小兒結(jié)節(jié)性多動脈炎腎損害護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）定義小兒結(jié)節(jié)性多動脈炎是一種較為罕見的系統(tǒng)性壞死性血管炎，主要累及中小動脈，可侵犯多個器官和系統(tǒng)，其中腎臟是最常受累的器官之一，當(dāng)腎臟受到累及并出現(xiàn)相應(yīng)損害時，即稱為小兒結(jié)節(jié)性多動脈炎腎損害。該疾病可導(dǎo)致血管壁炎癥、壞死，進(jìn)而影響腎臟的正常結(jié)構(gòu)和功能，嚴(yán)重時可引發(fā)腎功能衰竭，對患兒的健康造成嚴(yán)重威脅。（二）病因目前小兒結(jié)節(jié)性多動脈炎腎損害的病因尚未完全明確，一般認(rèn)為與自身免疫異常密切相關(guān)?？赡艿闹虏∫蛩匕ǜ腥荆ㄈ绮《?、細(xì)菌等）、藥物、遺傳因素等。感染可能作為觸發(fā)因素，引起機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂，產(chǎn)生針對自身血管壁的抗體，導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)；遺傳因素可能使患兒具有易感性，在外界因素作用下更容易發(fā)病。（三）病理生理病理改變主要為中小動脈的節(jié)段性炎癥和壞死。血管壁出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等，隨后血管壁發(fā)生壞死、纖維素樣變性，管腔可出現(xiàn)狹窄、閉塞或血栓形成。腎臟受累時，腎小球可出現(xiàn)缺血性改變，腎小管和腎間質(zhì)也可受到影響，導(dǎo)致腎功能下降。由于血管病變呈節(jié)段性分布，腎臟損害也可表現(xiàn)為局灶性或彌漫性。（四）臨床表現(xiàn)小兒結(jié)節(jié)性多動脈炎腎損害的臨床表現(xiàn)多樣，可累及多個系統(tǒng)。全身癥狀包括發(fā)熱、乏力、體重減輕、食欲下降等。腎臟表現(xiàn)主要有血尿（可為肉眼血尿或鏡下血尿）、蛋白尿、高血壓，病情進(jìn)展可出現(xiàn)水腫、少尿或無尿，嚴(yán)重時出現(xiàn)腎功能衰竭。此外，還可伴有皮膚損害（如皮疹、紫癜、潰瘍）、關(guān)節(jié)疼痛、肌肉疼痛、胃腸道癥狀（腹痛、嘔吐、消化道出血）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、抽搐、意識障礙）等。（五）診斷方法診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高、白細(xì)胞和血小板增多、貧血、蛋白尿、血尿、腎功能異常等。影像學(xué)檢查如腎臟B超可顯示腎臟大小、形態(tài)改變，血管造影可發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄、閉塞等病變。腎活檢病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)中小動脈的節(jié)段性炎癥和壞死等典型病理改變。（六）治療原則治療以藥物治療為主，首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)，常用藥物為潑尼松，根據(jù)病情調(diào)整劑量和療程。免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等可抑制免疫反應(yīng)，減少激素用量和副作用。對于嚴(yán)重腎功能衰竭的患兒，可能需要進(jìn)行血液透析或腹膜透析等替代治療。同時，需對癥治療，如控制高血壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染等。二、病史簡介（一）入院情況患者張某，女，5歲，因“間斷發(fā)熱2月，伴肉眼血尿、蛋白尿1周”于2025年5月10日入院。患兒2月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5-39.5℃之間，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴有乏力、食欲下降。1周前家長發(fā)現(xiàn)患兒尿液顏色加深，呈洗肉水樣，同時尿液中出現(xiàn)泡沫增多，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)示：紅細(xì)胞（++++），蛋白（+++），為求進(jìn)一步診治來我院。入院時體格檢查：體溫38.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮膚可見散在紅色皮疹，壓之不褪色。雙眼瞼輕度水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢輕度凹陷性水腫。（二）既往病史患兒既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。預(yù)防接種按國家規(guī)定按時進(jìn)行。（三）現(xiàn)病史患兒入院前2月出現(xiàn)發(fā)熱，自行服用退燒藥（具體藥物不詳）后體溫可暫時下降，但易反復(fù)。1周前出現(xiàn)肉眼血尿和蛋白尿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“頭孢類抗生素”（具體藥物及劑量不詳）治療3天，癥狀無明顯改善。為明確診斷和治療，遂來我院。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞75%，淋巴細(xì)胞20%，血小板450×10?