>、彌漫性腹膜炎

（二）診斷依據(jù)

<1>、腹部閉合性損傷，空腔臟器破裂（腸管破裂）腹中部直接受力的外傷史，

并有臍周傷痕，此處為小腸所在處。腹腔穿刺抽出液體，外觀類似小腸液。

<2>、彌漫性腹膜炎外傷初期疼痛緩解后6小時(shí)，腹痛、腹脹再次逐漸加重，為

腸內(nèi)容物溢出導(dǎo)致腹膜炎的表現(xiàn)。全腹有腹膜炎刺激體征。

二、鑒別診斷

。>、其他腹內(nèi)臟器損傷

<2>、單純腹壁損傷

<3>、腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷

三、進(jìn)一步檢查

<1>、重復(fù)診斷行腹腔穿刺，并做穿刺液常規(guī)檢查和鏡檢。

<2〉、必要時(shí)可行腹部CT檢查。

四、治療原則

<1>>開腹探查，為明確診斷及時(shí)處理。

<2>、視腸管損傷情況，行破裂腸管壁縫合或腸段切除吻合術(shù)。

［問答題］21.男性，41歲，間斷上腹痛5年，嘔吐3天。

患者5年前開始反復(fù)出現(xiàn)上腹痛，曾于醫(yī)院就診，上消化道X線鐵餐造影檢查

如圖所示。自服慶大霉素及法莫替丁癥狀可緩解，但上述癥狀于秋末冬初季節(jié)

反復(fù)發(fā)作，未正規(guī)治療。3天來感上腹部脹滿，反復(fù)嘔吐，嘔吐物含大量宿食,

嘔吐后癥狀可緩解。發(fā)病以來，食欲減退，有排氣，但排便量減少，體重略減

輕。

查體：T36.5℃,P70次/分,R16次/分,BP120/80mmHgo淺表淋巴結(jié)未觸及，

鞏膜無黃染，雙肺查體無異常，心率70次/分，律齊。腹軟，未見胃腸型及蠕

動(dòng)波，上腹壓痛（十）,無反跳痛，肝脾未觸及，振水音陽性。雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)：Hbl26g/L,RBC4.9X10,2/L,WBC8.5X107L,分類正常,

9

Ph300X10/Lo糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-）。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，

應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療

原則。

正確答案：<1>.初步診斷

⑴幽門梗阻；（2）十二指腸腸潰瘍（答消化性潰瘍）。

〈2〉、診斷依據(jù)

（1）幽門梗阻：

①在十二指腸潰瘍基礎(chǔ)上，反復(fù)嘔吐宿食，嘔吐后癥狀緩解；②振水音陽性。

⑵十二指腸潰瘍：

①青年男性，慢性病程，發(fā)病與季節(jié)有關(guān)；②上腹痛，抗菌藥物及H2受體拮抗

劑治療有效。

③上腹壓痛（+）；④上消化道造影檢查符合十二指腸潰瘍改變。

<3>、鑒別診斷

①胃潰瘍；②膽石病、膽囊炎；③胃癌。

<4>、進(jìn)一步檢查

（答出上消化道X線領(lǐng)餐造影扣2分）

①胃鏡及活組織病理檢查；②肝、腎功能、血電解質(zhì)及動(dòng)脈血?dú)夥治觯[瘤標(biāo)

志物。

③腹部B超；④擇期幽門螺桿菌檢測。

<5>、治療原則

①胃腸減壓，禁飲食，休息；②靜脈補(bǔ)液、腸外營養(yǎng)。

③靜脈應(yīng)用抑酸劑（H2受體拮抗劑、PPI）；④必要時(shí)外科治療。

⑤若有Hp感染，擇期行根除幽門螺桿菌治療（PPI、祕制劑十二種以上抗菌藥

物）。

［問答題］22.患者,女性，55歲。陣發(fā)性右上腹絞痛伴嘔吐1天。

患者于1天前無明顯誘因突發(fā)右上腹絞痛，向右肩部放射，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)

次，伴發(fā)熱，體溫，T38℃,無寒戰(zhàn)，大小便正常。該患者曾于3個(gè)月前因〃重

癥胰腺炎〃行完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療1月。

查體：T37.9℃,P112次/分，BP120/90mmHgo神志清楚，全身皮膚及鞏膜無黃

染。腹部對稱，腹式呼吸存在。上腹腹肌緊張，右上腹有壓痛及反跳痛，

Murphy征陽性，肝膽脾未觸及。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。

輔助檢查：血WBC15.0X107L,N88%。B超示膽囊9cmX5cm,壁厚0.4cm,呈〃

雙邊征〃，周圍有液性暗區(qū)，內(nèi)無結(jié)石聲影，膽總管直徑0.6cm。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，

應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療

原則。

正確答案：<1>.初步診斷

⑴急性膽囊炎；（2）局限性腹膜炎。

<2>、診斷依據(jù)

