人衛(wèi)九版外科學(xué)大綱演講人：日期:06圍手術(shù)期處理目錄01總論02外科感染03創(chuàng)傷04腫瘤05移植01總論外科學(xué)基本概念學(xué)科定義與范疇手術(shù)分類體系外科治療核心原則外科學(xué)是以手術(shù)或手法為主要治療手段的臨床醫(yī)學(xué)分支，涵蓋創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形及功能障礙等疾病的診斷與治療。普通外科學(xué)側(cè)重腹腔器官（如胃腸、肝膽）、乳腺、甲狀腺及體表疾病的處理。包括病灶清除、功能重建和病理糾正，強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期評(píng)估、微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用及多學(xué)科協(xié)作（如與麻醉科、影像科的配合）。按urgency分為急診手術(shù)（如腸穿孔）、限期手術(shù)（如腫瘤切除）和擇期手術(shù)（如疝修補(bǔ)）；按技術(shù)分為開放手術(shù)、腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)。無(wú)菌術(shù)原則與應(yīng)用手術(shù)室無(wú)菌規(guī)范涵蓋空氣層流凈化、器械高溫高壓滅菌（134℃下≥5分鐘）及術(shù)野皮膚消毒（碘伏或氯己定三步法），要求術(shù)者穿戴無(wú)菌手套、口罩及手術(shù)衣。術(shù)中污染防控包括“不接觸技術(shù)”（避免手直接接觸切口）、器械分區(qū)管理（污染與清潔器械分臺(tái)放置）及術(shù)中意外污染應(yīng)急流程（如立即更換敷料）。術(shù)后感染監(jiān)測(cè)重點(diǎn)追蹤手術(shù)部位感染（SSI）指標(biāo)，如切口紅腫、膿性分泌物，結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)和降鈣素原檢測(cè)早期干預(yù)。外科病人代謝與營(yíng)養(yǎng)分為急性期（1-3天，分解代謝主導(dǎo)，負(fù)氮平衡）、轉(zhuǎn)折期（3-7天，合成代謝啟動(dòng)）及康復(fù)期（蛋白質(zhì)合成增強(qiáng)），需動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持策略。創(chuàng)傷代謝反應(yīng)分期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具特殊營(yíng)養(yǎng)制劑選擇采用NRS-2002量表（含BMI、近期體重下降及疾病嚴(yán)重程度），評(píng)分≥3分需啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）或腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。如肝功能不全者選用支鏈氨基酸（BCAA）配方，重度胰腺炎患者優(yōu)先使用低脂短肽型EN制劑，合并ARDS時(shí)添加ω-3脂肪酸調(diào)節(jié)炎癥。02外科感染癤為單個(gè)毛囊感染，需局部消毒聯(lián)合抗生素軟膏；癰為相鄰多毛囊融合感染，需切開引流并全身應(yīng)用廣譜抗生素，必要時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)用藥。軟組織感染分類診療癤與癰的鑒別處理表現(xiàn)為皮膚彌漫性紅腫熱痛，需靜脈輸注β-內(nèi)酰胺類抗生素，若進(jìn)展為壞死性筋膜炎需緊急清創(chuàng)并聯(lián)合克林霉素抑制毒素產(chǎn)生。蜂窩織炎的緊急干預(yù)超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或手術(shù)切開引流，膿液送檢藥敏試驗(yàn)，術(shù)后定期換藥并監(jiān)測(cè)體溫及白細(xì)胞變化。膿腫的規(guī)范化處置全身性感染處理規(guī)范膿毒癥早期識(shí)別與集束化治療遵循"1小時(shí)Bundle"原則，包括血培養(yǎng)、廣譜抗生素使用、液體復(fù)蘇及乳酸監(jiān)測(cè)，必要時(shí)啟動(dòng)血管活性藥物維持灌注壓。感染性休克的血管管理病原學(xué)導(dǎo)向的降階梯治療在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上應(yīng)用去甲腎上腺素作為一線升壓藥，目標(biāo)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，合并心肌抑制時(shí)加用多巴酚丁胺。