貧困病人協(xié)議書患者姓名：_________性別：_________年齡：_________身份證號碼：_________家庭住址：_________聯(lián)系電話：_________醫(yī)療單位名稱：_________醫(yī)生姓名：_________科室：_________根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合患者_________的病情及家庭經(jīng)濟狀況，醫(yī)患雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)費用達成如下協(xié)議：一、病情概述經(jīng)醫(yī)療單位診斷，患者_________患有_________疾病，病情診斷為_________。治療過程中，患者可能需要接受_________等治療方式，具體治療方案及藥物由主治醫(yī)生根據(jù)病情變化調(diào)整。二、醫(yī)療費用承擔(dān)1.患者家庭經(jīng)濟困難，經(jīng)核實符合貧困標準，醫(yī)療費用由_________承擔(dān)_________%，患者自付_________%。2.醫(yī)療費用包括但不限于：檢查費、治療費、藥費、住院費等。具體費用明細以醫(yī)療單位出具的收費清單為準。三、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.醫(yī)療單位將根據(jù)患者病情，提供必要的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于：門診治療、住院治療、手術(shù)費、特殊檢查及藥品費用等。2.醫(yī)療單位將指定主治醫(yī)生_________負責(zé)患者的治療工作，并配備必要的醫(yī)療團隊，確保治療質(zhì)量。四、患者權(quán)利與義務(wù)1.患者有權(quán)了解自己的病情及治療方案，有權(quán)要求醫(yī)療單位提供必要的醫(yī)療文件及費用清單。2.患者有義務(wù)積極配合治療，遵守醫(yī)療單位的規(guī)章制度，如實告知病情及病史。3.患者有義務(wù)按時支付自付部分醫(yī)療費用，具體支付方式及時間由雙方協(xié)商確定。五、費用支付方式1.醫(yī)療費用支付采用_________方式，即_________（如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等）。2.患者自付部分費用應(yīng)于_________前支付至醫(yī)療單位指定賬戶，賬戶信息如下：賬戶名稱：_________開戶銀行：_________銀行賬號：_________六、違約責(zé)任1.如醫(yī)療單位未按協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合標準，患者有權(quán)要求醫(yī)療單位承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.如患者未按時支付自付部分費用，醫(yī)療單位有權(quán)暫停治療或采取其他措施，由此產(chǎn)生的后果由患者自行承擔(dān)。七、爭議解決1.如雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向醫(yī)療單位所在地人民法院提起訴訟。2.協(xié)議生效后，任何一方不得擅自變更或解除協(xié)議，如確需變更或解除，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致并書面確認。八、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，患者及醫(yī)療單位各執(zhí)一份，具有同等法律效力。醫(yī)療單位（蓋章）：_________醫(yī)生簽字：_________日期：_______