骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報告幕上及椎管內(nèi)原始神經(jīng)外胚層腫瘤病例分析原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive

neuroectodermal

tumor，PNET）的概念首先由Hart等人在1973年提出，這是一類較為罕見的原發(fā)性未分化腫瘤，主要由神經(jīng)上皮產(chǎn)生，惡性程度高、易轉(zhuǎn)移、易復發(fā)、具有多向分化能力，臨床上分為中樞型（central

PNET，cPNET）和外周型（peripheral

PNET，pPNET）兩類，中樞型較外周型少見，多發(fā)生于兒童和青少年。盡管2016年WHO已經(jīng)取消了PNET的命名，但是臨床工作中仍在提及。為進一步提高對此類疾病的認識，提高術(shù)前診斷的準確性，對南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院放射科近年來發(fā)現(xiàn)1例進行回顧文獻并分析其診斷及治療結(jié)果，報告如下。1.資料與方法患者，女，25歲，因頭暈伴惡心嘔吐10d，頭痛5d加重2d入院。?？撇轶w：眼底檢查視乳頭水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。四肢肌力五級，肌張力不高，腱反射（+），病理征（－），頸軟，腦膜刺激征（－）。頭顱MRI平掃示右側(cè)顳葉、丘腦混雜T1、混雜T2信號，病灶邊緣尚清，信號不均勻，增強后（圖1～3）病灶呈斑片狀強化。圖1～3

MRI增強掃描可見軸位、冠狀位、矢狀位，右側(cè)顳葉、丘腦處類圓形病灶，呈斑片狀不均勻強化，邊界清楚，中線結(jié)構(gòu)左移術(shù)后病理（圖8A）提示：瘤細胞彌散分布，部分區(qū)域排列密集；瘤細胞胞漿淡染或透明，胞核居中；瘤細胞核呈圓形、卵圓形，核染色質(zhì)深，有核異型性，核分裂象易見；瘤組織小血管豐富，管壁增生明顯，呈大小不等的血管團；瘤組織中見大片壞死區(qū)域。免疫組化：瘤細胞Vim、Syn：+；Ki67：10%；CD34、SMA：血管壁+；EGFR：+；GST-π、T0P-Ⅱ：+；S100、Olig-2、GFAP、NF、Neu-N、EMA、IDH1：－；MGMT：－；P53：－。（右丘腦）結(jié)合臨床及免疫組化結(jié)果，考慮為：（1）原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET，WHOⅣ級）；（2）伴有間變特征的中樞神經(jīng)細胞瘤（WHOⅢ級）。圖8A：瘤組織小血管豐富，管壁增生明顯，呈大小不等的血管團，瘤組織中見大片壞死區(qū)域；右丘腦腫瘤術(shù)后，患者行放療化療，定期復查頭顱MRI，未見顱內(nèi)腫瘤復發(fā)。一年后患者感雙下肢乏力麻木，左下肢已不能自主活動，偶伴雙下肢抽搐。專科查體：雙上肢肌力Ⅴ°，左下肢肌力Ⅱ°，右下肢肌力Ⅴ－°，雙上肢腱反射正常，右下肢膝反射及跟腱反射存在，左下肢膝反射消失，跟腱反射存在。雙側(cè)巴氏征（+），查氏征（+），雙側(cè)Hoffmann征（－）。背部T7～L2棘突及兩側(cè)皮膚觸痛明顯，雙側(cè)肋弓以下平面淺感覺減退，深感覺未及明顯異常，頸軟，無抵抗，腦膜刺激征（－），輪替試驗穩(wěn)準。胸腰椎MRI（圖4～5）平掃示T8椎體平面髓外硬膜下見橢圓形等T1、稍長T2信號，脊髓受壓，臨近蛛網(wǎng)膜下腔增寬，增強后（圖6～7）見T8、L2-3、L5平面椎管內(nèi)病灶明顯均勻強化，S1-2平面見類圓形囊性低信號。術(shù)前診斷：T8、L2-3及L5椎管內(nèi)占位，結(jié)合既往影像符合神經(jīng)纖維瘤??；骶管囊腫。術(shù)后病理（圖8B）提示：瘤細胞彌散分布，排列密集；瘤細胞胞漿豐富淡染，部分胞漿透明，胞核呈圓形、卵圓形，核染色質(zhì)深，核異型性明顯，核分裂象可見；瘤組織血管豐富，部分管壁輕度增生；瘤組織中未見壞死區(qū)域。圖4、圖5平掃示T8椎體平面髓外硬膜下見橢圓形等T1、稍長T2信號，邊界清，脊髓受壓，臨近蛛網(wǎng)膜下腔增寬；圖6增強后見T8平面椎管內(nèi)病灶明顯均勻強化；圖7腰椎增強后見L2-3、L5平面椎管內(nèi)病灶明顯均勻強化，邊界尚清，S1-2平面見類圓形未強化的囊性低信號圖8B：瘤組織血管豐富，部分管壁輕度增生；瘤組織中未見壞死區(qū)域免疫組化：瘤細胞Vim、Syn：+；Ki67：25%；S100：少量細胞+；CD34、SMA、CD31：血管壁+；EGFR：+；GST-π、T0P-Ⅱ：+；Olig-2、GFAP、NF、Neu-N、EMA、CK、IDH1、CgA、Nestin：-；MGMT：-；P53：-。結(jié)合臨床及免疫組化結(jié)果，考慮為：1.T8椎管內(nèi)硬膜下，2.L2-3髓外，惡性腫瘤；考慮為：原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET，WHOⅣ級）。2.討論患者MRI提示為幕上及椎管內(nèi)病變。幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤是一類非常罕見的發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的胚胎性腫瘤，大約僅占顱腦腫瘤的0.1%。文獻報道幕上PNET典型者多發(fā)生于兒童，而在成人則發(fā)病率較低，本例發(fā)生于成人，較為少見。典型幕上PNET的MRI平掃常表現(xiàn)為體積較大的不均勻等、稍長T1及等、稍長T2信號腫塊，囊變、壞死、出血、鈣化、流空小血管影常見；腫瘤邊界較清，瘤周水腫輕或無，增強掃描腫瘤實質(zhì)呈明顯均勻或不均勻強化。本例常需要與惡性腦膜瘤及膠質(zhì)瘤進行鑒別診斷。由于PNET有高度侵襲性，軟腦膜侵犯概率高。部分幕上PNET增強出現(xiàn)腦膜尾征，此時與腦膜瘤的鑒別比較困難。高級別的星形細胞瘤平掃常表現(xiàn)為不均勻長T1、長T2信號，囊變、壞死、出血多見，邊界不清，水腫明顯，呈不規(guī)則花瓣狀明顯強化，但強化程度低于PNET。本病例只進行了常規(guī)掃描，對腫瘤的定性有一定的偏差。若綜合DWI（diffusion-weighted