⑴急性膽囊炎：①40歲以上女性，急性起病。陣發(fā)性右上腹絞痛伴嘔吐1天，

伴發(fā)熱，無寒戰(zhàn)。②查體：T37.9℃,無黃疸，上腹腹肌緊張，右上腹有壓痛及

反跳痛，Murphy征陽性。③白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均增高。B超示膽囊

9cmX5cm,壁厚呈雙邊征，內(nèi)無結(jié)石聲影。

⑵局限性腹膜炎：

①急性膽囊炎診斷成立。

②上腹腹肌緊張，右上腹有壓痛及反跳痛。

③B超示膽囊周圍有液性暗區(qū)。

<3>、鑒別診斷

①急性胰腺炎；②消化道穿孔；③輸尿管結(jié)石。

④高位闌尾炎；⑤右側(cè)肺炎或胸膜炎。

<4>、進(jìn)一步檢查

①腹部及胸部X線片；②血、尿淀粉酶測定；③肝功能檢查。

<5>、治療原則

①非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、聯(lián)合使用抗生素、對癥治療。

②手術(shù)治疔：膽囊切除術(shù)。

③引流術(shù)：對難以耐受手術(shù)者，可采用經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù)。

［問答題］23.男性，48歲右上腹脹痛伴乏力半年。

患者于半年前開始出現(xiàn)右上腹脹痛，向背部放射，伴乏力，下午及勞累后明

顯。食欲尚可，無發(fā)熱、厭油膩食物等癥狀，體重變化不大。有乙型肝炎病史

10余年，未規(guī)范治療。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHgo皮膚鞏膜無黃染，未

見蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)來觸及腫大。心肺檢查未見異常。未見腹壁靜脈曲張，

腹軟。肝肋下可觸及邊緣，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，觸痛（+）,上界位于右鎖骨中線

第5肋間，脾肋下2cm。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-）。

9

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)：Hbl20g/L,WBC4.0X107L,NO.68,PltllOX10/Lo

AFP637ng/ml,CEA2.5ng/mlo

腹部B超：肝右后葉內(nèi)可見一直徑6cm中等偏低回聲腫塊，邊界尚清，肝內(nèi)外

膽管無擴(kuò)張。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，

應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療

原則。

正確答案：<1>.初步診斷

⑴原發(fā)性肝癌；（2）乙型肝炎肝硬化。

<2>、診斷依據(jù)

⑴原發(fā)性肝癌：

①乙肝病史，肝區(qū)脹痛伴乏力；②肝大、質(zhì)硬、邊緣不規(guī)則。

③B超發(fā)現(xiàn)肝臟有單個(gè)實(shí)性占位；④血清甲胎蛋白值上升。

⑵乙型肝炎肝硬化：

①乙肝病史，乏力；②脾大，肝質(zhì)硬。

<3>、鑒別診斷

①肝囊腫；②轉(zhuǎn)移性肝癌；③肝膿腫；④肝包蟲病。

<4>、進(jìn)一步檢查

①肝功能及乙肝病毒標(biāo)志物檢測。

②腹部增強(qiáng)CT或MRI。

③血管造影或核素肝掃描。

<5>、治療原則

①手術(shù)治療（肝占位切除）或介入治療（介入化療、栓塞）。

②放射治療。

③免疫治療或中醫(yī)中藥治療。

［問答題］24.急性闌尾炎的診斷要點(diǎn)

正確答案：（1）病史：典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴有惡心的病史。

⑵體征：固定右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近壓痛、肌緊張和反跳痛。

⑶血中白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞比例升高。

［問答題］25.急性闌尾炎的鑒別診斷

正確答案：（1）腸梗阻。

⑵宮外孕或黃體破裂：有腹腔出血表現(xiàn)。

⑶輸尿管結(jié)石：突發(fā)性絞痛，伴有血尿或尿中出現(xiàn)RBC。

（4）急性胃腸炎：腹痛部位不定，多位于上腹部及腹中部，多伴有腹瀉。

⑸回盲部結(jié)核：慢性病史，并有結(jié)核中毒癥狀。

［問答題］26.卵巢囊腫破裂的進(jìn)一步檢查

正確答案：（1）血常規(guī)。

（2）血B-HCG。

⑶血CA125。

（4）B型超聲檢查。

⑸術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)。

［問答題］27.卵巢囊腫破裂的治療原則

正確答案：對疑有腫瘤破裂者應(yīng)盡快剖腹探查。

［問答題］28.異位妊娠的鑒別診斷

正確答案：（1）流產(chǎn)