/L，血紅蛋白95g/L。尿常規(guī)：紅細(xì)胞50-60個/HP，蛋白3.5g/24h，尿沉渣可見變形紅細(xì)胞。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮7.2mmol/L。血沉：65mm/h。C反應(yīng)蛋白：45mg/L。自身抗體：抗核抗體陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性。腎臟B超：雙腎大小正常，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰。腎活檢：光鏡下可見腎內(nèi)中小動脈節(jié)段性炎癥，血管壁有中性粒細(xì)胞浸潤，伴纖維素樣壞死，腎小球缺血性改變，符合結(jié)節(jié)性多動脈炎腎損害改變。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫38.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg，體溫和血壓均高于正常，脈搏和呼吸稍快。癥狀體征：存在發(fā)熱、肉眼血尿、蛋白尿、皮膚皮疹、雙眼瞼及雙下肢水腫、乏力、食欲下降等癥狀。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞、血小板升高，貧血；尿常規(guī)示大量紅細(xì)胞和蛋白；腎功能輕度異常；血沉和C反應(yīng)蛋白升高；腎臟B超提示腎臟實(shí)質(zhì)改變；腎活檢明確為結(jié)節(jié)性多動脈炎腎損害。飲食與營養(yǎng)：患兒食欲下降，進(jìn)食量減少，體重較入院前1月下降1.5kg，存在營養(yǎng)攝入不足的情況。睡眠與活動：因發(fā)熱、身體不適，患兒睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒；活動耐力下降，稍活動即感疲勞。排泄：尿量較平時減少，每日約500ml，尿色呈洗肉水樣，有泡沫。（二）心理評估患兒：年齡較小，對疾病和治療不了解，因身體不適、住院環(huán)境陌生而產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，表現(xiàn)為哭鬧、抗拒治療和護(hù)理操作。家屬：對患兒病情擔(dān)憂，擔(dān)心預(yù)后不良，對治療方案不熟悉，存在焦慮、緊張情緒，同時因照顧患兒而感到疲憊。（三）社會評估家庭支持：患兒父母均在身邊照顧，家庭關(guān)系和睦，父母對患兒的病情較為重視，愿意積極配合治療和護(hù)理。經(jīng)濟(jì)狀況：家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，住院治療費(fèi)用給家庭帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力。社會資源：患兒可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)，能在一定程度上減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，社區(qū)醫(yī)療資源可提供后續(xù)康復(fù)支持。四、護(hù)理問題（一）體溫過高與血管炎癥反應(yīng)有關(guān)，患兒入院時體溫38.8℃，且存在反復(fù)發(fā)熱的情況。（二）體液過多與腎臟損害導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)，表現(xiàn)為雙眼瞼及雙下肢水腫，尿量減少。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、進(jìn)食量減少有關(guān)，患兒體重下降，營養(yǎng)攝入不足。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚皮疹、水腫有關(guān)，皮疹部位皮膚脆弱，易受損傷。（五）焦慮（患兒及家屬）與疾病陌生、擔(dān)心預(yù)后、治療帶來的不適有關(guān)。（六）潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、高血壓腦病、感染等疾病進(jìn)展可能導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化，血壓持續(xù)升高可能引發(fā)高血壓腦病，長期使用激素和免疫抑制劑可降低機(jī)體免疫力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（七）知識缺乏患兒家屬對疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后等知識不了解。五、護(hù)理措施（一）體溫過高的護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等）或藥物降溫（如布洛芬混懸液）。降溫過程中，注意觀察患兒的面色、脈搏、呼吸等情況，防止出現(xiàn)虛脫。鼓勵患兒多飲水，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%。及時更換患兒汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。（二）體液過多的護(hù)理嚴(yán)格記錄24小時出入量，包括尿量、飲水量、進(jìn)食量、嘔吐量等，觀察尿量變化，若尿量持續(xù)減少，及時報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米），觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）。