橫形骨折個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，已婚，工人，于2025年3月10日因“高處墜落致左鎖骨疼痛、活動受限3小時”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術及外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）受傷經(jīng)過患者3小時前在工地搭建腳手架時，不慎從3米高處墜落，左側肩部先著地，當即感左鎖骨處劇烈疼痛，伴左肩關節(jié)活動受限，局部迅速腫脹，無昏迷、嘔吐、胸悶、呼吸困難等不適?，F(xiàn)場工友立即撥打120，由救護車送入我院急診科就診。（三）入院時病情評估一般情況：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，查體合作。?？魄闆r：左鎖骨中段局部明顯腫脹、壓痛，可觸及骨擦感及異?；顒?，左肩關節(jié)主動及被動活動均受限，左手感覺、血運及活動正常，無皮膚破損及開放性傷口。輔助檢查：（1）X線檢查（左鎖骨正位片）：左鎖骨中段可見橫行骨折線，骨折斷端對位尚可，略有移位，骨折線清晰，無粉碎性骨塊。（2）CT檢查（左鎖骨三維重建）：進一步明確左鎖骨中段橫形骨折，骨折斷端分離約0.5cm，周圍軟組織腫脹。（3）血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞百分比65%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。（4）凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.2g/L。（5）肝腎功能、電解質、血糖等檢查均在正常范圍內(nèi)。（6）心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（7）胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，未見肋骨骨折及氣胸、血胸征象。（四）診斷結果根據(jù)患者的受傷史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果，診斷為：左鎖骨中段橫形骨折。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與鎖骨骨折及軟組織損傷有關患者入院時主訴左鎖骨處疼痛劇烈，視覺模擬評分法（VAS）評分8分，活動時疼痛加劇，休息時疼痛稍緩解，表情痛苦，存在按壓肢體躲避行為。（二）肢體活動障礙：與骨折導致左肩關節(jié)活動受限有關患者左肩關節(jié)主動及被動活動均明顯受限，無法完成梳頭、穿衣等日常動作，左上肢活動范圍較正常明顯縮小。（三）有皮膚完整性受損的風險：與骨折后肢體活動受限、長期臥床或固定姿勢有關患者因左肩關節(jié)活動受限，可能長時間保持特定姿勢，局部皮膚受壓時間過長，易導致皮膚完整性受損。（四）潛在并發(fā)癥：感染、骨折延遲愈合或不愈合、關節(jié)僵硬等患者存在骨折斷端，若護理不當，可能出現(xiàn)傷口感染；骨折愈合過程中，受局部血運、營養(yǎng)狀況等因素影響，可能出現(xiàn)延遲愈合或不愈合；長期制動還可能導致左肩關節(jié)僵硬。（五）焦慮：與對疾病預后不確定、擔心影響工作和生活有關患者為家庭主要勞動力，擔心骨折愈合后影響勞動能力，對治療和康復過程存在擔憂，表現(xiàn)為情緒緊張、入睡困難。（六）知識缺乏：與對骨折的治療、護理及康復知識不了解有關患者對鎖骨骨折的愈合過程、功能鍛煉方法、注意事項等知識知曉甚少，多次向醫(yī)護人員詢問相關問題。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標計劃：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方法緩解患者疼痛。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時通過舒適的體位擺放、冷敷等物理方法減輕疼痛。目標：入院后24小時內(nèi)，患者疼痛VAS評分降至4分以下；住院期間，患者疼痛得到有效控制，VAS評分維持在3分以下，不影響睡眠和休息。（二）肢體功能恢復計劃與目標計劃：在骨折固定穩(wěn)定的前提下，指導患者進行循序漸進的功能鍛煉，包括手指、腕關節(jié)、肘關節(jié)的活動，以及后期的肩關節(jié)活動訓練。目標：骨折固定后1周內(nèi)，患者手指、腕關節(jié)、肘關節(jié)活動正常；2周后，逐漸開始肩關節(jié)小范圍活動；出院時，左上肢基本能完成簡單的日常動作，肩關節(jié)活動范圍較入院時明顯改善。（三）皮膚護理計劃與目標計劃：定期協(xié)助患者更換體位，保持皮膚清潔干燥，避免局部皮膚長期受壓，觀察皮膚狀況，預防壓瘡發(fā)生。目標：住院期間，患者皮膚完整，無壓瘡及其他皮膚損傷發(fā)生。（四）并發(fā)癥預防計劃與目標計劃：密切觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔干燥，指導患者合理飲食，保證營養(yǎng)攝入，促進骨折愈合；指導患者正確進行功能鍛煉，預防關節(jié)僵硬。