一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科小兒急性中耳炎伴發(fā)熱伴耳痛查房抗炎止痛課件01前言前言凌晨三點的急診燈光總是帶著幾分焦灼。我站在治療室門口，聽著隔壁診間傳來2歲小患者樂樂的哭聲——他攥著媽媽的衣角，另一只手拼命抓耳朵，額頭滾燙，嘴里含糊地喊著“疼、疼”。這是這個月我遇到的第7例小兒急性中耳炎伴發(fā)熱耳痛的病例了。小兒急性中耳炎（AcuteOtitisMedia,AOM）是耳鼻喉科最常見的兒童急癥之一，尤其好發(fā)于6個月至3歲的嬰幼兒。據(jù)《兒童急性中耳炎診療指南（2024版）》統(tǒng)計，90%以上的兒童在3歲前至少患過1次急性中耳炎，其中約1/3會伴隨高熱（＞39℃）和劇烈耳痛。這不僅讓患兒承受生理痛苦，更讓家長陷入“孩子哭、自己急”的雙重焦慮中。前言今天的查房，我們聚焦“抗炎止痛”這一核心目標(biāo)，從真實病例出發(fā)，梳理護(hù)理評估要點、制定個性化干預(yù)措施，并探討如何通過規(guī)范護(hù)理降低并發(fā)癥風(fēng)險。畢竟，對于這些“不會說清楚哪里疼”的小患者，我們的每一次細(xì)致觀察、每一項精準(zhǔn)護(hù)理，都是幫他們度過病痛的“隱形保護(hù)傘”。02病例介紹病例介紹先和大家分享今天重點查房的病例——3歲女孩小雨（化名）。主訴：發(fā)熱伴左耳痛48小時，夜間哭鬧加劇?，F(xiàn)病史：患兒4天前因“感冒”出現(xiàn)流涕、咳嗽，家長自行給予小兒氨酚黃那敏顆粒，癥狀未完全緩解。2天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃），口服布洛芬后體溫可降至37.8℃，但4小時后反復(fù)；同時家長發(fā)現(xiàn)患兒頻繁抓左耳，夜間睡眠中突然哭鬧，自述“耳朵里有蟲蟲咬”。昨日就診時耳鏡檢查提示“左側(cè)鼓膜充血、膨隆，光錐消失”，血常規(guī)示白細(xì)胞15.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞78%（正常50-70%），C反應(yīng)蛋白28mg/L（正常＜10），診斷為“急性中耳炎（左側(cè)）”，予阿莫西林克拉維酸鉀（45mg/kg/d，分2次）抗感染，布洛芬（10mg/kg）退熱止痛，收入院觀察。病例介紹既往史：體健，無藥物過敏史，1歲時曾患“急性上呼吸道感染”，無中耳炎病史。個人史：混合喂養(yǎng)至1歲，現(xiàn)每日喝配方奶300ml，偶有嗆奶史；平時喜歡躺著用奶瓶喝奶。查體：T38.9℃，P110次/分，R24次/分；神清，精神稍萎靡；左耳廓無牽拉痛（但患兒拒絕觸碰），外耳道無異常分泌物，耳鏡下左側(cè)鼓膜彌漫性充血、向外膨隆，未見穿孔；右側(cè)鼓膜正常；雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。這個病例很典型：上呼吸道感染（感冒）是最常見的誘因，嬰幼兒咽鼓管短、平、寬的解剖特點讓病原體（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）更容易逆流進(jìn)入中耳；而家長早期對“感冒未愈”的忽視，加上患兒無法準(zhǔn)確表達(dá)耳痛（僅表現(xiàn)為抓耳、哭鬧），導(dǎo)致就診時已出現(xiàn)高熱和明顯炎癥反應(yīng)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小雨這樣的小患者，護(hù)理評估需要“眼觀六路、耳聽八方”——既要關(guān)注生理指標(biāo)，也要捕捉心理需求，更要評估家庭照護(hù)中的潛在問題。