根據(jù)血培養(yǎng)、PCT等結(jié)果調(diào)整抗生素方案，避免過(guò)度使用碳青霉烯類等特殊級(jí)抗菌藥物。12303特異性感染防治要點(diǎn)02氣性壞疽的快速診斷結(jié)合創(chuàng)面捻發(fā)音、X線見(jiàn)軟組織內(nèi)氣體影及Gram染色發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性梭菌可臨床確診，需急診行擴(kuò)大清創(chuàng)并高壓氧輔助治療。結(jié)核性淋巴結(jié)炎的手術(shù)指征對(duì)于形成冷膿腫或竇道者，在規(guī)范抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上行病灶清除術(shù)，術(shù)中避免損傷鄰近神經(jīng)血管束。01破傷風(fēng)的主動(dòng)免疫預(yù)防對(duì)深部污染傷口患者立即注射破傷風(fēng)類毒素疫苗，未全程免疫者需同時(shí)給予破傷風(fēng)免疫球蛋白被動(dòng)免疫。03創(chuàng)傷創(chuàng)傷急救處理流程遵循ABCDE原則（氣道、呼吸、循環(huán)、功能障礙、暴露與環(huán)境控制），優(yōu)先處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣胸或大出血。初步評(píng)估與穩(wěn)定生命體征采用直接壓迫、止血帶或手術(shù)止血控制活動(dòng)性出血；清潔傷口后根據(jù)損傷程度選擇一期縫合、延期縫合或植皮修復(fù)。止血與傷口處理根據(jù)病情選擇X線、CT或超聲等影像學(xué)檢查，評(píng)估內(nèi)臟損傷或骨折；血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查輔助判斷失血及感染風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)重創(chuàng)傷需聯(lián)合麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等團(tuán)隊(duì)協(xié)作，穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療。多學(xué)科協(xié)作與轉(zhuǎn)運(yùn)骨折分型與固定技術(shù)AO分型系統(tǒng)外固定技術(shù)內(nèi)固定技術(shù)石膏與支具固定基于骨折部位、形態(tài)及穩(wěn)定性分為A（簡(jiǎn)單骨折）、B（楔形骨折）、C（復(fù)雜骨折）三型，指導(dǎo)手術(shù)方案選擇。適用于開放性骨折或臨時(shí)穩(wěn)定，包括單邊支架、環(huán)形外固定架等，需注意針道感染預(yù)防及定期調(diào)整。包括鋼板螺釘、髓內(nèi)釘?shù)?，需根?jù)骨折類型選擇；強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位、牢固固定及早期功能鍛煉。用于非移位骨折或術(shù)后輔助固定，需定期評(píng)估肢體血運(yùn)及神經(jīng)功能，避免壓瘡或關(guān)節(jié)僵硬。燒傷分級(jí)救治方案燒傷深度分級(jí)Ⅰ度（表皮層）、Ⅱ度（真皮淺層或深層）、Ⅲ度（全層皮膚及皮下組織），深度評(píng)估決定清創(chuàng)與植皮策略。液體復(fù)蘇公式按Parkland公式計(jì)算補(bǔ)液量（乳酸林格液），前8小時(shí)輸入總量的50%，余下16小時(shí)補(bǔ)充剩余50%，監(jiān)測(cè)尿量調(diào)整速度。創(chuàng)面處理原則淺Ⅱ度燒傷可保守治療（磺胺嘧啶銀外用）；深Ⅱ度及Ⅲ度需手術(shù)削痂或切痂后植皮，優(yōu)先選擇自體皮移植。并發(fā)癥防治重點(diǎn)預(yù)防感染（早期抗生素使用）、應(yīng)激性潰瘍（質(zhì)子泵抑制劑）及多器官功能障礙（營(yíng)養(yǎng)支持與臟器功能監(jiān)測(cè)）。04腫瘤常見(jiàn)體表腫瘤診治脂肪瘤的診斷與處理脂肪瘤是最常見(jiàn)的體表良性腫瘤，由成熟脂肪細(xì)胞構(gòu)成，觸診呈柔軟、分葉狀腫塊，活動(dòng)度好。超聲檢查可明確診斷，治療以手術(shù)切除為主，需完整切除包膜以防復(fù)發(fā)。對(duì)于無(wú)癥狀的小脂肪瘤可暫觀察。