一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025耳鼻喉科扁桃體術(shù)后疼痛伴出血查房止痛止血課件01前言前言清晨七點半，我站在耳鼻喉科病房的護士站，看著白板上“今日查房重點：扁桃體術(shù)后疼痛伴出血病例”的標(biāo)記，手指無意識地摩挲著記錄本邊緣——這是我工作12年來養(yǎng)成的習(xí)慣，每次面對術(shù)后患者，總想著把每一個細節(jié)都刻進腦子里。扁桃體切除術(shù)是耳鼻喉科最常見的手術(shù)之一，每年我們科室要做近300例?？蓜e小看這“小手術(shù)”，術(shù)后24小時內(nèi)的疼痛和出血，是患者最恐懼、也最考驗醫(yī)護能力的兩大關(guān)。記得去年有位阿姨術(shù)后因為怕疼不敢吞咽，結(jié)果積血刺激咽喉引發(fā)嘔吐，反而加重了創(chuàng)面滲血；還有個小男孩術(shù)后偷偷吃了冰棒，雖然暫時緩解了疼痛，卻因為冰刺激導(dǎo)致血管收縮后突然擴張，出現(xiàn)了活動性出血……這些真實發(fā)生的案例讓我明白：術(shù)后疼痛與出血不是“必然現(xiàn)象”，而是需要我們用專業(yè)和溫度去精準(zhǔn)干預(yù)的“可管理問題”。前言今天查房的主角是3床的小宇，12歲，昨天上午剛做完雙側(cè)扁桃體等離子切除術(shù)。凌晨值班護士交班時提到，他后半夜疼得直哭，家屬用手機拍了吐在紙巾上的淡紅色分泌物——這正是我們要重點關(guān)注的“疼痛伴出血”典型病例。帶著這些思考，我推開了3號病房的門。02病例介紹病例介紹“小宇，早上好呀！”我笑著走到床邊，看到孩子半靠在床頭，眉頭皺成小疙瘩，右手反復(fù)抓著被角。他媽媽眼圈發(fā)黑，顯然一夜沒睡好：“護士，孩子從昨晚10點開始喊嗓子疼，說像吞玻璃渣似的，后半夜還吐了兩次，您看這紙巾……”她遞過來的塑料封口袋里，兩張紙巾上有淡紅色印記，量約10ml，沒有血塊。我翻開病歷：小宇，12歲，因“反復(fù)扁桃體炎伴睡眠打鼾2年”入院，術(shù)前評估無凝血功能異常（凝血四項、血小板均正常），昨日9:30在全麻下行“雙側(cè)扁桃體等離子切除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中出血約15ml，術(shù)后6小時恢復(fù)流質(zhì)飲食（冰牛奶50ml），未訴不適；術(shù)后8小時主訴咽痛（當(dāng)時NRS評分3分），予頸部冰袋冷敷后緩解；術(shù)后12小時（凌晨2點）疼痛加劇，NRS評分6分，伴頻繁吞咽動作，家屬發(fā)現(xiàn)口吐淡紅色分泌物，量約5ml/次，共2次。病例介紹此刻查體：體溫36.8℃，心率92次/分（較術(shù)前基礎(chǔ)心率80次/分稍快），血壓105/65mmHg（正常）；咽部檢查見雙側(cè)扁桃體窩白膜部分覆蓋，右側(cè)白膜邊緣不完整，可見針尖樣滲血點，周圍黏膜充血明顯；左側(cè)白膜均勻，無活動性出血；口腔內(nèi)可見少量淡紅色唾液，無血塊。03護理評估護理評估站在小宇床前，我一邊輕聲安慰他“咱們輕輕張嘴，阿姨看看嗓子”，一邊快速完成了系統(tǒng)評估——這是術(shù)后查房的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，每個細節(jié)都可能提示風(fēng)險。疼痛評估疼痛是扁桃體術(shù)后最直觀的主訴，必須“量化+質(zhì)性”結(jié)合。小宇用數(shù)字評分法（NRS）給自己打了6分：“咽口水像刀割，耳朵也跟著疼?！边@符合術(shù)后12-24小時疼痛高峰期的特點（等離子手術(shù)雖創(chuàng)傷小，但黏膜神經(jīng)末梢敏感，加上吞咽動作刺激，疼痛常放射至耳部）。觀察他的行為：蜷縮體位、拒絕進食（術(shù)后至今僅喝了100ml冰牛奶）、夜間睡眠中斷（家屬說他每小時醒一次），這些都佐證了疼痛的強度。