一、案例背景與評估（一）患者基本情況張某，男性，68歲，退休教師，于2025年3月10日因“左髖關節(jié)疼痛伴活動受限5年，加重1個月”入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍片（0.5g/次，3次/日），血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小時8.0-10.5mmol/L。有高血壓病史6年，口服纈沙坦膠囊（80mg/次，1次/日），血壓控制在130-145/80-90mmHg。無藥物過敏史，無手術、外傷史?；颊哂?子1女，均體健，家庭關系和睦，經濟狀況良好。（二）病情描述患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)左髖關節(jié)疼痛，活動后加重，休息后可緩解，未予重視。近1個月來，疼痛明顯加重，呈持續(xù)性鈍痛，夜間尤為顯著，影響睡眠，左髖關節(jié)活動明顯受限，無法獨立行走，需借助助行器，日常生活如穿衣、洗漱等均需家人協(xié)助。為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“左股骨頭壞死”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重75kg，體重指數(shù)（BMI）25.3kg/m2。左髖關節(jié)周圍無明顯紅腫，壓痛（+），左髖關節(jié)屈曲約70°，伸展0°，內收10°，外展20°，內旋5°，外旋10°，托馬斯征（+），“4”字試驗（+）。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L?？崭寡?.2mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.8g/L。影像學檢查：左髖關節(jié)X線片示左股骨頭塌陷，關節(jié)間隙變窄，髖臼邊緣骨質增生。左髖關節(jié)CT示股骨頭骨密度不均勻，可見囊性變。左髖關節(jié)MRI示股骨頭缺血性壞死，骨髓水腫。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與手術創(chuàng)傷、關節(jié)腫脹有關?；颊咝g后訴左髖關節(jié)疼痛，視覺模擬評分法（VAS）評分8分，疼痛劇烈，影響休息和睡眠。（二）活動無耐力與疼痛、手術創(chuàng)傷、體質虛弱有關?；颊咝g后臥床，無法自主翻身，下床活動需他人協(xié)助，稍活動即感疲勞。（三）有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、活動受限、營養(yǎng)狀況等因素有關。患者BMI為25.3kg/m2，屬于超重，長期臥床易導致局部皮膚受壓。（四）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成與術后臥床、活動減少、血液高凝狀態(tài)有關。患者年齡較大，有糖尿病、高血壓病史，增加了深靜脈血栓形成的風險。（五）潛在并發(fā)癥：感染與手術創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關?；颊哂刑悄虿〔∈?，血糖控制雖尚可，但仍較正常人群感染風險高。（六）知識缺乏與對疾病治療、術后康復知識不了解有關?；颊呒凹覍賹πg后功能鍛煉的方法、注意事項等知曉甚少。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標計劃：術后6小時內采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，之后根據(jù)疼痛情況遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥（如塞來昔布膠囊）。同時采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如舒適的體位、聽音樂、分散注意力等。目標：術后24小時內患者VAS評分降至4分以下，48小時內降至3分以下，72小時內降至2分以下，患者疼痛得到有效緩解，不影響休息和睡眠。（二）活動與耐力護理計劃與目標計劃：術后第1天協(xié)助患者進行床上翻身、踝泵運動等；術后第2天開始指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練；術后第3-5天根據(jù)患者情況協(xié)助其坐起、床邊站立；術后1周開始在助行器輔助下進行行走訓練。同時，保證患者充足的營養(yǎng)和睡眠，以提高耐力。目標：術后1周患者能自主翻身，術后2周能在助行器輔助下行走50米以上，活動耐力逐漸提高。（三）皮膚護理計劃與目標計劃：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床單位整潔、干燥、平整。評估患者皮膚狀況，對受壓部位進行按摩，促進血液循環(huán)。加強營養(yǎng)支持，增加蛋白質、維生素的攝入。目標：住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（四）深靜脈血栓預防計劃與目標計劃：術后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療。指導患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮等，促進下肢血液循環(huán)。觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，測量下肢周徑。目標：住院期間患者無深靜脈血栓形成。（五）感染預防計劃與目標計劃：保持手術切口敷料清潔、干燥，定期更換敷料，觀察切口有無紅腫、滲液等情況。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚清潔。監(jiān)測患者體溫變化，定期復查血常規(guī)。目標：住院期間患者手術切口無感染，體溫正常，血常規(guī)指標在正常范圍內。（六）健康教育計劃與目標計劃：采用口頭講解、圖文資料、示范操作等方式，向患者及家屬講解疾病相關知識、術后康復訓練方法、注意事項、飲食指導等。定期評估患者及家屬的掌握情況，及時解答疑問。目標：患者及家屬能復述術后康復訓練的主要方法和注意事項，掌握自我護理的基本知識。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理術后6小時內，患者使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，密切觀察鎮(zhèn)痛泵的運行情況，有無堵塞、脫落等，同時觀察患者的呼吸、血壓等生命體征，防止出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應。術后6小時后，評估患者疼痛情況，當VAS評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每12小時一次。用藥后30分鐘、1小時、2小時分別評估疼痛程度，記錄藥物療效及不良反應。協(xié)助患者取舒適體位，術后患肢保持外展中立位，在兩腿之間放置軟枕，避免髖關節(jié)內收、內旋。