纖維瘤的臨床特點(diǎn)纖維瘤來(lái)源于纖維結(jié)締組織，質(zhì)地硬韌、邊界清晰、生長(zhǎng)緩慢。病理學(xué)檢查是確診金標(biāo)準(zhǔn)，需與纖維肉瘤鑒別。手術(shù)切除時(shí)應(yīng)擴(kuò)大1cm正常組織以確保無(wú)殘留，術(shù)后需定期隨訪。黑色素痣的惡變監(jiān)測(cè)交界痣、混合痣和皮內(nèi)痣需定期ABCDE法則評(píng)估（不對(duì)稱性、邊界不規(guī)則、顏色不均、直徑>6mm、進(jìn)展變化）?？梢刹∽冃栊星谐顧z，病理確診為惡性黑色素瘤時(shí)需擴(kuò)大切除并前哨淋巴結(jié)活檢。表皮樣囊腫的感染控制囊腫繼發(fā)感染時(shí)表現(xiàn)為紅腫熱痛，需先抗生素治療（如頭孢類）控制感染后再行手術(shù)完整切除。術(shù)中需徹底清除囊壁，殘留囊壁是復(fù)發(fā)的主要原因，感染期切開引流僅為姑息治療。消化道腫瘤診療規(guī)范胃癌的規(guī)范化診療根據(jù)Lauren分型選擇治療方案，腸型胃癌推薦D2根治術(shù)+輔助化療（SOX/XELOX方案），彌漫型需考慮腹膜播散風(fēng)險(xiǎn)。新輔助化療適用于局部進(jìn)展期病例，HER2陽(yáng)性患者應(yīng)聯(lián)合曲妥珠單抗靶向治療。結(jié)直腸癌的多學(xué)科診療T1期可行內(nèi)鏡下切除，T2以上需根治性手術(shù)（全直腸系膜切除或結(jié)腸癌根治術(shù)）。MSI-H/dMMR患者對(duì)PD-1抑制劑敏感，RAS野生型轉(zhuǎn)移性癌首選西妥昔單抗聯(lián)合化療。術(shù)后監(jiān)測(cè)需包括CEA、腸鏡和CT檢查。肝癌的BCLC分期治療早期（0-A期）首選手術(shù)切除/肝移植/射頻消融，中期（B期）采用TACE治療，晚期（C期）使用索拉非尼/侖伐替尼靶向治療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑。Child-Pugh評(píng)分和門靜脈癌栓是重要預(yù)后因素。胰腺癌的綜合治療策略可切除病例行胰十二指腸切除術(shù)+術(shù)后輔助化療（改良FOLFIRINOX方案），交界可切除者先新輔助治療。局部晚期患者采用放化療（吉西他濱+白蛋白紫杉醇），轉(zhuǎn)移性患者以AG方案為基礎(chǔ)聯(lián)合個(gè)體化治療。乳腺腫瘤綜合治療腫瘤直徑≤3cm且乳房體積足夠、單發(fā)病灶、無(wú)廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分、無(wú)膠原血管性疾病。需確保切緣陰性（≥2mm），術(shù)后必須聯(lián)合全乳放療（50Gy/25次），年輕患者需考慮基因檢測(cè)。乳腺癌保乳手術(shù)的適應(yīng)證三陰性乳腺癌首選含蒽環(huán)類+紫杉類方案（如TAC），HER2陽(yáng)性患者需聯(lián)合曲妥珠單抗+帕妥珠單抗雙靶向。通過(guò)MRI和穿刺活檢評(píng)估病理完全緩解（pCR），非pCR患者術(shù)后更換強(qiáng)化方案。新輔助化療的療效評(píng)估絕經(jīng)前HR+患者使用他莫昔芬或OFS+AI，絕經(jīng)后首選第三代芳香化酶抑制劑。高風(fēng)險(xiǎn)患者需延長(zhǎng)治療至7-10年，CDK4/6抑制劑（如帕博西尼）聯(lián)合方案用于晚期一線治療。內(nèi)分泌治療的個(gè)體化選擇術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查（體檢、肝臟超聲、腫瘤標(biāo)志物），2-5年每6個(gè)月復(fù)查，5年后每年復(fù)查。每年對(duì)側(cè)乳腺鉬靶檢查，骨密度監(jiān)測(cè)用于AI治療患者，遺傳咨詢推薦用于年輕三陰乳腺癌患者。乳腺癌隨訪管理規(guī)范05移植供受體匹配原則必須遵循《人體器官移植條例》，確保供體器官來(lái)源合法，杜絕器官買賣?；铙w移植需符合親屬關(guān)系或特殊審批程序，并充分尊重供受雙方知情同意權(quán)。倫理與法律合規(guī)性器官保存技術(shù)規(guī)范采用低溫灌注（如UW液、HTK液）及機(jī)械灌注技術(shù)，最大限度縮短器官缺血時(shí)間，保存期限因器官而異（腎臟通?！?4小時(shí)，心臟≤4小時(shí)）。需嚴(yán)格評(píng)估供體與受體的HLA（人類白細(xì)胞抗原）匹配度、血型相容性及交叉配型結(jié)果，以降低排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)需考慮年齡、體重、器官功能狀態(tài)等生理參數(shù)匹配性。