①有停經(jīng)史，停經(jīng)后少量陰道流血。

②腹痛為下腹正中陣發(fā)性脹痛。

③查體子宮增大變軟，宮口松弛，排出物可見絨毛。

④后穹隆穿刺一般為陰性。

⑤HCG陽性。

⑥B型超聲檢查宮腔內(nèi)有妊娠囊。

⑵黃體破裂

①一般在月經(jīng)后半期發(fā)病，無停經(jīng)史，無陰道流血。

②查體子宮正常大小，質(zhì)地中等。

③HCG陰性。

④后穹隆穿刺有不凝血。

⑶卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

①常有卵巢囊腫病史，無停經(jīng)史，發(fā)病急，部分患者在體位急劇變化時(shí)發(fā)病。

②伴惡心、嘔吐，無陰道流血及肛門墜脹。

③盆檢子宮正常大小，患側(cè)附件捫及觸脂明顯，張力較大的包塊。

?HCG陰性。

⑤B超附件包塊。

⑷子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂

①有子宮內(nèi)膜異位癥病史，一般在經(jīng)前或經(jīng)期發(fā)病。

②突發(fā)下腹一側(cè)劇痛，無陰道流血。

③下腹壓痛、反跳痛，宮舐韌帶可及觸痛結(jié)節(jié)，患側(cè)附件區(qū)壓痛。

④B超可見后穹隆積液，可穿刺出巧克力液體。

⑸急性盆腔炎

①無明顯停經(jīng)史，常有不潔性生活史。

②發(fā)熱，下腹持續(xù)疼痛，一般無陰道流血。

③下腹壓痛，宮頸舉痛。

④血WBC數(shù)明顯增高，Hb含量正常。

⑤尿HCG陰性。

⑥后穹隆穿刺液可抽出膿液或滲出液，有大量白細(xì)胞。

（6）急性闌尾炎

①無停經(jīng)史，無陰道流血。

②轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴惡心、嘔吐。

③麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。

④發(fā)熱，血WBC數(shù)增高，血紅蛋白量正常。

⑤HCG陰性。

［問答題］29.胃癌的鑒別診斷

正確答案：（1）良性胃潰瘍：青、中年居多，病史較長，周期性、節(jié)律性明

顯，制酸藥治療效果好。X線領(lǐng)劑遠(yuǎn)視多見腔外龕影，直徑常＜2cni,邊緣光滑，

周圍黏膜柔軟，有星狀聚合征。內(nèi)鏡下見潰瘍形狀規(guī)則，邊緣整齊，底部苔色

潔凈，周圍黏膜柔軟，皺裳常向潰瘍集中。

⑵胃息肉：胃隆起病變，但病程長，發(fā)展慢，表面光滑，多有蒂或無蒂，X線

及胃鏡檢查容易鑒別。須注意其惡變之可能，應(yīng)通過病理組織活檢證實(shí)。

［問答題］30.胰腺癌的病理

正確答案：組織學(xué)類型以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最常見。胰腺癌以胰頭部最多見。

［問答題］31.肝硬化的治療原則

正確答案：（1）一般治療：包括休息，飲食、支持治療等。

⑵藥物治療：保肝、抗纖維化藥物。

⑶腹水的治療：限制水、鈉攝入，利尿劑，放腹水，提高膠體滲透壓，輸注白

蛋白，腹水回輸和引流等。

⑷門靜脈高壓手術(shù)治療。

⑸并發(fā)癥的治療。

［問答題］32.膽石病、膽道感染的病因

正確答案：急性結(jié)石性膽囊炎的主要致病原因?yàn)椋孩俳Y(jié)石突然阻塞或嵌頓于

膽囊管或膽囊頸部導(dǎo)致膽囊管梗阻；②細(xì)菌感染：多為繼發(fā)性感染，致病菌主

要為革蘭陰性桿菌和厭氧菌；③其他因素。

［問答題］33.膽石病、膽道感染的診斷要點(diǎn)

正確答案：（1）癥狀：右上腹或劍突下發(fā)作性疼痛，常發(fā)生于進(jìn)食油膩食物

后，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、右肩或右腰背部放射性疼痛。

⑵體檢：右上腹壓痛、肌緊張、Muphy征陽性，如膽囊腫大或被網(wǎng)膜包裹，則

可于右上腹觸及包塊。

⑶實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

［問答題］34.膽石病、膽道感染的鑒別診斷

正確答案：（1）胃十二指腸穿孔：突發(fā)劇烈腹脂，多數(shù)患者既往有胃病或潰

瘍病史，腹部有腹膜刺激征，腹肌高度強(qiáng)直，立位腹部平片可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離

氣體。

⑵急性胰腺炎：突發(fā)劇烈腹痛，但血清淀粉酶常升高。

⑶肝膿腫，結(jié)腸肝曲癌。

（4）右側(cè)肺炎，胸膜炎，肝炎。

［問答題］35.腹部閉合性損傷的治療原則：

正確答案：（1）不隨便搬動(dòng)傷者，不注射止痛劑，不給飲食，嚴(yán)密觀察。

觀察內(nèi)容包括：①脈率、呼吸和血壓；②腹部體征；③紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和

紅細(xì)胞比容；④必要時(shí)重復(fù)診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)。

⑵積極補(bǔ)充血容量，并防治休克。

⑶注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染。

⑷疑有空腔器官破裂或有明顯腹脹時(shí)，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓口

⑸剖腹探查：觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。①腹痛和，腹膜刺激

征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；②腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；③