imaging）、MRS（magnetic

resonance

spectrum）等MRI成像技術(shù)得到更全面的腫瘤相關(guān)信息，可以提高診斷準確率。有文獻報道，PNETs在DWI上呈明顯高信號，這可能與PNETs的細胞核漿比率高有關(guān)。PNETs的MRS顯示膽堿含量升高，N-乙酰天門冬氨酸、丙氨酸、肌酸含量下降，可見脂質(zhì)峰和肌醇峰，?；撬岱鍨槠涮卣餍苑?。椎管內(nèi)原始神經(jīng)外胚層腫瘤以成人多見，硬膜內(nèi)外均可發(fā)生，臨床上多表現(xiàn)為脊髓壓迫癥狀。MRI平掃多為均勻等T1、等T2信號，常呈長條狀、分葉狀或棒狀，邊界較清，中等程度強化，位于椎旁軟組織內(nèi)的腫瘤則邊界不清。本例椎管內(nèi)PNET需要和神經(jīng)鞘瘤、轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。神經(jīng)鞘瘤多位于硬膜下，呈長圓形，少數(shù)跨硬脊膜內(nèi)外，形成特征性啞鈴型外觀，增強掃描強化顯著，強化程度高于PNET。轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于中老年人，腫塊形態(tài)不規(guī)則，增強后多有環(huán)形強化，可伴鄰近附件及椎體骨質(zhì)破壞，結(jié)合原發(fā)腫瘤病史可鑒別。cPNET和pPNET均可發(fā)生在椎管內(nèi)，兩者的治療方案和預后并發(fā)癥有所不同，因此鑒別診斷非常重要。CD99作為PNET的標記物具有相對的特異性，對于鑒別中樞型和外周型PNET有一定意義。pPNET免疫組化染色CD99及神經(jīng)內(nèi)分泌標志物陽性，有些分化差者沒有任何免疫組化標記，需通過電鏡觀察其分化特點。cPNET多由顱內(nèi)原發(fā)灶沿腦脊液播散而來，CD99染色陰性，還需要結(jié)合細胞遺傳學的方法進行確診。那么，本例椎管內(nèi)腫瘤是原發(fā)的，還是沿著腦脊液播散的?初次檢查由于該患者無明顯的下肢癥狀，手術(shù)前后都未意識到行全脊柱檢查，無法確定當時椎管內(nèi)有無腫瘤。但是結(jié)合顱內(nèi)原發(fā)病史以及原始神經(jīng)外胚層腫瘤高度惡性的特征，本例椎管內(nèi)PNET高度懷疑是由原發(fā)于顱內(nèi)的PNET經(jīng)腦脊液播散轉(zhuǎn)移所致。椎管內(nèi)PNET可以是原發(fā)，但是比較罕見。也有部分椎管內(nèi)PNET可以由顱內(nèi)原發(fā)病灶沿腦脊液轉(zhuǎn)移而來，臨床工作中明確顱內(nèi)PNET后建議進行全脊柱檢查并按時復查隨訪，以盡早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶并及時治療。文獻報道，cPNET一旦發(fā)生腦脊液播散，預后比pPNET更差，平均生存期為1.5年，正規(guī)治療后的5年生存率為46.9%。原發(fā)椎管內(nèi)PNET也可能上行轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。因此，在明確診斷原發(fā)椎管內(nèi)PNET之前應(yīng)常規(guī)行頭顱MRI檢查以排除顱內(nèi)PNET。原始神經(jīng)外胚層腫瘤的臨床癥狀和影像學表現(xiàn)缺乏特異性，確診主要依靠病理檢查聯(lián)合免疫組織化學檢查等。PNET光鏡下為低分化的小圓形、卵圓形細胞，密集或成片排列，胞核為圓形或卵圓形，深染，核分裂像多見，胞漿少，部分腫瘤以Homer-Wright假菊形團結(jié)構(gòu)及分葉狀生長為其特征，部分可見明顯的囊變、壞死。免疫組化顯示神經(jīng)細胞分化標志物陽性。C