2025中國老年糖尿病診療指南(第一部分)一、流行病學(xué)隨著全球人口老齡化的加劇，老年糖尿病的患病率呈現(xiàn)出顯著上升的趨勢(shì)。在中國，老年人群體的糖尿病患病人數(shù)不斷增加，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。根據(jù)近年來的流行病學(xué)調(diào)查，中國60歲及以上老年人糖尿病患病率高達(dá)25%-30%，且仍有上升態(tài)勢(shì)。老年糖尿病患者的血糖特點(diǎn)與年輕患者有所不同。部分老年患者起病隱匿，癥狀不典型，常以并發(fā)癥或伴發(fā)疾病就診，如心腦血管疾病、腎功能不全、視力下降等。而且，老年患者的血糖波動(dòng)較大，這與他們的生理機(jī)能減退、飲食不規(guī)律、運(yùn)動(dòng)量減少以及可能存在的多種共病等因素有關(guān)。二、病理生理特點(diǎn)（一）胰島素分泌與作用異常隨著年齡的增長，胰島β細(xì)胞功能逐漸減退，胰島素分泌量減少且分泌模式異常。老年患者的胰島素第一時(shí)相分泌明顯降低，導(dǎo)致餐后血糖快速上升。同時(shí)，胰島素敏感性下降，尤其是在肝臟、肌肉和脂肪組織中。這是由于老年人體內(nèi)脂肪含量增加、肌肉量減少，脂肪細(xì)胞因子的分泌失衡，以及細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常等因素共同作用的結(jié)果。（二）升糖激素變化老年人體內(nèi)的升糖激素如胰高血糖素、腎上腺素等分泌增加或調(diào)節(jié)異常。胰高血糖素的分泌不受血糖水平的有效抑制，在空腹和餐后都維持在較高水平，促進(jìn)肝糖原分解和糖異生，導(dǎo)致血糖升高。腎上腺素等應(yīng)激激素在應(yīng)激狀態(tài)下分泌增加更為明顯，進(jìn)一步加重血糖波動(dòng)。（三）肝糖代謝異常肝臟在血糖調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用。老年人肝臟的糖原合成能力下降，而糖異生作用增強(qiáng)。肝臟對(duì)胰島素的敏感性降低，不能有效地抑制肝糖輸出，使得空腹血糖升高更為明顯。（四）腎臟糖代謝改變腎臟在血糖調(diào)節(jié)中也有重要作用。老年患者腎臟的糖閾值升高，腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收增加，使得血糖升高到較高水平時(shí)才出現(xiàn)尿糖。這不僅影響了通過尿糖監(jiān)測(cè)血糖的準(zhǔn)確性，也使得腎臟在血糖調(diào)節(jié)中的緩沖作用減弱。三、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般成年人相同，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的標(biāo)準(zhǔn)?？崭寡牵‵PG）≥7.0mmol/L，或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴有典型的糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕），即可診斷為糖尿病。若無典型癥狀，需在另一天復(fù)查核實(shí)。（二）特殊情況的診斷1.對(duì)于無癥狀的老年患者，尤其是有糖尿病家族史、肥胖、高血壓、血脂異常等高危因素者，應(yīng)定期進(jìn)行血糖篩查。建議每年至少檢測(cè)一次空腹血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）。2.老年患者常存在認(rèn)知功能障礙、行動(dòng)不便等情況，可能無法配合口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。此時(shí)，可根據(jù)FPG、HbA1c等指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。如果FPG正常但HbA1c≥6.5%，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估是否存在糖尿病。（三）并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的評(píng)估老年糖尿病患者常伴有多種并發(fā)癥和伴發(fā)疾病，在診斷糖尿病的同時(shí)，應(yīng)全面評(píng)估。包括：1.心血管系統(tǒng)：評(píng)估有無冠心病、心力衰竭、心律失常等，可通過心電圖、心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。2.腎臟：檢測(cè)血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白等，評(píng)估腎功能和糖尿病腎病的發(fā)生情況。3.神經(jīng)系統(tǒng)：通過神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、振動(dòng)覺閾值測(cè)定等評(píng)估周圍神經(jīng)病變；進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試，評(píng)估是否存在糖尿病相關(guān)的認(rèn)知障礙。4.眼部：進(jìn)行眼底檢查，篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變。5.足部：檢查足部皮膚、感覺、血管搏動(dòng)等，評(píng)估糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)。四、綜合評(píng)估（一）健康狀況評(píng)估1.身體功能狀態(tài)：采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表評(píng)估患者的基本生活自理能力，如穿衣、洗澡、進(jìn)食等；采用工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）量表評(píng)估患者的復(fù)雜生活能力，如購物、服藥、理財(cái)?shù)取?.認(rèn)知功能：使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估患者的認(rèn)知水平，判斷是否存在認(rèn)知障礙。3.營養(yǎng)狀況：測(cè)量體重、身高，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）；評(píng)估患者的飲食攝入情況，判斷是否存在營養(yǎng)不良或超重、肥胖。（二）血糖控制目標(biāo)評(píng)估應(yīng)根據(jù)患者的健康狀況、預(yù)期壽命、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等因素制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。1.對(duì)于健康狀況良好、預(yù)期壽命較長、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，血糖控制目標(biāo)可相對(duì)嚴(yán)格，F(xiàn)PG控制在7.0-8.0mmol/L，2hPG控制在8.0-10.0mmol/L，HbA1c控制在7.0%以下。2.對(duì)于健康狀況中等、存在一定并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、預(yù)期壽命中等的患者，F(xiàn)PG可控制在7.0-9.0mmol/L，2hPG控制在8.0-11.0mmol/L，HbA1c控制在7.0%-8.0%。3.