器官移植基本原則常見(jiàn)移植技術(shù)要點(diǎn)腎臟移植手術(shù)多采用髂窩異位移植，吻合供腎動(dòng)靜脈至受者髂血管，輸尿管與膀胱黏膜直接吻合。術(shù)后需監(jiān)測(cè)尿量、肌酐及排斥反應(yīng)指標(biāo)（如IL-2受體水平）。01肝臟移植術(shù)式包括經(jīng)典原位移植（吻合肝上下腔靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈及膽管）和背馱式移植（保留受者下腔靜脈）。需關(guān)注凝血功能、膽道并發(fā)癥及移植物抗宿主?。℅VHD）。02心臟移植采用雙腔靜脈吻合法或雙心房吻合法，術(shù)中需維持體外循環(huán)。術(shù)后重點(diǎn)管理右心衰竭、感染及冠狀動(dòng)脈血管病變（CAV）。03移植排斥反應(yīng)管理超急性排斥反應(yīng)由預(yù)存抗體引發(fā)，多在術(shù)后數(shù)分鐘至24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，需立即移除移植物。預(yù)防措施包括術(shù)前抗體篩查和血漿置換。慢性排斥反應(yīng)進(jìn)展緩慢（數(shù)月到數(shù)年），病理特征為血管內(nèi)膜增生及纖維化。需長(zhǎng)期優(yōu)化免疫抑制方案（如他克莫司+霉酚酸酯+激素三聯(lián)療法），并控制高血壓、高血脂等危險(xiǎn)因素。急性排斥反應(yīng)常見(jiàn)于術(shù)后1周至3個(gè)月，表現(xiàn)為移植物功能驟降。治療采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊（如甲強(qiáng)龍500mg/d）或抗體療法（如抗胸腺細(xì)胞球蛋白）。06圍手術(shù)期處理術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)類型及患者狀況，完善血常規(guī)、生化全套、心電圖、胸片等基礎(chǔ)檢查，必要時(shí)進(jìn)行超聲、CT或MRI等影像學(xué)評(píng)估，確保手術(shù)適應(yīng)癥明確。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查

0104

03

02

向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)必要性、預(yù)期效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書，緩解術(shù)前焦慮情緒。心理干預(yù)與知情同意系統(tǒng)評(píng)估患者既往病史、手術(shù)史、過(guò)敏史及家族遺傳病史，重點(diǎn)檢查心肺功能、肝腎功能及凝血功能，識(shí)別潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素。全面病史采集與體格檢查依據(jù)麻醉要求制定禁食方案，胃腸道手術(shù)需提前進(jìn)行腸道清潔，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)；特殊患者需調(diào)整用藥方案（如抗凝藥物）。術(shù)前禁食與腸道準(zhǔn)備術(shù)后并發(fā)癥防治感染防控措施嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，合理使用預(yù)防性抗生素，監(jiān)測(cè)切口愈合情況，早期識(shí)別并處理切口感染、肺部感染或尿路感染等常見(jiàn)并發(fā)癥。01深靜脈血栓預(yù)防針對(duì)高?；颊撸ㄈ玳L(zhǎng)期臥床、腫瘤手術(shù)）采取機(jī)械壓迫（彈力襪）或藥物抗凝（低分子肝素），降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。呼吸系統(tǒng)管理鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)、深呼吸訓(xùn)練及咳嗽排痰，必要時(shí)使用霧化吸入或支氣管擴(kuò)張劑，預(yù)防肺不張和肺炎。胃腸道功能恢復(fù)監(jiān)測(cè)腸鳴音及排氣情況，適時(shí)給予胃腸動(dòng)力藥物或營(yíng)養(yǎng)支持，避免腸梗阻或吻合口瘺發(fā)生。020304疼痛管理策略聯(lián)合應(yīng)用非甾