一、疾病介紹（一）概述小兒糖尿病酮癥酸中毒昏迷是兒科常見的內(nèi)分泌急癥，屬于糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，多發(fā)生于1型糖尿病患兒，部分2型糖尿病患兒在特定誘因下也可發(fā)生。該病癥主要是由于胰島素嚴(yán)重缺乏或作用顯著減弱，導(dǎo)致機體糖代謝紊亂，脂肪分解加速，酮體生成過多且堆積，引發(fā)代謝性酸中毒，若病情持續(xù)進(jìn)展，可導(dǎo)致患兒昏迷，嚴(yán)重時危及生命。（二）病因感染：是最常見的誘因，如呼吸道感染、消化道感染、泌尿系統(tǒng)感染等。感染可使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)升糖激素分泌增加，拮抗胰島素的作用，導(dǎo)致血糖升高，進(jìn)而誘發(fā)酮癥酸中毒。胰島素治療中斷或劑量不足：患兒或家屬未按醫(yī)囑按時注射胰島素，或自行減少胰島素劑量，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素水平驟降，無法有效控制血糖，促進(jìn)酮體生成。飲食不當(dāng)：進(jìn)食大量高糖、高脂肪食物，可使血糖迅速升高，加重代謝紊亂，誘發(fā)本病。應(yīng)激因素：如外傷、手術(shù)、精神緊張等，可刺激體內(nèi)升糖激素釋放，對抗胰島素作用，誘發(fā)酮癥酸中毒。（三）發(fā)病機制胰島素缺乏是小兒糖尿病酮癥酸中毒昏迷發(fā)病的核心環(huán)節(jié)。胰島素缺乏時，機體組織對葡萄糖的攝取和利用障礙，導(dǎo)致血糖升高。為滿足機體能量需求，脂肪分解代謝增強，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化生成乙酰輔酶A，乙酰輔酶A在酮體合成酶的作用下生成酮體（包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）。當(dāng)酮體生成速度超過組織利用和腎臟排泄能力時，血酮體水平升高，形成酮血癥。酮體為酸性物質(zhì)，在體內(nèi)堆積可導(dǎo)致代謝性酸中毒。同時，高血糖可引起滲透性利尿，導(dǎo)致大量水分和電解質(zhì)丟失，加重脫水和電解質(zhì)紊亂，進(jìn)一步加重病情，最終可導(dǎo)致患兒昏迷。（四）臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：患兒在昏迷前可出現(xiàn)多飲、多食、多尿癥狀加重，精神萎靡、乏力、惡心、嘔吐、腹痛等表現(xiàn)?；杳云诒憩F(xiàn)：隨著病情進(jìn)展，患兒逐漸出現(xiàn)意識障礙，從嗜睡、煩躁不安到昏迷。同時伴有脫水征，如皮膚干燥、彈性差，眼窩凹陷，口唇干裂等。呼吸深快，呼出氣體帶有爛蘋果味（丙酮味）。部分患兒可出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如心率加快、血壓下降、四肢厥冷等。（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖明顯升高，一般超過11.1mmol/L。血酮體升高，或尿酮體陽性。代謝性酸中毒，血氣分析顯示pH值低于7.3，碳酸氫根離子濃度低于15mmol/L。存在糖尿病病史或符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、病史簡介患者張某，女，6歲，因“意識不清3小時”于2025年7月10日15:00入院。患兒既往有1型糖尿病病史2年，平日采用胰島素皮下注射治療（早中晚分別注射胰島素6U、4U、5U），血糖控制尚可，波動在5.0-8.0mmol/L之間。3天前患兒出現(xiàn)咳嗽、流涕，伴低熱，體溫37.8℃，家長未予重視，未及時就醫(yī)，且未調(diào)整胰島素劑量。1天前患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐5次，量約300ml，進(jìn)食減少，尿量較前減少。3小時前家長發(fā)現(xiàn)患兒呼之不應(yīng)，意識不清，遂急送我院就診。入院查體：體溫38.5℃，脈搏130次/分，呼吸35次/分，血壓85/55mmHg，體重20kg。神志昏迷，壓眶反射存在。皮膚干燥，彈性差，眼窩凹陷，口唇干裂。呼吸深快，呼出氣體有爛蘋果味。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。輔助檢查：血糖：32.5mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。