醫(yī)院多科室消毒隔離管理方案一、總則（一）制定依據(jù)本方案依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第380號）等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況修訂。（二）目的規(guī)范醫(yī)院各科室消毒隔離工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及公眾健康安全。（三）適用范圍本方案適用于醫(yī)院所有臨床科室（門診、住院病房、手術(shù)室、ICU等）、醫(yī)技科室（檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡中心、口腔科等）及相關(guān)后勤保障部門的消毒隔離管理。二、組織管理與職責(zé)分工（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院長、分管副院長、感控科主任、各科室主任及護(hù)理部主任組成，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院消毒隔離政策，監(jiān)督方案落實(shí)，協(xié)調(diào)多部門協(xié)作。（二）醫(yī)院感染管理科（感控科）1.負(fù)責(zé)制定消毒隔離制度、流程及培訓(xùn)計(jì)劃；2.定期開展消毒效果監(jiān)測（空氣、物體表面、手衛(wèi)生等）；3.指導(dǎo)各科室處理醫(yī)院感染暴發(fā)及職業(yè)暴露事件；4.每月對各科室消毒隔離工作進(jìn)行檢查與考核。（三）各臨床科室與醫(yī)技科室1.科室主任為本科室消毒隔離第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌落實(shí)各項(xiàng)制度；2.護(hù)士長負(fù)責(zé)日常管理，組織科室人員培訓(xùn)，監(jiān)督消毒操作執(zhí)行；3.醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守消毒隔離規(guī)范，執(zhí)行手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物處置要求。（四）多部門協(xié)作護(hù)理部：協(xié)助感控科開展護(hù)理人員消毒隔離培訓(xùn)，監(jiān)督臨床護(hù)理操作；后勤管理科：負(fù)責(zé)消毒用品（含氯消毒液、紫外線燈等）的采購、儲(chǔ)存及發(fā)放，保障環(huán)境清潔；設(shè)備科：負(fù)責(zé)消毒設(shè)備（循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)、壓力蒸汽滅菌器等）的維護(hù)與校準(zhǔn)。三、各科室消毒隔離具體要求（一）門診科室1.環(huán)境消毒：候診區(qū)、診室每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘以上；物體表面（桌椅、柜臺(tái)、門把手等）用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次；地面用500mg/L含氯消毒液拖拭，每日2次，有血液、分泌物污染時(shí)及時(shí)處理。2.物品消毒：診療器械（聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)）實(shí)行“一人一用一消毒”；體溫計(jì)用75%乙醇浸泡30分鐘后備用；辦公用品（筆、病歷夾）定期用500mg/L含氯消毒液擦拭，避免交叉使用。3.人員防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前、后均需執(zhí)行手衛(wèi)生，佩戴醫(yī)用外科口罩；患者進(jìn)入門診需佩戴口罩，引導(dǎo)保持1米以上社交距離。4.患者管理：發(fā)熱患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診，傳染病患者按規(guī)定隔離治療；開展健康宣教，告知患者及家屬戴口罩、手衛(wèi)生等防控知識。（二）住院病房1.環(huán)境消毒：病室每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘以上；物體表面（床欄、床頭柜、輸液架等）用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次；地面用500mg/L含氯消毒液拖拭，每日2次，有污染時(shí)及時(shí)處理。