賠償私了協(xié)議書甲方（賠償方）姓名：________________________性別：________________________身份證號碼：________________________聯(lián)系地址：________________________聯(lián)系電話：________________________工作單位（如有）：________________________乙方（受償方）姓名：________________________性別：________________________身份證號碼：________________________聯(lián)系地址：________________________聯(lián)系電話：________________________工作單位（如有）：________________________監(jiān)護(hù)人（如有，適用于未成年人或無民事行為能力人）：________________________與乙方關(guān)系：________________________身份證號碼：________________________聯(lián)系電話：________________________鑒于條款1.甲乙雙方于______年______月______日______時(shí)______分，在________________________（具體地點(diǎn)，如XX市XX區(qū)XX路XX號交叉路口）發(fā)生________________________（事件性質(zhì)，如交通事故、人身傷害事故、財(cái)產(chǎn)損害事故等），事件造成乙方________________________（簡述損害情況，如身體受傷、車輛損壞、物品損毀等）。2.事件發(fā)生后，甲方已采取________________________（如墊付醫(yī)療費(fèi)用、協(xié)助處理現(xiàn)場等）措施。3.經(jīng)雙方友好協(xié)商，就上述事件的賠償事宜，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以茲共同遵守。第一條事件詳情1.1事件發(fā)生時(shí)間：______年______月______日______時(shí)______分1.2事件發(fā)生地點(diǎn)：________________________（詳細(xì)描述，包括具體位置、周圍環(huán)境等）1.3事件經(jīng)過：________________________（詳細(xì)敘述事件發(fā)生的全過程，包括起因、經(jīng)過、結(jié)果等，可附現(xiàn)場照片或視頻資料作為附件）1.4損害情況：1.4.1乙方人身損害情況：經(jīng)________________________醫(yī)院診斷，乙方傷情為________________________（具體傷情，如頭部外傷、左上肢骨折等），共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用______元（大寫：________________________元整），其他費(fèi)用（如誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）______元（大寫：________________________元整）。1.4.2乙方財(cái)產(chǎn)損害情況：________________________（具體財(cái)產(chǎn)名稱、型號、數(shù)量、損壞程度等），經(jīng)評估，財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值為______元（大寫：________________________元整）。1.5事件責(zé)任認(rèn)定：經(jīng)雙方協(xié)商一致，認(rèn)定______（甲方/乙方/雙方）對本次事件承擔(dān)______（全部/主要/同等/次要）責(zé)任，具體責(zé)任比例為______%。第二條賠償項(xiàng)目及金額2.1醫(yī)療費(fèi)：乙方因本次事件受傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)______元（大寫：________________________元整），該費(fèi)用已由甲方墊付______元（大寫：________________________元整），剩余______元（大寫：________________________元整）由甲方在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)支付給乙方。2.2誤工費(fèi)：乙方因受傷誤工______天，按照乙方日均收入______元計(jì)算，誤工費(fèi)共計(jì)______元（大寫：________________________元整）。2.3護(hù)理費(fèi)：乙方受傷期間需要護(hù)理______天，護(hù)理人員日均收入______元，護(hù)理費(fèi)共計(jì)______元（大寫：________________________元整）。2.4交通費(fèi)：乙方因就醫(yī)、處理事件等產(chǎn)生的交通費(fèi)用共計(jì)______元（大寫：________________________元整）。2.5營養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)乙方傷情，需要加強(qiáng)營養(yǎng)______天，營養(yǎng)費(fèi)共計(jì)______元（大寫：________________________元整）。2.6殘疾賠償金（如有）：經(jīng)______（鑒定機(jī)構(gòu)名稱）鑒定，乙方構(gòu)成______級傷殘，按照______（相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）計(jì)算，殘疾賠償金共計(jì)______元（大寫：________________________元整）。2.7精神損害撫慰金（如有）：鑒于本次事件給乙方造成了一定的精神痛苦，甲方同意支付精神損害撫慰金______元（大寫：________________________元整）。