血氣分析：pH7.05，二氧化碳分壓（PCO?）25mmHg，氧分壓（PO?）90mmHg，碳酸氫根（HCO??）6.8mmol/L，堿剩余（BE）-20mmol/L（正常參考值pH7.35-7.45，PCO?35-45mmHg，HCO??22-27mmol/L，BE-3至+3mmol/L）。尿常規(guī)：尿糖++++，尿酮體+++，尿蛋白+（正常參考值尿糖陰性，尿酮體陰性，尿蛋白陰性）。血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞12%（正常參考值白細(xì)胞4-10×10?/L，中性粒細(xì)胞50%-70%，淋巴細(xì)胞20%-40%）。血電解質(zhì)：鉀3.0mmol/L，鈉125mmol/L，氯90mmol/L，鈣2.0mmol/L（正常參考值鉀3.5-5.5mmol/L，鈉135-145mmol/L，氯96-108mmol/L，鈣2.25-2.58mmol/L）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐60μmol/L（正常參考值谷丙轉(zhuǎn)氨酶0-40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶0-40U/L，尿素氮3.2-7.1mmol/L，肌酐44-97μmol/L）。三、護(hù)理評估（一）生理評估意識狀態(tài)：患兒處于昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為6分（睜眼反應(yīng)1分，語言反應(yīng)1分，運動反應(yīng)4分），壓眶反射存在，無躁動、抽搐。生命體征：體溫38.5℃，呈低熱狀態(tài)；脈搏130次/分，心率偏快；呼吸35次/分，呼吸深快，有爛蘋果味；血壓85/55mmHg，血壓偏低，提示存在循環(huán)功能不全。皮膚黏膜：皮膚干燥、彈性差，捏起皮膚后回縮時間大于3秒；眼窩中度凹陷，口唇干裂，口腔黏膜干燥，無口腔潰瘍及出血點；四肢末梢稍涼，甲床發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間延長至3秒。呼吸系統(tǒng)：呼吸深快，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，無呼吸困難、三凹征，氣管居中，無頸靜脈怒張。循環(huán)系統(tǒng)：心率130次/分，律齊，心音尚有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，四肢脈搏細(xì)速。消化系統(tǒng)：腹軟，無腹脹，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，約1次/分，近12小時未進(jìn)食，嘔吐5次，量約300ml。泌尿系統(tǒng)：入院前12小時尿量約100ml，尿色深黃，尿糖++++，尿酮體+++。實驗室指標(biāo)：血糖顯著升高，代謝性酸中毒嚴(yán)重，電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣），血常規(guī)提示感染。（二）心理社會評估患兒心理：因處于昏迷狀態(tài)，無法表達(dá)自身感受，但疾病的痛苦可能給其帶來潛在的心理創(chuàng)傷。家屬心理：家長對患兒病情突然加重感到極度焦慮、恐懼和自責(zé)，擔(dān)心患兒預(yù)后，對治療和護(hù)理存在諸多疑問，表現(xiàn)出緊張、不安的情緒。家庭支持系統(tǒng)：患兒父母均在身邊照顧，家庭經(jīng)濟條件一般，但能積極配合治療和護(hù)理，希望得到專業(yè)的指導(dǎo)和幫助。社會支持：無特殊社會支持情況。四、護(hù)理問題（一）急性意識障礙：與嚴(yán)重代謝性酸中毒、腦缺氧有關(guān)依據(jù)：患兒目前處于昏迷狀態(tài)，GCS評分為6分，血氣分析提示嚴(yán)重酸中毒（pH7.05，HCO??6.8mmol/L）。（二）體液不足：與滲透性利尿、嘔吐、攝入不足有關(guān)依據(jù)：患兒皮膚干燥、彈性差，眼窩凹陷，口唇干裂，尿量減少（12小時約100ml），血壓偏低（85/55mmHg），血鈉、氯降低。（三）氣體交換受損：與呼吸深快、肺部感染有關(guān)依據(jù)：呼吸35次/分，呼吸深快，雙肺可聞及少量濕性啰音，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與攝入不足、代謝紊亂有關(guān)依據(jù)：患兒近12小時未進(jìn)食，嘔吐頻繁，機體處于高代謝狀態(tài)。