2.床單元終末消毒：患者出院或死亡后，拆除所有床單被罩送洗衣房清洗；床架、床墊用1000mg/L含氯消毒液擦拭，再用紫外線燈照射30分鐘或臭氧消毒機(jī)消毒；床頭柜、椅子用500mg/L含氯消毒液擦拭。3.物品消毒：輸液器、注射器一人一用一廢棄；吸氧管、吸痰管一人一用一消毒；輪椅、平車每次使用后用500mg/L含氯消毒液擦拭。4.人員防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前手衛(wèi)生，佩戴口罩；接觸隔離患者時(shí)穿隔離衣、戴手套；護(hù)理免疫低下患者（如化療患者）時(shí)戴帽子、口罩。5.患者管理：隔離患者住單人病房，掛“接觸隔離”“飛沫隔離”等標(biāo)識；限制探視人數(shù)（每次1-2人）及時(shí)間（30分鐘內(nèi)），探視者需戴口罩、手衛(wèi)生；患者分泌物、排泄物用2000mg/L含氯消毒液處理后排放。（三）手術(shù)室1.環(huán)境管理：嚴(yán)格劃分清潔區(qū)（更衣室、辦公室）、準(zhǔn)清潔區(qū)（術(shù)前準(zhǔn)備室、器械室）、污染區(qū)（手術(shù)室、污物間），分區(qū)標(biāo)識明確；清潔區(qū)每日通風(fēng)，物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭；準(zhǔn)清潔區(qū)、污染區(qū)每日術(shù)后及時(shí)清潔消毒；手術(shù)室空氣用層流系統(tǒng)凈化，每日手術(shù)前、后各運(yùn)行1小時(shí)；無層流系統(tǒng)的手術(shù)室用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)消毒，每日2次。2.器械消毒：手術(shù)器械必須經(jīng)壓力蒸汽滅菌；不耐熱器械（如光纖）用環(huán)氧乙烷或過氧化氫等離子體滅菌；器械清洗需徹底：用酶洗液浸泡30分鐘，超聲清洗5-10分鐘，再用純化水沖洗、干燥。3.人員防護(hù)：手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室前換手術(shù)衣、戴帽子、口罩、無菌手套；接觸患者血液、分泌物時(shí)戴護(hù)目鏡；手術(shù)過程中嚴(yán)格無菌操作，避免污染。4.患者管理：手術(shù)患者術(shù)前沐浴，更換清潔衣物；傳染病患者（如乙肝、梅毒）用專用手術(shù)室，術(shù)后強(qiáng)化消毒（物體表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭，空氣消毒延長至2小時(shí)）。（四）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.環(huán)境消毒：病室用層流空氣凈化系統(tǒng)，每日通風(fēng)；物體表面（監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、床欄）用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次；地面用500mg/L含氯消毒液拖拭，每日2次，有污染時(shí)及時(shí)處理；空氣用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)消毒，每日2次，每次1小時(shí)。2.器械消毒：侵入性器械（中心靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)管道）必須滅菌；呼吸機(jī)管道每周更換1次，污染時(shí)及時(shí)更換；吸痰管一人一用一廢棄，避免交叉感染。3.人員防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前手衛(wèi)生，戴帽子、口罩；接觸隔離患者時(shí)穿隔離衣、戴手套、護(hù)目鏡；護(hù)理免疫低下患者（如器官移植患者）時(shí)戴無菌手套。4.患者管理：隔離患者住單人病房，掛隔離標(biāo)識；限制探視，探視者需穿隔離衣、戴口罩、手套，探視后及時(shí)手衛(wèi)生。（五）檢驗(yàn)科1.