目標：住院期間，患者無感染發(fā)生；骨折愈合良好，無延遲愈合或不愈合跡象；出院時，左肩關節(jié)無明顯僵硬。（五）心理護理計劃與目標計劃：與患者進行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導和支持，向患者介紹疾病的治療過程和預后情況，增強其治療信心。目標：住院1周內(nèi)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理；出院時，患者心態(tài)平穩(wěn)，對疾病康復有信心。（六）健康宣教計劃與目標計劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬介紹鎖骨骨折的治療方法、護理要點、功能鍛煉方法及注意事項。目標：出院前，患者及家屬能掌握骨折護理及康復的相關知識，能正確進行功能鍛煉，知曉復診時間和注意事項。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預藥物鎮(zhèn)痛：入院后遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，疼痛劇烈時臨時肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪注射液100mg。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應，如有無胃腸道不適、頭暈等。體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位或平臥位，在患側腋窩下墊一軟枕，使患側肩部稍外展，減輕骨折斷端的壓力，緩解疼痛。避免患側臥位，防止骨折部位受壓。冷敷護理：入院后48小時內(nèi)，用冰袋對左鎖骨骨折部位進行冷敷，每次15-20分鐘，每天3-4次。冷敷時用毛巾包裹冰袋，避免直接接觸皮膚，防止凍傷。48小時后改為熱敷，促進局部血液循環(huán)，減輕腫脹和疼痛。分散注意力：與患者聊天，播放其喜歡的音樂、電視節(jié)目等，分散其對疼痛的注意力，減輕疼痛感受。疼痛評估：每4小時評估患者疼痛程度，記錄VAS評分，根據(jù)評分調整鎮(zhèn)痛措施。（二）肢體功能鍛煉干預早期功能鍛煉（骨折固定后1-2周）：指導患者進行手指的屈伸、握拳活動，每次10-15分鐘，每天3-4次；進行腕關節(jié)的屈伸、旋轉活動，每次10分鐘，每天3次；進行肘關節(jié)的屈伸活動，每次10分鐘，每天3次。鍛煉時注意動作輕柔，避免過度用力導致疼痛加劇。中期功能鍛煉（骨折固定后2-4周）：在早期鍛煉的基礎上，逐漸增加肩關節(jié)的小范圍活動，如前屈、后伸，活動范圍以不引起明顯疼痛為宜，每次5-10分鐘，每天2-3次。指導患者用健側手輔助患側上肢進行活動，避免過度牽拉骨折部位。后期功能鍛煉（骨折固定4周后）：逐漸擴大肩關節(jié)的活動范圍，增加肩關節(jié)的外展、內(nèi)收、旋轉等活動，可進行鐘擺運動、爬墻運動等。鐘擺運動：患者彎腰，患側上肢自然下垂，做順時針和逆時針的圓周運動，每次5-10分鐘，每天2-3次。爬墻運動：患者面對墻壁站立，患側手指沿墻壁緩慢向上爬行，至最大限度后緩慢放下，每次5-10分鐘，每天2-3次。鍛煉過程中密切觀察患者有無疼痛、腫脹等不適，如有異常及時停止并報告醫(yī)生。（三）皮膚護理干預體位更換：每2小時協(xié)助患者更換一次體位，避免長時間保持同一姿勢。更換體位時動作輕柔，避免牽拉患側上肢，防止骨折移位。皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，定期為患者擦身、更換衣物和床單。擦身時注意保暖，避免受涼。受壓部位護理：對骶尾部、肩胛部等易受壓部位進行按摩，促進局部血液循環(huán)，每次按摩5-10分鐘，每天2-3次。使用氣墊床或軟枕，減輕局部壓力。皮膚觀察：每天觀察患者皮膚狀況，重點檢查易受壓部位有無紅腫、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（四）并發(fā)癥預防干預感染預防：保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無滲血、滲液，如有污染及時更換敷料。指導患者保持傷口周圍皮膚清潔，避免沾水。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應。骨折愈合促進：指導患者合理飲食，增加富含蛋白質、鈣、維生素的食物攝入，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等，促進骨折愈合。定期復查X線片，觀察骨折愈合情況。關節(jié)僵硬預防：除了進行上述功能鍛煉外，指導患者在休息時適當抬高患側上肢，促進血液回流，減輕腫脹。告知患者避免長時間制動，防止關節(jié)粘連。（五）心理護理干預溝通交流：每天與患者進行15-20分鐘的溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽其訴說，給予安慰和鼓勵。