（五）電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯、低鈣）：與嘔吐、利尿、代謝紊亂有關(guān)依據(jù)：血電解質(zhì)檢查顯示鉀3.0mmol/L，鈉125mmol/L，氯90mmol/L，鈣2.0mmol/L，均低于正常參考值。（六）體溫過高：與感染有關(guān)依據(jù)：患兒體溫38.5℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。（七）潛在并發(fā)癥：腦水腫、低血糖、心力衰竭、腎功能衰竭等依據(jù)：糖尿病酮癥酸中毒病情嚴(yán)重，治療過程中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如補液過快過多可能導(dǎo)致腦水腫，胰島素治療可能引發(fā)低血糖等。（八）焦慮（家屬）：與患兒病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：家長表現(xiàn)出緊張、不安、自責(zé)，對治療和護(hù)理存在疑問。五、護(hù)理措施（一）針對急性意識障礙的護(hù)理措施嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)：每30分鐘觀察患兒意識變化，記錄GCS評分，觀察瞳孔大小、對光反射情況，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，提示可能發(fā)生腦水腫，立即報告醫(yī)生。保持呼吸道通暢：將患兒頭偏向一側(cè)，及時清除口腔和鼻腔分泌物，防止嘔吐物誤吸引起窒息。必要時備好吸痰器，隨時吸痰。給予氧氣吸入，流量2-3L/min，改善腦缺氧狀態(tài)。維持合適體位：抬高床頭15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。加強安全防護(hù)：加床檔，防止患兒墜床。對躁動不安的患兒（若病情允許），適當(dāng)約束四肢，但約束力度要適宜，避免損傷皮膚。（二）針對體液不足的護(hù)理措施建立靜脈通路：立即建立兩條以上靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸注胰島素及其他藥物。選擇較粗的靜脈，如肘前靜脈、大隱靜脈等，保證輸液通暢。補液治療：補液原則：先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀。首批補液：患兒體重20kg，給予0.9%氯化鈉溶液20ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)快速靜脈滴注，補充血容量，改善循環(huán)。后續(xù)補液：根據(jù)脫水程度和血鈉水平調(diào)整補液種類和速度。該患兒中度脫水，血鈉偏低，給予0.9%氯化鈉溶液和5%葡萄糖氯化鈉溶液，按80-100ml/kg計算累積損失量，在接下來的8-12小時內(nèi)補完，速度約為每小時8-10ml/kg。生理需要量按每日60-80ml/kg計算，勻速補充。密切監(jiān)測液體出入量：準(zhǔn)確記錄每小時尿量、嘔吐量、輸液量，保持液體出入平衡。若尿量增多，提示補液有效；若尿量持續(xù)減少，及時報告醫(yī)生調(diào)整補液方案。觀察脫水改善情況：每2小時觀察皮膚彈性、眼窩凹陷程度、口唇濕潤度等，評估脫水糾正情況。（三）針對氣體交換受損的護(hù)理措施監(jiān)測呼吸功能：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸音變化，每小時記錄一次。若呼吸頻率減慢或出現(xiàn)呼吸困難，立即報告醫(yī)生。保持呼吸道通暢：如前所述，及時清除分泌物，必要時霧化吸入，稀釋痰液，利于排出?？刂聘腥荆鹤襻t(yī)囑應(yīng)用抗生素（如頭孢曲松鈉）抗感染治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。血氣分析監(jiān)測：每4-6小時復(fù)查血氣分析，了解酸堿平衡及氧合情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧氣吸入濃度和治療方案。（四）針對營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施飲食護(hù)理：昏迷期間暫禁食，通過靜脈補充營養(yǎng)，如葡萄糖、氨基酸等。待患兒意識清醒，病情穩(wěn)定后，逐漸恢復(fù)飲食。