環(huán)境分區(qū)：分為清潔區(qū)（辦公室、更衣室）、半污染區(qū)（標(biāo)本接收室、試劑室）、污染區(qū)（檢測室、污物間），分區(qū)管理；清潔區(qū)每日通風(fēng)，物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭；半污染區(qū)、污染區(qū)每日消毒，地面用500mg/L含氯消毒液拖拭。2.標(biāo)本處理：標(biāo)本用密封容器盛裝，避免泄漏；處理標(biāo)本時(shí)戴手套、口罩、護(hù)目鏡；標(biāo)本溢出時(shí)，用1000mg/L含氯消毒液覆蓋30分鐘后清理，再用清水擦拭。3.器械消毒：檢測器械（離心機(jī)、移液器）用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日1次；污染器械（如血培養(yǎng)瓶）用酶洗液清洗后消毒滅菌。4.人員防護(hù)：工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室穿工作服，戴手套、口罩；接觸標(biāo)本時(shí)戴護(hù)目鏡；離開實(shí)驗(yàn)室前手衛(wèi)生，脫工作服并掛于指定位置。（六）消毒供應(yīng)中心（CSSD）1.回收與清洗：回收器械用密封容器，避免污染；回收人員戴手套、口罩、穿隔離衣；器械清洗：用酶洗液浸泡30分鐘，超聲清洗5-10分鐘，手工清洗管腔類器械，再用純化水沖洗、干燥。2.消毒與滅菌：清洗后的器械：耐高溫者用壓力蒸汽滅菌；不耐熱者用環(huán)氧乙烷滅菌或高水平消毒（如2000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘）；滅菌物品用無菌包裝材料，標(biāo)注物品名稱、滅菌日期、有效期、責(zé)任人。3.儲(chǔ)存與發(fā)放：滅菌物品存放在清潔、干燥、通風(fēng)的儲(chǔ)存柜，離地20cm、離墻5cm、離頂50cm；有效期內(nèi)使用（壓力蒸汽滅菌物品有效期7-14天，環(huán)氧乙烷滅菌物品有效期6個(gè)月），過期重新滅菌；發(fā)放時(shí)戴手套，避免污染，記錄發(fā)放時(shí)間、接收科室、物品名稱。（七）急診科1.環(huán)境消毒：候診區(qū)、診室每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘以上；物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次；搶救室術(shù)后及時(shí)消毒，空氣用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)消毒，每日2次；地面用500mg/L含氯消毒液拖拭，每日2次，有污染時(shí)及時(shí)處理。2.物品消毒：搶救器械（除顫儀、心電圖機(jī)）用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日1次；輸液器、注射器一人一用一廢棄；吸氧管、吸痰管一人一用一消毒。3.人員防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前手衛(wèi)生，戴口罩、手套；接觸血液、分泌物時(shí)戴護(hù)目鏡、隔離衣；搶救時(shí)穿防護(hù)服，避免體液飛濺。4.患者管理：發(fā)熱患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診，傳染病患者隔離治療；外傷患者及時(shí)處理傷口，用碘伏消毒，避免感染。（八）口腔科1.環(huán)境消毒：診療室每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘以上；物體表面（牙椅、治療臺(tái)、器械柜）用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次；地面用500mg/L含氯消毒液拖拭，每日2次，有污染時(shí)及時(shí)處理；空氣用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)消毒，每日2次。2.器械消毒：牙科器械（手機(jī)、鉆頭、鑷子）必須經(jīng)壓力蒸汽滅菌；不耐熱器械（如塑料器械）用環(huán)氧乙烷滅菌；器械清洗：用酶洗液浸泡30分鐘，超聲清洗5-10分鐘，再用純化水沖洗、干燥。3.人員防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前手衛(wèi)生，戴帽子、口罩、手套、護(hù)目鏡；治療過程中使用吸唾器，避免血液飛濺；治療后脫手套，手衛(wèi)生。4.