2025年《護理病歷記錄書寫要求及格式》測試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于護理病歷的定義，正確的是（）A.僅記錄患者住院期間的護理操作B.反映患者健康狀況、護理措施及效果的系統(tǒng)性文件C.由醫(yī)生主導(dǎo)書寫的患者病情記錄D.僅用于醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量檢查的臨時文件2.護理病歷書寫的核心原則不包括（）A.客觀真實B.及時完整C.主觀推斷D.規(guī)范準(zhǔn)確3.體溫單中“大便次數(shù)”欄填寫“”表示（）A.未解大便B.人工肛門排便C.腹瀉D.使用開塞露后排便4.護理記錄單（PIO模式）中“O”指的是（）A.護理問題（Problem）B.護理措施（Intervention）C.護理結(jié)果（Outcome）D.護理目標(biāo)（Objective）5.搶救患者時，護理記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)完成補記，并注明“補記”。A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時6.下列關(guān)于護理病歷簽名的要求，錯誤的是（）A.實習(xí)護士書寫的記錄需帶教護士審核并雙簽名B.電子病歷需使用經(jīng)認證的電子簽名C.主班護士可代未在崗護士簽署護理記錄D.簽名應(yīng)清晰可辨，不得用簡稱或代號7.護理記錄中描述患者“呼吸困難”時，正確的書寫方式是（）A.“患者訴喘氣費勁”B.“患者存在Ⅲ度呼吸困難”C.“患者呼吸頻率30次/分，口唇發(fā)紺，端坐位”D.“患者呼吸困難較前加重”8.手術(shù)護理記錄單中，“器械、敷料清點記錄”應(yīng)在（）完成。A.手術(shù)開始前B.手術(shù)進行中C.關(guān)閉體腔前、后及縫合皮膚后D.手術(shù)結(jié)束后9.電子護理病歷的保存時間應(yīng)不少于（）年。A.10B.20C.30D.5010.患者入院時體溫38.5℃，護士記錄為“T:38.5℃”，符合（）要求。A.客觀真實B.及時完整C.規(guī)范簡潔D.邏輯清晰11.下列哪項不屬于護理病歷的組成部分？（）A.體溫單B.醫(yī)囑執(zhí)行單C.醫(yī)生查房記錄D.手術(shù)護理記錄單12.患者拒絕某項護理操作時，正確的記錄方式是（）A.“患者拒絕操作”B.“患者因擔(dān)心疼痛拒絕靜脈穿刺，已宣教風(fēng)險，仍拒絕，已報告醫(yī)生”C.“患者不配合治療”D.“家屬代患者拒絕操作”13.護理記錄中修改錯誤時，正確的做法是（）A.用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容B.直接刮擦后重寫C.劃單橫線覆蓋錯誤部分，簽名并注明修改時間D.撕去錯誤頁重新書寫14.新生兒體溫單中“體重”欄應(yīng)記錄（）A.出生體重B.入院時體重C.每日測量體重D.出生體重及每日監(jiān)測體重15.護理病歷中“出入量”記錄的“入量”不包括（）A.靜脈輸注液體B.口服飲水量C.食物中含水量D.引流液量二、多項選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.護理病歷書寫的“六性”要求包括（）A.客觀性B.真實性C.準(zhǔn)確性D.及時性E.完整性2.體溫單需要記錄的內(nèi)容包括（）A.體溫、脈搏、呼吸B.血壓、體重C.大便次數(shù)、尿量D.手術(shù)日期、出院時間E.藥物過敏史3.護理記錄單（PIO模式）的書寫內(nèi)容包括（）A.患者現(xiàn)存或潛在的健康問題B.針對問題采取的護理措施C.措施實施后的效果評價D.醫(yī)生開具的藥物處方E.患者及家屬的心理狀態(tài)4.電子護理病歷與紙質(zhì)病歷的區(qū)別包括（）A.電子病歷需使用電子簽名B.紙質(zhì)病歷修改需劃單橫線C.電子病歷修改需保留修改痕跡D.紙質(zhì)病歷保存時間更短E.電子病歷可實現(xiàn)多部門共享5.手術(shù)護理記錄單需重點記錄的內(nèi)容有（）A.患者體位、皮膚狀況B.術(shù)中用藥、輸血情況C.器械、敷料清點結(jié)果D.麻醉方式及效果E.患者術(shù)后返回病房時間6.護理病歷中“知情同意書”需包含的內(nèi)容有（）A.