生理評估癥狀評估：發(fā)熱（熱型為弛張熱，間隔4-6小時反復(fù)）、耳痛（VAS評分：患兒哭鬧時拒絕安撫，雙手抓耳，評估為7分；安靜時自述“有點疼”，評3分）；無耳流膿（提示鼓膜未穿孔）；無耳悶、聽力下降主訴（但患兒年齡小，需通過行為觀察：呼名反應(yīng)正常，對玩具聲響敏感）。體征評估：生命體征（T38.9℃，P、R稍快但無呼吸急促）；耳鏡檢查（鼓膜膨隆、充血）；口腔（咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ腫大）——提示上呼吸道感染未控制，可能持續(xù)向中耳蔓延。治療反應(yīng)：入院后已口服阿莫西林克拉維酸鉀2次，最后一次布洛芬服用是2小時前，目前體溫38.2℃，耳痛VAS評分降至5分（患兒能短暫玩玩具，但仍會突然摸耳朵）。心理評估患兒：對穿白大褂的醫(yī)護(hù)有恐懼（見到護(hù)士推治療車就往媽媽懷里躲），對耳鏡檢查抗拒（需媽媽固定體位時哭鬧加劇）；但對彩色貼紙、卡通玩具感興趣，可短暫轉(zhuǎn)移注意力。家長：媽媽是全職媽媽，反復(fù)詢問“會不會聾？”“抗生素要吃多久？”“布洛芬總吃會不會傷胃？”，語氣急促，眼神焦慮；爸爸在外地工作，未到場，媽媽需獨自應(yīng)對患兒照護(hù)，存在照護(hù)壓力。社會評估家庭照護(hù)能力：家長對中耳炎認(rèn)知不足（以為“耳朵疼就是進(jìn)水了”），未掌握正確滴耳方法（目前未用滴耳液）；喂養(yǎng)習(xí)慣不良（常躺著喝奶），可能增加嗆奶風(fēng)險。就醫(yī)環(huán)境：患兒因“感冒”自行用藥4天未緩解才就診，存在延遲就醫(yī)情況，需警惕炎癥進(jìn)展。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（耳痛）與中耳黏膜炎癥、鼓膜膨隆壓迫神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：患兒主訴耳痛，VAS評分≥3分；行為表現(xiàn)為抓耳、哭鬧、拒絕觸碰耳部。體溫過高與中耳急性感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有關(guān)3.有感染擴散的危險與嬰幼兒咽鼓管解剖特點、上呼吸道感染未控制有關(guān)依據(jù)：患兒存在上呼吸道感染（咽充血、扁桃體腫大），咽鼓管短平寬，病原體易通過咽鼓管向中耳、乳突或顱內(nèi)擴散。依據(jù)：體溫38.9℃（入院時），血常規(guī)提示細(xì)菌感染（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP升高）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容知識缺乏（家長）缺乏急性中耳炎的病因、治療及護(hù)理知識依據(jù)：家長未意識到感冒與中耳炎的關(guān)聯(lián)，未掌握正確喂養(yǎng)姿勢和耳部護(hù)理方法。焦慮（家長）與患兒疼痛、發(fā)熱及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：家長反復(fù)詢問病情，語氣急促，睡眠不足（自述“昨晚幾乎沒睡”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對以上診斷，我們制定了“24小時核心目標(biāo)+72小時長期目標(biāo)”，并細(xì)化護(hù)理措施——目標(biāo)1（24小時）：患兒耳痛VAS評分降至≤3分，哭鬧頻率減少50%措施：非藥物鎮(zhèn)痛：①環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜，調(diào)低燈光，播放患兒喜歡的兒歌（如《小星星》）；②行為干預(yù)：用卡通貼紙獎勵“安靜10分鐘”，用軟毛玩具（如小熊）模擬“耳朵按摩”（輕觸患兒手背，轉(zhuǎn)移對耳部疼痛的注意力）；③體位調(diào)整：協(xié)助患兒取半臥位（床頭抬高30），減少中耳充血（平躺時咽鼓管引流更差）。