全身情況有惡化趨勢；④膈下有游離氣體；⑤紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；⑥血壓

由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)

容物；⑧胃腸出血；⑨積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。

［問答題］36.腹部閉合性損傷的概述

正確答案：腹部閉合性損傷可能僅局限于腹壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)在器官損

傷。常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。常見受損內(nèi)臟

依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位

置較深，損傷發(fā)生率較低。

診斷腹部閉合性損傷的重點(diǎn)是明確有無內(nèi)臟損傷。腹部外傷患者如出現(xiàn)下列情

況之一者，應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷：①早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休

克）；②有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③

有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；⑥有便

血、嘔血或尿血；⑦直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套帶血者。

［問答題］37.結(jié)核性腹膜炎的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

正確答案：<1>.常規(guī)檢查：病變活動(dòng)時(shí)ESR增快，PPD強(qiáng)陽性有助于診斷。

〈2〉、腹腔積液檢查：草黃色滲出液，比重一般超過1.018,蛋白質(zhì)含量在

30g/L以上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過500X106/L,以淋巴細(xì)胞為主，ADA升高。

<3〉、腹部B超：可發(fā)現(xiàn)少量腹腔積液。

<4>、腹腔鏡檢查：對診斷困難者有確診價(jià)值。腹膜有廣泛粘連者屬禁忌。

［問答題］38.病歷摘要：

男性，43歲。腹脹、腹痛1個(gè)月。

患者1個(gè)月前淋雨后出現(xiàn)腹脹，為持續(xù)性，逐漸加重，伴臍周持續(xù)性隱痛，自

服感冒藥癥狀不能緩解，伴午后低熱及盜汗，伴腹瀉，每日3?4次，糞便呈糊

狀，無黏液膿血，無里急后重，為進(jìn)一步診治來就診。自發(fā)病以來，患者飲

食、睡眠可，小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往病史無結(jié)核、肝炎、糖尿病、

冠心病、高血壓、腫瘤病史，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷

手術(shù)史。

查體：T37.8℃,P92次/分,R18次/分，BP110/90mmHgo一般情況差，貧血

貌，雙肺查體無異常，心率92次/分，腹膨隆，觸診腹部柔韌感，全腹輕壓

痛，無反跳痛。腸鳴音略亢進(jìn)。移動(dòng)性濁音陽性。

輔助檢查：血Hb87g/L,血沉50nlin/h,大便常規(guī)鏡檢及隱血試驗(yàn)均正常，結(jié)核

菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性。腹水檢查示腹水呈草綠色滲出液，蛋白質(zhì)含量37g/L,

白細(xì)胞計(jì)數(shù)600X106/L,以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水腺甘脫氨

酶（ADA）活性正常。腹部B超可見大量腹水，X線胸部平片陳舊性肺結(jié)核表現(xiàn)。

正確答案：分析步驟：（22分）

<1>>初步診斷及診斷依據(jù)（8分）

⑴初步診斷：（4分）

腹腔積液原因待查

結(jié)核性腹膜炎？

貧血（中度）

⑵診斷依據(jù)：（4分）

①中年男性，慢性病程。

②患者持續(xù)性腹脹，臍周持續(xù)性隱痛1個(gè)月，伴低熱、盜汗，腹瀉。

③既往無殊。

④查體T37.8C,貧血貌，腹膨隆，觸診腹部柔韌感，全腹輕壓痛，移動(dòng)性濁音

陽性。

⑤輔助檢查血Hb87g/L,血沉50nlm/h,PPD強(qiáng)陽性，腹水呈草綠色滲出液，蛋白

質(zhì)含量37g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)600X1（）6/L,以淋巴細(xì)胞為主。X線胸部平片陳舊性

肺結(jié)核表現(xiàn)。

<2>、鑒別診斷（6分）

⑴腹腔惡性腫瘤：多有原發(fā)腫瘤臨床表現(xiàn)，腹水中可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，結(jié)合胸

片、B超、CT可進(jìn)一步除外。

⑵肝硬化腹腔積液：多有肝硬化門脈高壓、肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)，腹水為

漏出液。

⑶其他疾病引起的腹水：如結(jié)締組織病、Budd-Chiari綜合征、Meigs綜合

征、縮窄性心包炎等。因各有特異的臨床表現(xiàn)，不難鑒別。

<3>、進(jìn)一步檢查：（4分）

⑴腹部B超、CTo

⑵腹水找腫瘤細(xì)胞。

⑶腹水抗酸桿菌培養(yǎng)。

（4）診斷困難者，可行腹腔鏡檢查并做活檢病理學(xué)檢查。

⑸血涂片，鐵代謝檢查，維生素B12,葉酸。

<4>、治療原則（4分）

⑴抗結(jié)核化學(xué)藥物治療。

⑵可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀，減少或防止腹膜粘連。

⑶對癥治療，糾正貧血。

［問答題］39.病歷摘要：患者，男性，30歲，司機(jī)。間斷便血1年余。患者于1

年前出現(xiàn)大便干燥，每3?5天一次，有時(shí)呈羊糞樣，伴有便血，多為鮮血，附

著于大便表面而不與大便相混，有時(shí)于便后滴出鮮血或呈噴射狀流出，可自數(shù)