限制水和鈉的攝入，根據(jù)患兒的病情和體重，計(jì)算每日水和鈉的攝入量，避免食用高鹽食物（如咸菜、腌制品等）。定期測量患兒的體重、腹圍、下肢周徑，觀察水腫消退情況。抬高患兒雙下肢，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評估患兒的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵患兒少食多餐，增加進(jìn)食量。對于食欲極差的患兒，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳等。定期監(jiān)測患兒的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況。（四）皮膚完整性的護(hù)理保持皮膚清潔干燥，每日用溫水為患兒擦浴，避免使用刺激性肥皂。觀察皮膚皮疹的變化，有無新出皮疹、皮疹是否破損、感染等，如有異常及時處理。指導(dǎo)患兒不要抓撓皮疹部位，剪短指甲，必要時戴手套，防止皮膚破損。對于水腫部位的皮膚，要注意保護(hù)，避免受壓，定時翻身，防止壓瘡發(fā)生。衣物選擇寬松、柔軟、棉質(zhì)的，避免摩擦皮膚。（五）焦慮的護(hù)理多與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語言，給予安慰和鼓勵，減輕其恐懼和焦慮情緒。為患兒提供玩具、圖書等，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解不適。向家屬詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案和護(hù)理措施，讓家屬了解病情，增強(qiáng)治療信心。傾聽家屬的訴說，給予心理支持，幫助其緩解焦慮情緒，積極配合治療和護(hù)理。鼓勵家屬參與患兒的護(hù)理過程，如喂食、陪伴等，增進(jìn)親子感情，減輕患兒的孤獨(dú)感。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理腎功能衰竭的預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮等），觀察患兒的尿量、尿色變化，遵醫(yī)囑給予保護(hù)腎功能的藥物，避免使用腎毒性藥物。若出現(xiàn)腎功能衰竭，配合醫(yī)生進(jìn)行血液透析或腹膜透析治療。高血壓腦病的預(yù)防與護(hù)理：定期監(jiān)測血壓，每6小時測量一次，血壓升高時，遵醫(yī)囑給予降壓藥物（如硝苯地平），觀察用藥效果及不良反應(yīng)。若患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐等高血壓腦病癥狀，立即通知醫(yī)生，配合搶救。感染的預(yù)防與護(hù)理：保持病室清潔衛(wèi)生，定期消毒，限制探視人員，避免交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等。觀察患兒有無感染跡象，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、皮膚紅腫等，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。（七）知識缺乏的護(hù)理向家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)等，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多。發(fā)放疾病相關(guān)的宣傳資料，供家屬閱讀學(xué)習(xí)。指導(dǎo)家屬正確觀察患兒的病情變化，如體溫、尿量、水腫、皮疹等，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)家屬按時按量給患兒服藥，不可擅自增減藥量或停藥。告知家屬定期復(fù)查的重要性及復(fù)查的時間、項(xiàng)目，確?；純喊磿r復(fù)查。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某因“間斷發(fā)熱2月，伴肉眼血尿、蛋白尿1周”入院，經(jīng)檢查確診為小兒結(jié)節(jié)性多動脈炎腎損害。入院后，針對患兒的病情采取了一系列護(hù)理措施，包括體溫過高的護(hù)理、體液過多的護(hù)理、營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理、皮膚完整性的護(hù)理、焦慮的護(hù)理、潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理以及知識缺乏的護(hù)理等。目前患兒體溫已基本控制在正常范圍，水腫較前減輕，血尿和蛋白尿有所改善，食欲逐漸恢復(fù)，患兒及家屬的焦慮情緒得到緩解，對疾病相關(guān)知識有了一定的了解，積極配合治療和護(hù)理。但仍需繼續(xù)觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用藥物，潑尼松按醫(yī)囑逐漸減量，不可擅自停藥或增減藥量，環(huán)磷酰胺嚴(yán)格按照劑量和時間服用，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)胃腸道不適、脫發(fā)、白細(xì)胞減少等，及時就醫(yī)。飲食方面，繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