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑在體溫≥38.5℃或耳痛VAS≥5分時給予布洛芬（10mg/kg），注意間隔≥6小時；觀察用藥后30分鐘疼痛緩解情況（小雨用藥后1小時VAS從7分降至4分，2小時后降至3分）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2（24小時）：患兒體溫控制在38.5℃以下，熱峰間隔延長至6小時以上措施：物理降溫：體溫38.5℃以下時，用32-34℃溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝（避開耳后和耳部），每次10-15分鐘；額頭貼退熱貼（選擇患兒喜歡的卡通圖案，減少抗拒）。藥物降溫：與鎮(zhèn)痛藥物協(xié)同使用（布洛芬兼具退熱和鎮(zhèn)痛作用），避免交替使用對乙酰氨基酚（指南不推薦2歲以下交替用藥）；記錄用藥時間、劑量及體溫變化（小雨入院后8小時內(nèi)體溫波動：38.9℃→38.2℃→37.8℃→38.1℃，熱峰間隔延長至5小時）。護(hù)理目標(biāo)與措施補液支持：鼓勵少量多次飲水（每15分鐘喝5-10ml溫水），必要時靜脈補液（小雨入院時尿量正常，未需靜脈補液）。目標(biāo)3（72小時）：未發(fā)生感染擴散（如鼓膜穿孔、乳突炎、顱內(nèi)感染）措施：感染控制：嚴(yán)格按時間間隔給予抗生素（阿莫西林克拉維酸鉀每12小時1次，上午8點、晚上8點），觀察有無皮疹、腹瀉等過敏反應(yīng)（小雨用藥后無不適）；耳部護(hù)理：保持外耳道清潔，避免進(jìn)水（洗澡時用棉球輕塞外耳道口）；禁止用力擤鼻（指導(dǎo)家長用生理鹽水滴鼻，軟化分泌物后用吸鼻器清理）；病情觀察：每4小時檢查耳部（耳鏡下觀察鼓膜是否穿孔、膨隆是否減輕），每2小時觀察耳后皮膚（有無紅腫、壓痛，警惕乳突炎），監(jiān)測精神狀態(tài)（若出現(xiàn)嗜睡、嘔吐，警惕顱內(nèi)感染）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4（住院期間）：家長能復(fù)述急性中耳炎的病因、用藥注意事項及家庭護(hù)理要點措施：一對一教育：用圖片講解“耳朵的結(jié)構(gòu)”（畫咽鼓管示意圖，解釋“感冒時鼻涕里的細(xì)菌如何跑到耳朵里”）；示范指導(dǎo)：演示正確喂養(yǎng)姿勢（斜抱45，避免平躺喝奶）、滴耳液使用方法（若需用氧氟沙星滴耳液，需先捂熱藥液至37℃，輕拉耳屏向下，滴入3-4滴后按壓耳屏）；發(fā)放手冊：提供“中耳炎家庭護(hù)理清單”（含發(fā)熱處理、耳痛觀察、復(fù)診指征），重點標(biāo)注“哪些情況必須立即就醫(yī)”（如耳流膿、耳后腫、高熱不退、抽搐）。