滴至數(shù)十毫升。伴肛門周圍異物感，有時(shí)排便時(shí)肛門劇痛。當(dāng)便秘好轉(zhuǎn)時(shí)，便

血可減少或停止。患者食欲正常，喜辣食，體重?zé)o變化。

正確答案：分析步驟：（22分）

<l>^初步診斷：（4分）

⑴便血原因待查U

⑵肛門良性病變（如痔、肛裂、息肉）？

<2>、診斷依據(jù)（4分）

⑴中年男性，慢性病程，間斷發(fā)作。

⑵大便干燥，間斷便血1年余，伴肛門周圍異物感，有時(shí)伴肛門劇痛，當(dāng)便秘

好轉(zhuǎn)時(shí)，便血可減少或停止。

⑶平素喜食辛辣。

（4）查體暫缺。

⑸輔助檢查暫缺。

<3>、鑒別診斷（6分）

⑴結(jié)、直腸癌：患者間斷便血，應(yīng)注意考慮本病，但本病多病程較短，多表現(xiàn)

為腹痛、腹瀉、便血，可伴有腹部腫塊，多為持續(xù)性病程，進(jìn)行性加重，常有

食欲不振、乏力、體重下降等消耗性癥狀，與患者不符。可完善直腸指診，鋼

灌腸，結(jié)、直腸鏡檢查以進(jìn)一步除外。

⑵潰瘍性結(jié)腸炎：患者間斷便血1年余，應(yīng)考慮本病，但本病多表現(xiàn)為腹痛，

腹瀉，黏液膿血便，一般無肛門劇痛，偶可有便秘，但疾病緩解與便秘好轉(zhuǎn)無

關(guān)，考慮可能性小，必要時(shí)可查結(jié)腸鏡進(jìn)一步除外。

<4>、進(jìn)一步檢查（4分）

（1）肛門視診。

⑵直腸指診。

（3）便常規(guī)+0B。

⑷直腸鏡。

⑸難以明確時(shí)做全結(jié)腸鏡。

<5>、治疔原則（4分）

⑴一般治療：忌辛辣、刺激性食物，避免大量飲酒，保持大便通暢。

⑵針對特定的疾病采取相應(yīng)保守治療措施。

⑶必要時(shí)根據(jù)具體情況采用合適的手術(shù)治療。

［問答題］40.患者男性，46歲。

主訴：肛門腫痛1個(gè)月。

病史：1個(gè)月前出現(xiàn)肛門腫痛，初時(shí)僅局部壓痛、發(fā)硬，約10天前疼痛加重，

漸成持續(xù)性跳痛，排便時(shí)加重，并在肛門旁捫及一腫物，迅速長大至拳頭大

小，色紅，伴畏寒、發(fā)熱，最高38.6C,院外全身應(yīng)用抗生素治療，同時(shí)局部

消毒換藥，效果不佳，為進(jìn)一步診治入院。

查體：T38.0℃,P80次/分，R19次/分，BP128/85mmIIg,淺表淋巴結(jié)未觸及腫

大。肛門左側(cè)紅腫，范圍6cmX5cm,高出皮膚，壓痛明顯，內(nèi)有波動(dòng)感。

輔助檢查:血Hbl22g/L,WBC15.4X107L,中性粒細(xì)胞0.85。

正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）

⑴診斷：肛門周圍膿腫。

⑵診斷依據(jù)

①肛門腫痛1個(gè)月，并在肛門旁捫及一腫物。伴畏寒、發(fā)熱。

②T38.0C,肛門左側(cè)紅腫，范圍6cmX5cm,高出皮膚壓痛，內(nèi)有波動(dòng)感。

③血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高。

<2>、鑒別診斷（5分）

①肛瘦。

②肛裂。

③痔。

<3>、進(jìn)一步檢查（4分）

①血常規(guī)、糞常規(guī)、尿常規(guī)。

②直腸指診和肛鏡檢查。

③必要時(shí)做肛管超聲或CT檢查。

<4>、治療原則（3分）

①手術(shù)治療膿腫切開引流。

②抗感染治療合理應(yīng)用有效抗生素。

［問答題］41.患者男性，56歲。

主訴：右下腹可復(fù)性包塊20余年。

病史：患者于20余年前出現(xiàn)右下腹包塊，呈可復(fù)性，行走時(shí)包塊出現(xiàn)，有下墜

感，有時(shí)包塊在久站后可墜入右側(cè)陰囊，平臥后可消失，無其他不適感。院外

未曾系統(tǒng)治療。

查體：T36.5℃,P75次/分，R21次/分，BPI15/76mmHg,右腹股溝區(qū)可見一拳

頭大小的包塊（立位），呈梨形，遠(yuǎn)端達(dá)右恥骨結(jié)節(jié)處。平臥時(shí)，右腹股溝仍

較飽滿，有包塊感，外環(huán)口擴(kuò)大并有沖擊感，腫塊消失后壓住內(nèi)環(huán)口改站立位

腫塊不再出現(xiàn)。腫塊墜入陰囊行透光實(shí)驗(yàn)（一）。

正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）

⑴診斷：腹股溝斜疝（右側(cè)）。

⑵診斷依據(jù)