2.8財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)：乙方因本次事件造成的財(cái)產(chǎn)損失共計(jì)______元（大寫：________________________元整）。2.9其他費(fèi)用：________________________（如后續(xù)治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等，需注明具體項(xiàng)目和金額）共計(jì)______元（大寫：________________________元整）。2.10以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________________元整）。第三條賠償款支付方式及期限3.1支付方式：甲方選擇以下第______種方式支付賠償款：（1）現(xiàn)金支付：甲方在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，將全部賠償款以現(xiàn)金形式交付給乙方，乙方出具收款收據(jù)。（2）銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將全部賠償款通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定的銀行賬戶（戶名：________________________；開戶行：________________________；賬號：________________________），轉(zhuǎn)賬日期為本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)。乙方在收到款項(xiàng)后______日內(nèi)出具收款收據(jù)。（3）分期支付：甲方分______期支付賠償款，第一期______元（大寫：________________________元整）于本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)支付，第二期______元（大寫：________________________元整）于______年______月______日前支付，以此類推，最后一期款項(xiàng)于______年______月______日前付清。每期款項(xiàng)支付方式為______（現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬）。3.2如甲方未按上述期限支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的______%向乙方支付違約金。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方權(quán)利與義務(wù)：4.1.1按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式足額支付賠償款。4.1.2有權(quán)要求乙方提供與本次事件相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、財(cái)產(chǎn)損失證明等材料（如需）。4.1.3支付全部賠償款后，有權(quán)要求乙方出具收款憑證。4.2乙方權(quán)利與義務(wù)：4.2.1有權(quán)按照本協(xié)議約定收取賠償款。4.2.2應(yīng)向甲方提供真實(shí)、有效的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、財(cái)產(chǎn)損失證明、誤工證明等相關(guān)材料（如需）。4.2.3在收到全部賠償款后，應(yīng)及時(shí)向甲方出具收款收據(jù)。4.2.4保證就本次事件不再向甲方主張任何其他權(quán)利，不得再以任何理由向甲方提起訴訟、仲裁或其他索賠要求。第五條協(xié)議的生效與解除5.1本協(xié)議自甲乙雙方（及監(jiān)護(hù)人，如有）簽字或蓋章之日起生效。5.2除本協(xié)議另有約定或法律規(guī)定外，任何一方不得擅自解除本協(xié)議。5.3如因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，本協(xié)議自動(dòng)解除，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對方，并采取合理措施減少損失。第六條保密條款6.1甲乙雙方承諾，對本協(xié)議內(nèi)容及因簽訂本協(xié)議而獲知的對方的個(gè)人信息、事件詳情等予以嚴(yán)格保密，不得向任何第三方泄露。6.2如一方違反本保密條款，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第七條違約責(zé)任7.1如甲方未按本協(xié)議約定支付賠償款，乙方有權(quán)要求甲方立即支付全部剩余款項(xiàng)，并按本協(xié)議第三條第二款約定支付違約金。7.2如乙方違反本協(xié)議第四條第二款約定，提供虛假材料，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款，并賠償因此給甲方造成的損失。7.3如乙方違反本協(xié)議第四條第四款約定，再次向甲方主張權(quán)利或提起訴訟、仲裁等，乙方應(yīng)返還已收到的全部賠償款，并向甲方支付違約金______元（大寫：________________________元整）。第八條爭議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向______（甲方/乙方）所在地人民法院提起訴訟。第九條其他約定9.1本協(xié)議是甲乙雙方就本次事件賠償事宜的最終約定，取代雙方此前就此達(dá)成的任何口頭或書面協(xié)議、諒解等。9.2本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。9.3本協(xié)議一式______份，甲方執(zhí)______份，乙方執(zhí)______份，（監(jiān)護(hù)人執(zhí)______份，如有），具有同等法律效力。（以下無正文）甲方（簽字/蓋章）：________________________日期：______年______月______日乙