患者管理：患者治療前用漱口水漱口，減少口腔細(xì)菌；傳染病患者用專用診療椅，治療后強(qiáng)化消毒（物體表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭）。（九）內(nèi)鏡中心1.環(huán)境消毒：診療室每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘以上；物體表面（內(nèi)鏡主機(jī)、治療臺(tái)、器械柜）用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次；地面用500mg/L含氯消毒液拖拭，每日2次，有污染時(shí)及時(shí)處理；空氣用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)消毒，每日2次。2.內(nèi)鏡消毒：內(nèi)鏡使用后立即清洗：用酶洗液浸泡30分鐘，手工清洗管腔（用毛刷反復(fù)刷洗），再用自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)消毒（按照說明書操作）；消毒后用純化水沖洗，干燥后儲(chǔ)存于無菌柜，掛“已消毒”標(biāo)識。3.器械消毒：活檢鉗、圈套器等器械必須經(jīng)壓力蒸汽滅菌；不耐熱器械用環(huán)氧乙烷滅菌。4.人員防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前手衛(wèi)生，戴帽子、口罩、手套、護(hù)目鏡；操作過程中避免分泌物飛濺，操作后脫手套，手衛(wèi)生。5.患者管理：患者檢查前告知注意事項(xiàng)（如空腹、停用抗凝藥）；傳染病患者用專用內(nèi)鏡，檢查后強(qiáng)化消毒（內(nèi)鏡再用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘）。四、消毒隔離技術(shù)規(guī)范（一）清潔、消毒、滅菌原則1.清潔：去除物體表面污垢、有機(jī)物，為消毒滅菌做準(zhǔn)備（如用清水擦拭床頭柜）；2.消毒：殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物，達(dá)到無害化（如用含氯消毒液擦拭物體表面）；3.滅菌：殺滅或清除傳播媒介上的所有微生物（包括細(xì)菌芽孢），達(dá)到無菌要求（如壓力蒸汽滅菌手術(shù)器械）。（二）不同風(fēng)險(xiǎn)物品消毒滅菌要求物品風(fēng)險(xiǎn)等級定義消毒滅菌要求舉例高度危險(xiǎn)進(jìn)入人體無菌組織、器官或與破損皮膚、黏膜密切接觸必須滅菌手術(shù)器械、注射器、內(nèi)鏡活檢鉗中度危險(xiǎn)與完整黏膜接觸，不進(jìn)入無菌組織高水平消毒或滅菌胃鏡、腸鏡、喉鏡低度危險(xiǎn)與完整皮膚接觸，不進(jìn)入人體低水平消毒或清潔聽診器、血壓計(jì)、床頭柜（三）手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生時(shí)機(jī)：接觸患者前、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者分泌物/排泄物后、脫手套后；2.手衛(wèi)生方法：流動(dòng)水洗手（七步洗手法：內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕）；速干手消毒劑消毒（適用于無可見污染時(shí)）；3.效果監(jiān)測：每季度監(jiān)測一次，衛(wèi)生手消毒菌落數(shù)≤10cfu/cm2，外科手消毒菌落數(shù)≤5cfu/cm2。（四）個(gè)人防護(hù)用品（PPE）使用規(guī)范1.手套：接觸患者血液、分泌物、排泄物時(shí)戴手套，一人一用一更換；2.口罩：接觸患者時(shí)戴醫(yī)用外科口罩，進(jìn)行有創(chuàng)操作（如手術(shù)、插管）時(shí)戴醫(yī)用防護(hù)口罩；3.護(hù)目鏡/面罩：進(jìn)行可能產(chǎn)生飛濺的操作（如吸痰、內(nèi)鏡檢查）時(shí)戴護(hù)目鏡或面罩；4.隔離衣：接觸隔離患者（如多重耐藥菌感染患者）時(shí)穿隔離衣，避免污染；5.防護(hù)服：進(jìn)行經(jīng)空氣傳播的傳染病操作（如新冠病毒核酸采樣）時(shí)穿防護(hù)服。（五）醫(yī)療廢物處置流程1.分類收集：感染性廢物（如沾有血液的紗布）：黃色垃圾袋；損傷性廢物（如針頭、刀片）：紅色銳器盒；病理性廢物（如手術(shù)切除的組織）：黃色垃圾袋；藥物性廢物（如過期抗生素）：黑色垃圾袋；化學(xué)性廢物（如廢顯影液）：紅色垃圾袋；2.