信息支持：向患者介紹鎖骨骨折的治療方法、預后情況及成功案例，讓患者了解疾病的恢復過程，增強其治療信心。家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感支持，幫助其緩解焦慮情緒。放松訓練：指導患者進行深呼吸、冥想等放松訓練，每次10-15分鐘，每天2-3次，緩解緊張情緒，改善睡眠質量。（六）健康宣教干預疾病知識宣教：向患者及家屬講解鎖骨骨折的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及愈合過程，讓其對疾病有全面的了解。護理要點宣教：告知患者及家屬保持傷口清潔干燥的重要性，指導其正確更換敷料的方法；講解體位護理的要點，避免骨折移位；告知患者觀察皮膚狀況的方法，預防壓瘡。功能鍛煉宣教：示范功能鍛煉的正確方法和動作要領，讓患者及家屬掌握鍛煉的時間、頻率和注意事項。發(fā)放功能鍛煉指導手冊，方便患者回家后參考。飲食宣教：指導患者合理安排飲食，制定營養(yǎng)均衡的飲食計劃，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。復診宣教：告知患者出院后復診的時間、地點和重要性，如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇、肢體麻木等異常情況，應及時就醫(yī)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評價入院時患者VAS評分8分，經(jīng)過疼痛護理干預后，24小時后VAS評分降至4分；48小時后降至3分；住院1周后，VAS評分穩(wěn)定在2分左右，患者自述疼痛明顯緩解，不影響睡眠和休息。（二）肢體功能恢復效果評價骨折固定后1周，患者手指、腕關節(jié)、肘關節(jié)活動正常，能完成簡單的抓握動作。2周后，患者開始進行肩關節(jié)小范圍活動，前屈、后伸活動范圍可達30°左右。出院時（住院4周），患者左肩關節(jié)前屈可達90°，后伸可達40°，外展可達60°，基本能完成穿衣、吃飯等簡單日常動作。與入院時相比，肩關節(jié)活動范圍明顯改善。（三）皮膚護理效果評價住院期間，通過定期更換體位、皮膚清潔和受壓部位護理，患者皮膚完整，無壓瘡及其他皮膚損傷發(fā)生，皮膚狀況良好。（四）并發(fā)癥預防效果評價感染：住院期間，患者傷口無紅腫、滲液，體溫正常，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比均在正常范圍內(nèi)，無感染發(fā)生。骨折愈合：住院4周復查X線片顯示，左鎖骨骨折斷端對位良好，有骨痂生長，骨折線較前模糊，無延遲愈合或不愈合跡象。關節(jié)僵硬：出院時，患者左肩關節(jié)活動范圍較入院時明顯增加，無明顯關節(jié)僵硬表現(xiàn)。（五）心理狀態(tài)改善效果評價入院時患者焦慮自評量表（SAS）評分65分，存在明顯焦慮情緒。經(jīng)過心理護理干預后，住院1周后SAS評分降至50分，焦慮情緒明顯緩解；出院時SAS評分降至40分，患者心態(tài)平穩(wěn)，能積極面對疾病康復過程。（六）健康知識掌握效果評價出院前對患者及家屬進行健康知識掌握情況考核，采用問答形式，內(nèi)容包括骨折護理要點、功能鍛煉方法、飲食注意事項及復診時間等?？己私Y果顯示，患者及家屬對健康知識的掌握率為90%，能正確進行功能鍛煉，知曉復診時間和注意事項。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點疼痛護理及時有效：采用藥物與非藥物相結合的鎮(zhèn)痛方法，能快速緩解患者疼痛，提高患者舒適度，為后續(xù)治療和護理奠定了良好基礎。功能鍛煉計劃合理：根據(jù)患者骨折愈合的不同階段，制定了循序漸進的功能鍛煉計劃，指導患者正確進行鍛煉，促進了肢體功能的恢復。并發(fā)癥預防到位：通過密切觀察傷口情況、指導合理飲食、加強功能鍛煉等措施，有效預防了感染、骨折延遲愈合、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。心理護理有針對性：針對患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、信息支持、家庭支持等多種心理護理措施，緩解了患者的心理壓力，增強了其治療信心。（二）護理過程中存在的不足健康宣教方式單一：主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式進行健康宣教，部分患者及家屬可能理解不夠透徹，對功能鍛煉的重要性認識不足，存在鍛煉不積極的情況。功能鍛煉指導不夠細致：在指導患者進行功能鍛煉時，雖然進行了示范，但對于一些動作的細節(jié)講解不夠詳細，患者可能存在動作不標準的情況，影響鍛煉效果。疼痛評估不夠精準：采用VAS評分法評估患者疼痛程度，雖然簡單易行，但受患者主觀因素影響較大，可能存在評估結果不夠精準的情況。（三）改進措施豐富健康宣教方式：除了口頭講解和發(fā)放宣傳資料外，可采用視頻、動畫等多媒體形式進行健康宣教，使健康知識更加直觀、易懂。同時，定期組織患者及家屬參加健康知識講