采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如為患者播放其喜歡的音樂，與患者聊天分散其注意力，指導患者進行深呼吸放松訓練等。（二）活動與耐力護理術后第1天，每2小時協(xié)助患者軸線翻身一次，翻身時動作輕柔，避免髖關節(jié)過度屈曲、內收。指導患者進行踝泵運動，即踝關節(jié)緩慢跖屈、背伸，每次10-15分鐘，每2小時一次，促進下肢血液循環(huán)，預防深靜脈血栓。術后第2天，指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練，患者仰臥位，雙腿伸直，繃緊大腿肌肉，保持5-10秒，然后放松，每次10-15分鐘，每天3-4次。同時進行臀肌收縮訓練，方法類似。術后第3天，協(xié)助患者坐起，先將床頭搖起30°-45°，觀察患者有無頭暈、心慌等不適，如無不適，逐漸將床頭搖至90°，每次坐起5-10分鐘，每天2-3次，逐漸增加坐起時間。術后第5天，協(xié)助患者床邊站立，先在床邊坐5-10分鐘，然后在護理人員協(xié)助下，患側下肢先著地，逐漸站立，站立時間從1-2分鐘開始，逐漸增加，每天2-3次。術后1周，指導患者在助行器輔助下進行行走訓練，護理人員在旁保護，行走距離從短距離開始，逐漸增加，每天2-3次，每次10-15分鐘。同時，保證患者攝入充足的營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持。（三）皮膚護理建立翻身卡，每2小時協(xié)助患者翻身一次，記錄翻身時間和體位。翻身時檢查患者皮膚情況，特別是骶尾部、髖部、足跟等受壓部位，觀察有無發(fā)紅、破損等。保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單、被罩?；颊叱龊馆^多時，及時擦拭，更換衣物。對受壓部位進行按摩，用手掌大小魚際肌在受壓部位由輕到重進行環(huán)形按摩，每次3-5分鐘，促進局部血液循環(huán)。加強營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的血糖情況，調整飲食結構，增加蛋白質、維生素C、鋅等營養(yǎng)素的攝入，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以增強皮膚的抵抗力。（四）深靜脈血栓預防術后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉4000IU皮下注射，每天1次，連續(xù)使用7-10天。注射時選擇臍周皮下脂肪豐富的部位，交替注射，避免在同一部位反復注射，防止皮下出血。指導患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮等訓練，方法同活動與耐力護理中的訓練內容，增加訓練次數(shù)和時間。觀察患者下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，每天測量雙下肢膝上10cm、膝下10cm周徑，記錄測量結果，如發(fā)現(xiàn)雙下肢周徑相差超過1cm，及時報告醫(yī)生。鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000ml左右，降低血液黏稠度。（五）感染預防保持手術切口敷料清潔、干燥，觀察切口有無紅腫、滲液、裂開等情況，如有異常及時報告醫(yī)生處理。術后第1天更換敷料一次，之后根據(jù)敷料情況及時更換，更換敷料時嚴格遵守無菌操作原則。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注，每8小時一次，術后使用3-5天，預防感染。用藥期間觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔清潔，早晚刷牙，飯后漱口；保持皮膚清潔，術后1周可進行擦浴，避免切口沾水。監(jiān)測患者體溫變化，每天測量4次體溫，如體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，并復查血常規(guī)。（六）健康教育術后第1天，向患者及家屬講解術后疼痛的原因、鎮(zhèn)痛方法及注意事項，減輕患者的焦慮情緒。術后第2天，通過示范操作，向患者及家屬講解踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓練的方法和意義，指導他們正確進行訓練，并強調訓練的頻率和時間。術后第3-5天，向患者及家屬講解坐起、站立的正確方法和注意事項，如避免髖關節(jié)過度屈曲、內收等。術后1周，向患者及家屬講解行走訓練的方法、助行器的使用方法及注意事項，如行走時保持身體平衡，避免摔倒等。飲食指導：向患者及家屬講解糖尿病、高血壓飲食注意事項，指導他們合理安排飲食，控制總熱量的攝入，減少高糖、高脂肪、高鹽食物的攝入，多吃新鮮蔬菜和水果。出院前，向患者及家屬講解出院后的注意事項，如繼續(xù)進行功能鍛煉、定期復查（術后1個月、3個月、6個月、1年）、出現(xiàn)異常情況（如髖關節(jié)疼痛加重、活動受限、切口紅腫滲液等）及時就診等。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護理效果評價術后24小時，患者VAS評分降至3分；術后48小時，VAS評分降至2分；術后72小時，VAS評分降至1分。患者疼痛得到有效緩解，睡眠質量良好，未出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物不良反應。（二）活動與耐力護理效果評價術后1周，患者能自主翻身；術后2周，能在助行器輔助下行走60米，活動耐力明顯提高。與術后第1天相比，患者的股四頭肌肌力從2級提升至4級。（三）皮膚護理效果評價住院期間，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。受壓部位皮膚顏色正常，無發(fā)紅、破損等情況。（四）深靜脈血栓預防效果評價住院期間，患者雙下肢皮膚溫度、顏色正常，無腫脹情況。雙下肢膝上10cm、膝下10cm周徑測量結果無明顯差異（相差均小于1cm），未發(fā)生深靜脈血栓。（五）感染預防效果評價患者手術切口甲級愈合，無紅腫、滲液等感染跡象。體溫一直維持在36.0-37.2℃之間，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例等指標均在正常范圍內。（六）健康教育效果評價患者及家屬能準確復述術后康復訓練的主要方法和注意事項，掌握了自我護理的基本知識。出院前問卷調查顯示，患者及家屬對健康教育的滿意度為100%。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點疼痛護理方面，采用藥物與非藥物相結合的方法，有效緩解了患者的疼痛，且未出現(xiàn)不良反應，患者滿意度較高。功能鍛煉指導及時、到位，患者能積極配合訓練，活動耐力和關節(jié)功能恢復較好。并發(fā)癥預防措施得力，患者未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥。（二）護理過程中存在的不足在健康教育過程中，雖然采用了多