包裝要求：感染性廢物用雙層黃色垃圾袋，封口嚴(yán)密；銳器盒滿3/4時(shí)封口，避免刺破；3.轉(zhuǎn)運(yùn)與處置：醫(yī)療廢物由專人轉(zhuǎn)運(yùn)，用專用車輛，每日轉(zhuǎn)運(yùn)一次；交有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位，記錄處置時(shí)間、數(shù)量、責(zé)任人。五、質(zhì)量控制與監(jiān)測（一）消毒效果監(jiān)測1.空氣監(jiān)測：重點(diǎn)科室（手術(shù)室、ICU、內(nèi)鏡中心）每月監(jiān)測一次，用平板暴露法（直徑9cm平板，暴露15分鐘）；合格標(biāo)準(zhǔn)：層流手術(shù)室≤4cfu/平板，普通手術(shù)室≤10cfu/平板，ICU≤10cfu/平板；2.物體表面監(jiān)測：重點(diǎn)科室每月監(jiān)測一次，用棉拭子涂抹法（采樣面積5cm×5cm）；合格標(biāo)準(zhǔn)：≤5cfu/cm2；3.手衛(wèi)生監(jiān)測：每季度監(jiān)測一次，用棉拭子涂抹法（采樣面積3cm×3cm）；合格標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2，外科手消毒≤5cfu/cm2。（二）滅菌效果監(jiān)測1.壓力蒸汽滅菌：每鍋次用化學(xué)指示卡（變色合格）；每周用生物指示物（嗜熱脂肪桿菌芽孢，培養(yǎng)后無生長合格）；2.環(huán)氧乙烷滅菌：每鍋次用化學(xué)指示卡；每批次用生物指示物（枯草桿菌黑色變種芽孢，培養(yǎng)后無生長合格）；3.滅菌效果合格率：100%。（三）消毒器械與設(shè)備維護(hù)監(jiān)測1.紫外線燈：每月監(jiān)測一次強(qiáng)度（用紫外線強(qiáng)度計(jì)）；合格標(biāo)準(zhǔn)：新燈≥90μW/cm2，使用中燈≥70μW/cm2，低于標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)更換；2.循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)：每季度監(jiān)測一次性能（如風(fēng)量、消毒效率），確保正常運(yùn)行；3.壓力蒸汽滅菌器：每年由第三方機(jī)構(gòu)校準(zhǔn)一次，確保滅菌參數(shù)（溫度、壓力、時(shí)間）符合要求。六、監(jiān)督考核與獎(jiǎng)懲（一）監(jiān)督機(jī)制1.感控科檢查：每月對各科室進(jìn)行現(xiàn)場檢查，內(nèi)容包括消毒隔離制度落實(shí)、消毒效果監(jiān)測、醫(yī)療廢物處置等；2.科室自查：各科室每周自查一次，由護(hù)士長負(fù)責(zé)，記錄自查結(jié)果，及時(shí)整改問題；3.聯(lián)合檢查：每季度由護(hù)理部、感控科、后勤科聯(lián)合檢查，重點(diǎn)檢查手術(shù)室、ICU、內(nèi)鏡中心等高?？剖摇＃ǘ┛己酥笜?biāo)1.消毒效果監(jiān)測合格率≥95%；2.手衛(wèi)生合格率≥95%；3.醫(yī)療廢物分類收集合格率≥100%；4.醫(yī)院感染發(fā)生率≤5%（根據(jù)科室風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整）。（三）獎(jiǎng)懲措施1.表彰先進(jìn)：對消毒隔離工作落實(shí)好的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)（如績效加分、頒發(fā)證書）；2.整改不合格：對檢查不合格的科室，下達(dá)《整改通知書》，限期3日內(nèi)整改；整改后仍不合格的，扣減科室績效考核分?jǐn)?shù)（如扣1-2分），通報(bào)批評；3.責(zé)任追究：因消毒隔離不到位導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)的，追究科室主任、護(hù)士長及相關(guān)人員責(zé)任（如行政處分、經(jīng)濟(jì)處罰）。七、應(yīng)急處理（一）醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案1.報(bào)告：發(fā)現(xiàn)3例及以上同種同源感染