對(duì)于健康狀況較差、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的患者，F(xiàn)PG可控制在7.0-10.0mmol/L，2hPG控制在8.0-12.0mmol/L，HbA1c控制在8.0%-9.0%。（三）低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估。1.藥物因素：使用胰島素、磺脲類藥物等容易導(dǎo)致低血糖，應(yīng)評(píng)估藥物的種類、劑量、使用時(shí)間等。2.飲食和運(yùn)動(dòng)：不規(guī)律飲食、過度運(yùn)動(dòng)等增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)了解患者的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。3.肝腎功能：肝腎功能不全影響藥物的代謝和排泄，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)評(píng)估肝腎功能狀態(tài)。4.認(rèn)知功能：認(rèn)知障礙患者不能及時(shí)感知低血糖癥狀，增加了低血糖的危害，應(yīng)評(píng)估認(rèn)知功能。（四）心理狀態(tài)評(píng)估老年糖尿病患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，影響血糖控制和生活質(zhì)量?？墒褂冕t(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）等工具評(píng)估患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)心理問題。五、治療目標(biāo)（一）血糖控制目標(biāo)個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)是老年糖尿病治療的核心。除了上述根據(jù)健康狀況分層的血糖控制目標(biāo)外，還應(yīng)考慮患者的血糖波動(dòng)情況。盡量減少血糖的大幅度波動(dòng)，避免低血糖和高血糖的頻繁發(fā)生。（二）心血管危險(xiǎn)因素控制1.血壓：老年糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)一般為<140/90mmHg。對(duì)于健康狀況良好、能夠耐受的患者，可將血壓控制在<130/80mmHg；對(duì)于健康狀況較差、存在嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至<150/90mmHg。2.血脂：降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平是血脂管理的重點(diǎn)。對(duì)于無心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)控制在<2.6mmol/L；對(duì)于合并心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)控制在<1.8mmol/L。同時(shí)，適當(dāng)提高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平，降低甘油三酯（TG）水平。3.體重：保持適當(dāng)?shù)捏w重，避免過度肥胖或消瘦。對(duì)于肥胖的老年糖尿病患者，應(yīng)通過飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)減輕體重；對(duì)于消瘦的患者，應(yīng)增加營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)狀況。（三）并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的治療積極治療糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)疾病，延緩疾病進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。如對(duì)于糖尿病腎病患者，應(yīng)控制血壓、減少蛋白尿，必要時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療；對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，根據(jù)病情進(jìn)行激光治療或手術(shù)治療。六、治療策略（一）生活方式干預(yù)1.飲食治療-控制總熱量：根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、活動(dòng)量等計(jì)算每日所需的總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。一般碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。-均衡飲食：增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷物等；選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆類等；減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，選擇植物油。-合理餐次：定時(shí)定量進(jìn)餐，可采用少食多餐的方式，避免血糖波動(dòng)過大。2.運(yùn)動(dòng)治療-運(yùn)動(dòng)方式：選擇適合老年人的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、太極拳、慢跑、游泳等。每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，也可結(jié)合適量的抗阻運(yùn)動(dòng)，如舉啞鈴、俯臥撐等。-運(yùn)動(dòng)時(shí)間：運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)選擇在餐后1-2小時(shí)，避免空腹運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒?dòng)，運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行放松活動(dòng)。-運(yùn)動(dòng)安全：評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力和安全性，對(duì)于存在嚴(yán)重心血管疾病、關(guān)節(jié)疾病等患者，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)過程中如出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。（二）藥物治療1.口服降糖藥-二甲雙胍：是老年糖尿病患者的一線用藥，除非存在禁忌證。二甲雙胍可改善胰島素敏感性，降低血糖，同時(shí)具有心血管保護(hù)作用。但老年患者使用時(shí)應(yīng)注意腎功能，當(dāng)估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<45ml/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)調(diào)整劑量或停用。-磺脲類藥物：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降低血糖。但該類藥物容易導(dǎo)致低血糖，尤其是在老年患者中。