①男性，56歲，右下腹可復(fù)性包塊20余年。

②右腹股溝區(qū)可見一拳頭大小的包塊（立位），可墜入陰囊，平臥腫塊消失后

壓住內(nèi)環(huán)口改站立位腫塊不再出現(xiàn)。

③透光實(shí)驗(yàn)（一）。

<2>、鑒別診斷（5分）

①腹股溝直疝。

②鞘膜積液。

③腹股溝腫大淋巴結(jié)。

<3〉、進(jìn)一步檢查（4分）B超或CT。

<4>、治療原則（3分）

手術(shù)治療：疝囊高位結(jié)扎+修補(bǔ)術(shù)。

［問答題］42.男性，23歲，間斷腹瀉、膿血便1年，加重1周。

患者1年來間斷腹瀉，大便3?4次/日，為不成形便伴少量膿血。輕度左下腹

痛，排便后可緩解。無惡心、嘔吐、發(fā)熱。糞便常規(guī)檢查：紅細(xì)胞、白細(xì)胞高

倍鏡下滿視野，曾予諾氟沙星及甲硝噗治療2周無效。1周來因?qū)W習(xí)緊張癥狀加

重，大便5?6次/日，為膿血便，伴左下腹痛、里急后重、低熱。1年來體重下

降3kg。平素體健。否認(rèn)疫水接觸史。無藥物及食物過敏史。

查體：T37.8℃,P88次/分。貧血貌,結(jié)膜蒼白。心、肺無異常。腹軟，左下腹

壓痛陽性，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.3X107L,Hbl09g/Lo糞便常規(guī)：膿血便，

WBC10.20/HP.RBC高倍鏡下滿視野，未見病原體，培養(yǎng)無致病菌。根灌腸：直

腸、乙狀結(jié)腸黏膜粗亂，管壁邊緣毛糙，可見小龕影。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢

查與治療原則。

正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)

（一）初步診斷

潰瘍性結(jié)腸炎

（二）診斷依據(jù)

<1>、青年患者，慢性腹瀉、膿血便，伴左下腹隱痛。抗感染治療無效,學(xué)習(xí)緊

張癥狀加重。

<2>、查體貧血貌，左下腹壓痛陽性。

<3>、輔助檢查血常規(guī):Hbl09g/L；糞便常規(guī)：膿血便，WBC10-20/HP,培養(yǎng)未

見致病菌。

<4>、根灌腸直腸、乙狀結(jié)腸黏膜粗亂，管壁邊緣毛糙，可見小龕影。

二、鑒別診斷

<1>、慢性細(xì)菌性痢疾

<2>、克羅恩病

〈3〉、大腸癌

三、進(jìn)一步檢查

<1>>結(jié)腸鏡及活檢病理檢查。

<2>、血沉、C-反應(yīng)蛋白，肝、腎功能、電解質(zhì)。

四、治療原則

<1>、一般治療充分休息，流質(zhì)飲食或富營養(yǎng)少渣飲食。維持水、電解質(zhì)平衡。

避免精神緊張。

<2〉、氨基水楊酸制劑。

<3>、如病情不能控制，可予糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。

［問答題］43.女性，30歲，便秘、肛門疼痛伴便血3個(gè)月。

患者3個(gè)月前排便時(shí)出現(xiàn)肛門疼痛，便后發(fā)現(xiàn)手紙上有新鮮血跡，便后肛門疼

痛逐漸緩解，但數(shù)分鐘后再次出現(xiàn)肛門部劇痛，持續(xù)半個(gè)小時(shí)可自行緩解。再

次排便時(shí)又出現(xiàn)上述癥狀°發(fā)病以來，大便干燥，因怕疼痛對排便產(chǎn)生恐懼心

理，不敢正常進(jìn)食，睡眠差，體重減輕約5kg。既往無藥物過敏吏及外傷史，無

結(jié)核病史，無腫瘤家族史。

查體：發(fā)育良好，消瘦，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，心、肺、腹、脊柱

四肢檢查未見異常。肛門直腸檢查：膝胸位，肛門12點(diǎn)處可見袋狀小皮垂，分

開肛門可見皮垂上方（內(nèi)側(cè)）有一0.5cm縱行裂口，基底灰白，裂口上方肛乳

頭肥大，表面可見新鮮血跡。直腸指檢：肛門括約肌緊張，直腸黏膜光滑，未

觸及異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血WBC5.5X109/L,N0.68,Hbl20g/L,Pltl50X109/Lo