出血評估出血是術(shù)后最危險的并發(fā)癥，需區(qū)分“滲血”與“活動性出血”。小宇的情況屬于“少量滲血”：①分泌物為淡紅色，無血塊（血塊提示出血量≥50ml）；②頻率低（2次/6小時）；③生命體征平穩(wěn)（心率僅輕度增快，無血壓下降）；④創(chuàng)面可見針尖樣滲血點，無搏動性出血。但需警惕：兒童咽反射敏感，積血易刺激嘔吐，嘔吐時腹壓增高可能加重出血；且小宇因疼痛不敢吞咽，唾液在咽部積聚，可能掩蓋真實出血量（家屬可能只看到吐出的部分，咽下去的血會導(dǎo)致黑便或嘔血）。全身狀態(tài)評估小宇術(shù)前血紅蛋白135g/L（正常），目前面色稍蒼白（與疼痛導(dǎo)致的血管收縮有關(guān)），未訴頭暈、乏力；檢查頸部無腫脹（排除深部血腫），雙肺呼吸音清（無誤吸風(fēng)險）；詢問飲食：術(shù)后6小時遵醫(yī)囑進食冰牛奶，未吃過熱或硬質(zhì)食物（這點做得很好）；用藥史：術(shù)后未用抗凝藥（無出血高危因素）。04護理診斷護理診斷基于評估，我在記錄本上寫下三個核心護理診斷：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)及吞咽動作刺激有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：NRS評分6分，主訴“咽口水疼痛放射至耳”，睡眠、進食受影響。1依據(jù)：小宇反復(fù)詢問“什么時候不疼”，媽媽多次核對“吐這么多血會不會有事”，語氣急促，眼神焦慮。3.焦慮（家長/患兒）：與疼痛體驗、對出血的擔(dān)憂有關(guān)32.潛在并發(fā)癥：出血（與手術(shù)創(chuàng)面未完全愈合、患者頻繁吞咽/嘔吐導(dǎo)致局部壓力增高有關(guān)）依據(jù)：創(chuàng)面白膜不完整，可見滲血點，患者因疼痛不敢吞咽導(dǎo)致唾液積聚，存在嘔吐誘發(fā)出血風(fēng)險。205護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施“小宇媽媽，咱們先不急，咱們一步步來?！蔽依^椅子坐下，一邊解釋護理計劃，一邊開始實施干預(yù)——目標(biāo)很明確：24小時內(nèi)將疼痛控制在NRS≤3分，避免出血加重，緩解焦慮。目標(biāo)1：減輕急性疼痛非藥物干預(yù)：①頸部冷敷（冰袋包裹毛巾，置于雙側(cè)下頜角處，每次15分鐘，間隔1小時），小宇剛貼上冰袋就說“涼絲絲的，嗓子沒那么燒了”；②分散注意力：給他遞過平板，打開他喜歡的《熊出沒》，轉(zhuǎn)移對疼痛的關(guān)注；③調(diào)整體位：協(xié)助半臥位（30），減少咽部充血，降低吞咽時的摩擦感。藥物干預(yù)：小宇NRS評分6分已影響睡眠，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚混懸液10ml口服（避免使用阿司匹林，以防增加出血風(fēng)險）。服藥30分鐘后，他說“疼得輕了點，能忍了”，1小時后NRS評分降至4分。目標(biāo)2：預(yù)防出血加重密切觀察：每30分鐘巡視1次，重點看：①唾液顏色（從淡紅變鮮紅？有無血塊）；②吞咽頻率（突然增多可能提示積血）；③生命體征（心率＞100次/分、血壓下降需警惕）。目標(biāo)1：減輕急性疼痛減少局部刺激：①指導(dǎo)小宇“有口水輕輕吐在彎盤里，別使勁咽”（避免咽肌收縮摩擦創(chuàng)面）；②禁止用力咳嗽、清嗓（示范“閉口深呼吸”緩解咽癢）；③飲食控制：暫禁食熱飲，改喂常溫米油（5ml/次，少量多次），避免冰品過冷刺激血管（之前家屬給的冰牛奶雖能鎮(zhèn)痛，但過量可能誘發(fā)血管收縮后擴張）。局部處理：用生理鹽水50ml+地塞米松5mg+腎上腺素1mg配置噴霧，每2小時噴咽（腎上腺素收縮局部血管，地塞米松減輕水腫）。