先給予少量溫開水，無嘔吐后再給予流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)正常飲食。飲食以低糖、高蛋白、高維生素為主，避免進(jìn)食高糖、高脂肪食物。監(jiān)測血糖變化：每1-2小時監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量和飲食量，防止血糖波動過大。評估營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測體重、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況。（五）針對電解質(zhì)紊亂的護(hù)理措施補鉀治療：待患兒尿量增多（每小時大于1ml/kg）后，遵醫(yī)囑靜脈補鉀，濃度不超過0.3%，速度不宜過快，每小時不超過0.3mmol/kg。補鉀過程中密切觀察患兒有無心律失常、肌無力等低鉀表現(xiàn)，定期復(fù)查血鉀，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補鉀量。糾正低鈉、低氯：通過補充0.9%氯化鈉溶液和5%葡萄糖氯化鈉溶液糾正低鈉、低氯，定期復(fù)查血鈉、氯水平，避免糾正過快。補鈣治療：遵醫(yī)囑靜脈滴注葡萄糖酸鈣，糾正低鈣血癥，觀察有無抽搐等癥狀。（六）針對體溫過高的護(hù)理措施體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，體溫超過38.5℃時，采取物理降溫措施，如溫水擦浴、頭部冷敷等，避免使用阿司匹林降溫，以防加重酸中毒。補充水分：通過補液補充因發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)降溫。保持室內(nèi)環(huán)境適宜：室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度50%-60%，定期開窗通風(fēng)，保持空氣流通。（七）針對潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施腦水腫：密切觀察患兒意識、瞳孔、呼吸變化，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁、意識障礙加重、呼吸節(jié)律改變等，提示可能發(fā)生腦水腫，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇等脫水藥物。控制補液速度和量，避免補液過多過快。低血糖：胰島素治療期間，密切監(jiān)測血糖，若血糖低于3.9mmol/L，立即給予50%葡萄糖溶液靜脈推注，隨后調(diào)整胰島素劑量和補液中的葡萄糖濃度。心力衰竭：觀察患兒心率、呼吸、血壓、尿量及有無水腫等情況，若出現(xiàn)心率加快、呼吸困難、肺部啰音增多等，提示可能發(fā)生心力衰竭，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用強心、利尿藥物，減慢補液速度。腎功能衰竭：監(jiān)測尿量、尿色、腎功能指標(biāo)（尿素氮、肌酐），若尿量持續(xù)減少，尿素氮、肌酐升高，提示腎功能衰竭，及時報告醫(yī)生處理。（八）針對家屬焦慮的護(hù)理措施心理支持：主動與家長溝通，用通俗易懂的語言解釋患兒的病情、治療方案和預(yù)后，減輕其焦慮和恐懼情緒。耐心傾聽家長的疑問和concerns，及時給予解答和安慰。提供信息：向家長介紹糖尿病酮癥酸中毒的相關(guān)知識，包括誘因、預(yù)防措施、護(hù)理要點等，提高其對疾病的認(rèn)識和應(yīng)對能力。鼓勵參與：鼓勵家長參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助測量體溫、觀察尿量等，增強其信心和責(zé)任感。聯(lián)系社會支持：若家長有需要，協(xié)助聯(lián)系心理醫(yī)生或相關(guān)社會組織，提供進(jìn)一步的心理支持和幫助。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某，因1型糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒昏迷入院，入院時病情危重，存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、脫水及感染等情況。通過積極的補液、胰島素治療、糾正電解質(zhì)紊亂、控制感染及精心的護(hù)理，患兒意識逐