應(yīng)選擇作用溫和、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物，如格列齊特緩釋片、格列美脲等，并從小劑量開始使用。-格列奈類藥物：作用機(jī)制與磺脲類相似，但起效快、作用時(shí)間短，低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。適用于餐后血糖升高明顯的老年患者。-噻唑烷二酮類藥物：改善胰島素敏感性，降低血糖。但該類藥物可能導(dǎo)致體重增加、水腫、心力衰竭等不良反應(yīng)，老年患者使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其是合并心力衰竭的患者禁用。-α-糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適，如腹脹、腹瀉等。適用于以碳水化合物為主要食物來源、餐后血糖升高明顯的老年患者。-二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：通過抑制DPP-4活性，提高胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平，促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖。該類藥物安全性較好，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)體重影響小。-鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑：通過抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液排出，降低血糖。同時(shí)具有減輕體重、降低血壓、保護(hù)心血管和腎臟等作用。但使用時(shí)應(yīng)注意泌尿系統(tǒng)感染和生殖道感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.胰島素治療對(duì)于口服降糖藥效果不佳或存在口服降糖藥禁忌證的老年患者，可考慮胰島素治療。-起始方案：可選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素類似物?；A(chǔ)胰島素可提供穩(wěn)定的基礎(chǔ)血糖控制，預(yù)混胰島素類似物可同時(shí)控制空腹和餐后血糖。-劑量調(diào)整：應(yīng)根據(jù)患者的血糖水平逐漸調(diào)整胰島素劑量，避免低血糖的發(fā)生。老年患者對(duì)胰島素的敏感性個(gè)體差異較大，劑量調(diào)整應(yīng)更加謹(jǐn)慎。-注射技術(shù)：指導(dǎo)患者正確的胰島素注射技術(shù)，包括注射部位的選擇、輪換，注射器或胰島素筆的使用等。（三）血糖監(jiān)測(cè)1.自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）指導(dǎo)老年患者進(jìn)行SMBG，根據(jù)血糖控制目標(biāo)和治療方案確定監(jiān)測(cè)頻率。一般建議血糖控制不佳或使用胰島素治療的患者，每天監(jiān)測(cè)4-7次血糖，包括空腹、三餐后2小時(shí)、睡前等時(shí)間點(diǎn)；血糖控制穩(wěn)定的患者，可適當(dāng)減少監(jiān)測(cè)次數(shù)。2.HbA1c監(jiān)測(cè)每3-6個(gè)月檢測(cè)一次HbA1c，評(píng)估患者的長期血糖控制情況。（四）并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的治療1.心血管并發(fā)癥：對(duì)于合并冠心病的患者，應(yīng)給予抗血小板藥物、他汀類藥物等治療，必要時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；對(duì)于心力衰竭患者，應(yīng)給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑等治療。2.糖尿病腎?。嚎刂蒲獕骸⒀?，減少蛋白尿?？墒褂肁CEI或ARB類藥物，必要時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變：根據(jù)病變程度進(jìn)行激光治療或手術(shù)治療。4.糖尿病足：加強(qiáng)足部護(hù)理，保持足部清潔、干燥，避免外傷；對(duì)于有足部潰瘍的患者，應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)、抗感染等治療。七、特殊情況處理（一）圍手術(shù)期管理老年糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)血糖管理。1.術(shù)前評(píng)估：全面評(píng)估患者的健康狀況、血糖控制情況、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病等。將血糖控制在相對(duì)穩(wěn)定的水平，一般FPG控制在7.0-10.0mmol/L。2.術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)：術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素或葡萄糖的輸注速度，維持血糖在7.8-10.0mmol/L。3.術(shù)后管理：術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)患者的進(jìn)食情況和血糖水平調(diào)整治療方案。對(duì)于不能進(jìn)食的患者，可采用靜脈輸注葡萄糖和胰島素的方式控制血糖。（二）低血糖管理1.預(yù)防：加強(qiáng)患者教育，提高患者對(duì)低血糖的認(rèn)識(shí)和自我防范能力；合理調(diào)整降糖藥物劑量，避免過度降糖；規(guī)律飲食和運(yùn)動(dòng)，避免空腹運(yùn)動(dòng)。2.治療：一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)立即給予含糖食物或飲料，如葡萄糖片、果汁等。對(duì)于意識(shí)障礙的患者，應(yīng)靜脈注射葡萄糖溶液。低血糖糾正后，應(yīng)尋找原因，調(diào)整治療方案，避免再次發(fā)生低血糖。（三）認(rèn)知障礙患者的管理對(duì)于存在認(rèn)知障礙的老年糖尿病患者，應(yīng)簡(jiǎn)化治療方案，選擇安全性高、使用方便的降糖藥物；加強(qiáng)家屬或護(hù)理人員的培訓(xùn)，協(xié)助患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療；定期評(píng)估患者的認(rèn)知功能和血糖控制情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。（四）臨終關(guān)懷階段的管理對(duì)于預(yù)期壽命較短、健康狀況極差的老年糖尿病患者，應(yīng)調(diào)整治療目標(biāo)，以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量為主?？蛇m當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，減少降糖藥物的使用，避免過度治療帶來的不適。八、患者教育（一）教育內(nèi)容1.糖尿病知識(shí)：包括糖尿病的病因、癥狀、并發(fā)癥等，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2.飲食和運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者合理飲食和運(yùn)動(dòng)，掌握飲食和運(yùn)動(dòng)的基本原則和方法。3.藥物治療：介紹降糖