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醫(yī)生咨詢協(xié)議書甲方:_________(患者)乙方:_________(醫(yī)生)鑒于甲方因身體不適需要醫(yī)療服務,乙方作為具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生,愿意為甲方提供醫(yī)療咨詢服務,雙方本著平等、自愿、公平的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:一、咨詢服務內(nèi)容1.1乙方應就甲方提出的健康問題,提供專業(yè)的醫(yī)療咨詢服務,包括但不限于病史詢問、體格檢查、診斷分析、治療方案建議等。1.2甲方應如實向乙方提供個人健康信息,包括病史、過敏史、用藥史等,并配合乙方進行必要的檢查。二、服務方式2.1咨詢方式包括但不限于面診、電話、網(wǎng)絡咨詢等,具體方式由雙方協(xié)商確定。2.2咨詢時間:乙方應在雙方約定的時間內(nèi)提供咨詢服務,如遇緊急情況,乙方應及時處理。三、服務費用3.1甲方應按照本協(xié)議約定向乙方支付咨詢服務費。3.2咨詢服務費標準:_________元/次,具體支付方式由雙方協(xié)商確定。四、雙方權利與義務4.1乙方應具備相應的執(zhí)業(yè)資格,按照醫(yī)療規(guī)范為甲方提供咨詢服務,確保服務質(zhì)量。4.2甲方有權了解自己的健康狀況,乙方有義務如實告知甲方。4.3甲方應遵守醫(yī)療秩序,不得干擾乙方的正常工作。五、保密條款5.1雙方應對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密和個人隱私予以保密。5.2未經(jīng)對方同意,任何一方不得泄露對方的商業(yè)秘密和個人隱私。六、違約責任6.1如甲方未按時支付咨詢服務費,應向乙方支付滯納金,滯納金為未支付金額的千分之五。6.2如乙方未按約定提供咨詢服務,應向甲方退還部分或全部咨詢服務費。七、爭議解決7.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決。7.2如協(xié)商不成,任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、協(xié)議的變更與解除8.1本協(xié)議的變更需雙方協(xié)商一致,并書面確認。8.2如雙方協(xié)商一致,本協(xié)議可解除。九、協(xié)議的生效與份數(shù)9.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。9.2本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。甲方(簽字):_________乙方(簽字)
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