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢

查與治療原則。

正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)

（一）初步診斷

慢性肛裂

（二）診斷依據(jù)

<1>>年輕女性，消瘦。

<2>、典型的周期性肛門疼痛、便秘、出血。

<3>、肛門檢查有肛裂三聯(lián)征。

<4〉、肛裂基底灰白。

<5>、實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白正常。

二、鑒別診斷

<1>>急性肛裂

<2>、痔

<3>、炎癥性腸病、結(jié)核引起的肛門部潰瘍

<4>、直腸肛管腫瘤

三、進(jìn)一步檢查

<1>、直腸鏡必要時(shí)采用，以排除直腸腫瘤。

<2>、腫瘤血清標(biāo)記物檢測。

<3>、潰瘍處活檢病理學(xué)檢查。

四、治療原則

<1>>排便后溫水坐浴，保持局部清潔。

<2>、口服緩瀉劑或石蠟油。

<3>、局部麻醉，擴(kuò)肛。

<4〉、手術(shù)治療肛裂切除術(shù)，肛管內(nèi)括約肌切除術(shù)。

［問答題］44.男性，45歲，因大便次數(shù)增多帶黏液3個(gè)月，伴腹痛、腹脹、停止

排便排氣3天入院。

患者近3個(gè)月來無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每天4?6次，便中帶黏液，有

時(shí)腹瀉便秘交替出現(xiàn)，伴間斷性腹部隱痛、腹脹，且逐漸出現(xiàn)食欲不振、乏

力、低熱等癥狀u體重下降2.5kg0其父于12生前死于大腸癌v

體格檢查：T36℃,P82次/分，BP98/65mmHg,貧血貌。下腹部中度膨隆，可見

腸型。腹軟，左下腹可捫及包塊，質(zhì)韌，壓痛陽性。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音

亢進(jìn)，偶聞及氣過水聲。直腸指檢未見異常。

血常規(guī)：WBC1L0X107L,Hb80g/L,糞便隱血試驗(yàn)（++）。氣常灌腸示降結(jié)腸有

充盈缺損。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢

查與治療原則。

正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)

（一）初步診斷

<1>、急性單純性機(jī)械性腸梗阻

<2>、結(jié)腸癌

（二）診斷依據(jù)

<1>>急性單純性機(jī)械性腸梗阻大便次數(shù)增多帶黏液3個(gè)月，伴腹痛、腹脹、停

止排便排氣3天。WBC11.0X107L,Hb80g/L,氣/灌腸示降結(jié)腸有充盈缺損。

下腹部中度膨隆，可見腸型。左下腹可捫及包塊，質(zhì)韌，壓痛陽性，腸鳴音亢

進(jìn)，偶聞及氣過水聲。

<2>、結(jié)腸癌大腸癌家族史。貧血貌。糞便隱血試驗(yàn)（++）。

二、鑒別診斷

<1>、潰瘍性結(jié)腸炎

<2>、Crohn?。肆_恩?。?/p>

<3>、結(jié)腸息肉

<4>、腸結(jié)核

三、進(jìn)一步檢查

〈1>、結(jié)腸鏡+病理檢查。

<2>、B超和CT檢查了解腹部腫塊和腹腔淋巴結(jié)，了解肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移。

<3>、血清癌胚抗原（CEA）。

四、治療原則

<1〉、支持治療。

<2>、手術(shù)治療①結(jié)腸造口術(shù)；②結(jié)腸癌根治術(shù)。

<3>、化學(xué)藥物治療。

［問答題］45.男性，47歲。間斷性胸骨后疼痛2年，加重半年。

患者于2年前開始間斷出現(xiàn)胸骨后痛，多于飽餐后或平臥時(shí)發(fā)生，常伴反酸、

曖氣，未予重視。近半年上述癥狀發(fā)作頻繁，無放射痛及吞咽困難，自服〃法莫

替丁〃后癥狀可改善。食欲良好，大便不通暢，小便及睡眠均正常，體重增加。

既往無高血壓、心臟病及呼吸系統(tǒng)疾病病史。吸煙10年，每日1包，飲酒10

年，飲白酒1?2兩/日。無腫瘤家族史。

查體：T36.0℃,P76次/分，R16次/分，BP125/80minHgo超力體型，淺表淋巴

結(jié)未觸及腫大°雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率76次/分，律齊，各

瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下來觸及。雙下肢無水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：Hbl26g/L,WBC7.6X107L,分類正常,Ph200X109/Lo糞

常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-）。心電圖、胸部X線片無異常。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，

應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療

原則。

正確答案：<1>.初步診斷

胃食管反流病。

<2>、診斷依據(jù)