目標(biāo)5（住院期間）：家長焦慮評分（GAD-7）從8分（中度焦慮）降至≤5分（輕度焦慮）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：情感支持：主動傾聽家長擔(dān)憂（“您昨晚肯定沒睡好，先喝杯溫水，我們慢慢說”）；信息透明：每日查房時用“病情進(jìn)展表”展示患兒變化（如“體溫峰值下降0.7℃”“耳痛評分降低4分”），增強家長信心；社會支持：聯(lián)系患兒父親視頻通話，讓家長感受到家庭支持（小雨爸爸視頻時說“辛苦你了，我明天就回來”，媽媽當(dāng)場流淚但情緒明顯緩和）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性中耳炎若控制不佳，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，其中最常見的3類需重點關(guān)注：鼓膜穿孔觀察要點：患兒突然耳痛減輕（因鼓膜壓力釋放），但外耳道出現(xiàn)淡黃色或血性分泌物；耳鏡下可見鼓膜中央或邊緣小穿孔。護(hù)理措施：保持外耳道清潔（用無菌棉簽輕拭分泌物，避免深入）；禁止滴耳（穿孔早期避免藥液刺激）；告知家長“穿孔后耳痛緩解是暫時的，仍需繼續(xù)抗感染”。急性乳突炎觀察要點：耳后乳突區(qū)紅腫、壓痛（患兒拒絕觸碰耳后），耳廓向前外方移位；可能伴高熱不退、頭痛。護(hù)理措施：局部冷敷（減輕腫脹）；及時報告醫(yī)生（可能需CT檢查）；警惕顱內(nèi)擴散（如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、頸強直，立即通知醫(yī)生）。顱內(nèi)感染（如腦膜炎）觀察要點：患兒精神萎靡、嗜睡、易激惹；出現(xiàn)噴射性嘔吐、前囟隆起（嬰兒）、頸抵抗；嚴(yán)重時抽搐、意識障礙。1護(hù)理措施：立即監(jiān)測生命體征（尤其是呼吸、瞳孔）；保持呼吸道通暢；配合醫(yī)生進(jìn)行腰椎穿刺等檢查；遵醫(yī)囑使用甘露醇降顱壓。2在小雨的護(hù)理中，我們每日重點檢查耳后皮膚（目前無紅腫）、觀察分泌物（無）、監(jiān)測精神狀態(tài)（逐漸好轉(zhuǎn)，能和護(hù)士玩積木），暫時未出現(xiàn)并發(fā)癥跡象。307健康教育健康教育患兒出院前，我們需確保家長掌握“回家后怎么照顧”，這是降低復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥的關(guān)鍵。疾病知識告訴家長：“中耳炎大多由感冒引起，細(xì)菌通過鼻子和喉嚨的管子（咽鼓管）跑到耳朵里。所以孩子感冒時，如果出現(xiàn)抓耳朵、哭鬧、發(fā)熱，要及時看耳鼻喉科?！庇盟幹笇?dǎo)抗生素：“阿莫西林要吃滿10天（即使3天后不發(fā)熱了），否則細(xì)菌沒殺干凈會復(fù)發(fā)。如果孩子吃藥后起皮疹、拉肚子，馬上停藥并聯(lián)系醫(yī)生?！蓖藷崴帲骸绑w溫＞38.5℃或耳朵很疼時用布洛芬，每次間隔6小時，24小時不超過4次。別用酒精擦身子，會中毒?！鳖A(yù)防措施213喂養(yǎng)：“喝奶時斜抱著，別躺著喝；喝完奶拍嗝，減少嗆奶（奶液嗆到鼻子里也會跑到耳朵）?！备忻白o(hù)理：“鼻涕多的時候用生理鹽水噴鼻，別用力擤鼻涕（要按住一邊鼻孔輕輕擤）。”環(huán)境：“別讓孩子吸二手煙（煙霧會刺激咽鼓管），流感季節(jié)少去人多的地方?！睆?fù)診指導(dǎo)“吃完10天抗生素后，帶孩子來復(fù)查耳鏡（看鼓膜有沒有恢復(fù)）；如果回家后又發(fā)熱、耳朵流膿、耳后腫，馬上來醫(yī)院。”08總結(jié)總結(jié)站在小雨的病床前，看她拿著護(hù)士送的小熊玩具，安靜地喝著溫水，耳痛評分已降到1分，媽媽的臉上終于有了笑容——這就是我們做護(hù)理的意義。小兒急性中耳炎的護(hù)理，從來不是“打一針、發(fā)一片藥”這么簡單。它需要我們用“放大鏡”觀察患兒的每一個細(xì)微變化（是抓耳朵更頻繁了？還是能玩10分鐘玩具了？），用“同理心”理解家長的每一份焦慮（“她會不會聾？”背后是對孩子未來的擔(dān)憂）