噴后小宇說“嗓子涼涼的，沒那么癢了”，30分鐘后檢查創(chuàng)面，滲血點明顯減少。目標(biāo)3：緩解焦慮患兒層面：蹲下來和小宇平視：“小宇知道嗎？你嗓子里的白膜就像‘創(chuàng)可貼’，正在努力幫你愈合呢！咱們乖乖不碰它，過兩天就不疼啦！”遞給他一個卡通貼紙：“疼的時候看看這個，就當(dāng)是白膜給你的加油小勛章～”目標(biāo)1：減輕急性疼痛家長層面：拉著小宇媽媽的手，用手機打開科室制作的“扁桃體術(shù)后出血判斷圖”：“阿姨您看，淡紅色是滲血，鮮紅色帶血塊才危險。小宇現(xiàn)在的情況咱們完全能控制，您別太緊張，您放松了，小宇才更安心?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理上午10點再次查房時，小宇的NRS評分已降至3分，能小口喝米油了。但并發(fā)癥的觀察不能松懈——扁桃體術(shù)后出血有兩個高峰：原發(fā)性出血（術(shù)后24小時內(nèi)，多因術(shù)中止血不徹底或術(shù)后活動不當(dāng)）、繼發(fā)性出血（術(shù)后5-7天白膜脫落期，多因感染或進食不當(dāng)）。小宇目前處于原發(fā)性出血風(fēng)險期，需重點關(guān)注以下信號：出血加重的“預(yù)警信號”唾液顏色突然變鮮紅，或出現(xiàn)血塊（＞5ml血塊需警惕）；01頻繁吞咽（可能是血液積存在咽部）；02心率持續(xù)＞100次/分，或血壓下降（提示失血性休克早期）；03患兒突然煩躁、面色蒼白（可能因失血導(dǎo)致缺氧）。04出血的分級處理STEP3STEP2STEP1Ⅰ級（少量滲血）：淡紅色唾液，量＜10ml/小時，無需特殊處理，加強觀察+局部噴霧；Ⅱ級（中等量出血）：鮮紅色唾液，量10-50ml/小時，立即通知醫(yī)生，予腎上腺素棉球局部壓迫，監(jiān)測血紅蛋白；Ⅲ級（大量出血）：鮮血或血塊，量＞50ml/小時，或出現(xiàn)休克癥狀，立即建立靜脈通道，急查血常規(guī)，必要時手術(shù)室縫合止血。感染的預(yù)防白膜是創(chuàng)面的“保護衣”，若白膜污穢、增厚、有異味，提示感染可能。需指導(dǎo)小宇用生理鹽水含漱（每日4次，餐后1小時），避免食物殘渣殘留；監(jiān)測體溫（＞38.5℃需警惕感染）；若白膜脫落延遲（超過7天），需排查感染或愈合不良。07健康教育健康教育下午換藥時，小宇已經(jīng)能笑著和我打招呼了。趁他狀態(tài)好，我開始做針對性健康教育——這是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的“最后一公里”。疼痛管理“小宇，接下來兩天你可能還會疼，但會一天比一天輕?！蔽抑钢鴫ι系奶弁丛u分表：“如果疼到4分以上，或者吃了藥還不管用，一定要告訴阿姨，咱們有辦法！記住，疼的時候別憋著，說出來才能解決?！背鲅A(yù)防“阿姨給你和媽媽畫個重點：”我在紙上列出“三不”：①不碰：別用手指或筷子戳嗓子（小宇吐了吐舌頭：“我才不呢！”）；②不吃：一周內(nèi)不吃硬的（餅干、堅果）、燙的（熱湯）、酸的（橘子汁）；③不鬧：別蹦跳、大喊大叫（小宇媽媽點頭：“他表哥明天生日，我得攔著他別瘋跑”）?？祻?fù)提示“術(shù)后5-7天是關(guān)鍵期，”我特意加重語氣，“那時候白膜會慢慢脫落，可能會有點血絲，別害怕；但如果突然吐鮮血，或者發(fā)燒超過38.5℃，必須馬上來醫(yī)院?！边f過一張“術(shù)后康復(fù)卡”，上面印著飲食時間表（冰流質(zhì)→溫軟食→普食）、活動禁忌和聯(lián)系電話。08總結(jié)總結(jié)傍晚下班前，我又去看了小宇。他正靠在床頭用吸管喝南瓜粥，看到我眼睛一亮：“護士阿姨，我嗓子沒那么疼了！”媽媽舉著彎盤笑：“剛才吐的口水都快沒顏色了。”這次查房讓我更深刻地體會到：扁桃體術(shù)后疼痛與出血的護理，從來不是“按流程操作”那么簡單。它需要我們像“偵探”一樣捕