①中年患者，慢性病程，有長期吸煙、飲酒史，無高血壓及心臟病病史。②主

要癥狀：常于飽餐或平臥后出現(xiàn)胸痛伴反酸，無吞咽困難及放射痛，食欲良

好。③超力體型，心肺查體無異常。④血、糞常規(guī)檢查正常，心電圖、胸部X

線片無異常。

<3>、鑒別診斷

①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；②食管腫瘤。

<4>、進(jìn)一步檢查

①胃鏡或上消化道鋼劑造影檢查。②必要時(shí)行食管pH（或阻抗）監(jiān)測。③復(fù)查

心電圖，必要時(shí)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。

<5>、治療原則

①改善生活方式，減少煙酒用量。②藥物治療：合理使用抑酸劑，可酌情加用

促胃腸動(dòng)力劑。③若有適應(yīng)證，可考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療。

［問答題］46.男性.22歲。上腹痛伴嘔吐2天。

患者2天前大量飲酒后出現(xiàn)間斷性上腹疼痛，以隱痛為主。疼痛無放射，偶有

嘔吐，嘔吐物為少量當(dāng)日胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛可緩解。發(fā)病以來大小便正

常，既往體健。

查體:T36.3℃,P80次/分,R16次/分，BP110/60mmHg,神志清楚,淺表淋巴

結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率80次/

分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，未

觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

輔助檢查:血常規(guī)：Hbl22g/L,RBC3.7X1012/L,WBC5.5X109/L,NO.67,

L0.25.Phl50X107Lo腹部B超示肝、脾、胰、腎未見異常。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，

應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療

原則。

正確答案：<1>.初步診斷

急性胃炎。

<2>、診斷依據(jù)

①青壯年，急性病程，既往體健。②主要臨床表現(xiàn)：大量飲酒后出現(xiàn)上腹隱

痛，嘔吐，嘔吐后腹痛可緩解。③查體：上腹輕度壓痛，無反跳痛，未觸及包

塊，肝脾無腫大，腸鳴音正常。

④血常規(guī)及腹部B超檢查未見異常。

<3>、鑒別診斷

①急性胰腺炎；②消化性潰瘍；③膽石病、急性膽囊炎。

<4>、進(jìn)一步檢查

①糞常規(guī)+隱血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖；②血、尿淀粉酶；③胃鏡檢查。

<5〉、治療原則

①祛除病因，盡量避免刺激性食物或藥物；②抗酸劑或抑酸劑。

③胃黏膜保護(hù)劑；④對癥治療。

［問答題］47.女性，35歲。間斷上腹痛6年，伴嘔吐1周。

患者6年來間斷出現(xiàn)上腹痛，多發(fā)生于夜間，進(jìn)食后緩解。近1周間斷性上腹

痛，進(jìn)食后腹脹，反復(fù)嘔吐，嘔吐物為大量酸臭宿食。排便量少。發(fā)病以來，

體重?zé)o明顯變化。

查體:T36.0℃,P70次/分，R16次/分，BP120/60mmHgo皮膚鞏膜無黃染。心

肺查體無異常。上腹膨隆，腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾

肋下未觸及，Muphy征陰性。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)：Hbl20g/L,WBC6.7X109/L,NO.78,Pltl20X109/Lo糞

常規(guī)未見異常。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，

應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療

原則。

正確答案：＜1》.初步診斷

（1）幽門梗阻；（2）十二指腸潰瘍。

＜2〉、診斷依據(jù)

⑴幽門梗阻：①長期間斷上腹痛，近期癥狀再發(fā)；②餐后腹脹并嘔吐大量酸臭

宿食。（2）十二指腸潰瘍：①青年患者，慢性病程；②規(guī)律性疼痛（以夜間痛為

主，進(jìn)食可緩解），體重?zé)o變化。③劍突下壓痛。

＜3＞、鑒別診斷

①胃癌；②腸梗阻；③膽石病、膽囊炎。

?＞、進(jìn)一步檢查

①胃鏡及活組織病理檢查；②腹部B超或CT,立位腹部X線平片。③血電解質(zhì)

及動(dòng)脈血?dú)夥治?，肝、腎功能，腫瘤標(biāo)志物；④擇期幽門螺桿菌檢測。

＜5＞、治療原則

①休息，支持療法，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；②禁食水，胃腸減壓。③靜脈

應(yīng)用抑酸劑（H2受體拮抗荊、PPI）；④必要時(shí)外科治療。⑤若有Hp感染，擇

期行根除幽門螺桿菌治療（PPI、秘制劑十二種以上抗菌藥物）。

［問答題］48.男性，62歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛2年，腹痛加重伴皮膚黃染、

發(fā)熱1天。

患者2年前出現(xiàn)右上腹絞痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為〃急性膽囊炎，膽囊結(jié)石〃行膽囊切

除術(shù)，術(shù)后絞痛癥狀一度緩解。之后又出現(xiàn)右上腹疼痛，多于進(jìn)食油膩食物后

引起，無發(fā)熱及黃疸。1天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，皮膚、鞏膜黃

染，急診入院。既往體健。

查體：T38.5℃,P98次/分,R20次/分，BP130/80mmHgo神清合作，皮膚、鞏

膜黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺未見異常。腹平坦，可見右上腹旁正中

切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)