操作或治療的目的B.可能的風(fēng)險及并發(fā)癥C.替代方案及建議D.患者或家屬的簽名E.護士的主觀意見7.下列屬于護理記錄“不規(guī)范”的情況有（）A.使用“好轉(zhuǎn)”“穩(wěn)定”等模糊術(shù)語B.記錄時間與實際操作時間間隔超過30分鐘C.漏記患者拒絕操作的具體原因D.簽名僅寫姓氏E.體溫單中血壓記錄為“BP:正?！?.搶救患者時，護理記錄需重點體現(xiàn)的內(nèi)容有（）A.搶救開始及結(jié)束時間B.參與搶救的醫(yī)護人員姓名C.具體搶救措施（如心肺復(fù)蘇、用藥劑量）D.患者生命體征的動態(tài)變化E.家屬在場情況及溝通內(nèi)容9.新生兒護理記錄需特別關(guān)注的內(nèi)容有（）A.出生時間、Apgar評分B.臍部、皮膚狀況C.喂養(yǎng)方式及奶量D.大小便顏色及次數(shù)E.疫苗接種情況10.護理病歷的法律意義包括（）A.醫(yī)療糾紛中的關(guān)鍵證據(jù)B.評價護理質(zhì)量的依據(jù)C.反映護士專業(yè)能力的資料D.教學(xué)與科研的原始數(shù)據(jù)E.替代醫(yī)生病歷的補充文件三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.護理病歷僅用于記錄患者病情，無需體現(xiàn)護理措施的效果。（）2.體溫單中“手術(shù)日期”應(yīng)用紅筆在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫“手術(shù)”。（）3.護理記錄中可使用“約”“大概”等模糊詞匯描述數(shù)值。（）4.患者外出檢查未返回時，護士應(yīng)在護理記錄中注明“患者外出，未監(jiān)測生命體征”。（）5.電子護理病歷修改時，需由修改者注明修改原因并簽名，原記錄內(nèi)容應(yīng)保留。（）6.實習(xí)護士獨立完成的護理記錄無需帶教護士審核，可直接歸檔。（）7.護理記錄中“疼痛評分”應(yīng)記錄患者主觀描述（如“10分，無法忍受”）及客觀表現(xiàn)（如“面色蒼白、大汗”）。（）8.手術(shù)護理記錄單中，器械清點錯誤時，應(yīng)立即記錄“器械數(shù)目不符”并報告醫(yī)生。（）9.患者入院時情緒激動，護士記錄“患者煩躁不安，血壓160/95mmHg，心率105次/分”符合客觀要求。（）10.護理病歷保存期滿后，可由科室自行銷毀。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述護理病歷書寫的“六性”要求及其具體含義。2.體溫單中“大便次數(shù)”欄的填寫規(guī)范有哪些？請舉例說明。3.護理記錄單（PIO模式）的書寫步驟是什么？各部分需包含哪些關(guān)鍵內(nèi)容？4.電子護理病歷的書寫規(guī)范與紙質(zhì)病歷有何不同？請列舉3項核心差異。5.護理病歷在醫(yī)療糾紛中的法律作用是什么？護士在書寫時應(yīng)如何規(guī)避法律風(fēng)險？五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，68歲，因“急性心肌梗死”收入CCU。2023年10月15日10:00，護士王某巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、大汗，訴“心前區(qū)壓榨性疼痛7分（NRS評分）”，測BP85/50mmHg，HR110次/分，律不齊。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，持續(xù)吸氧4L/min，建立靜脈通道，輸注生理鹽水250ml+多巴胺200mg（滴速5μg/kg·min）。10:15患者疼痛緩解至3分，BP95/60mmHg，HR98次/分。請根據(jù)上述信息，按照規(guī)范的護理記錄格式（包含時間、病情觀察、護理措施、效果評價）補寫護理記錄。案例2（10分）：某醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)一份術(shù)后護理記錄如下：“2023年10月10日14:00，患者術(shù)后返回病房，一般情況可，切口無滲血，已告知注意事項。16:00，患者訴切口疼痛，給予止痛針。”請指出該記錄中存在的5處不規(guī)范問題，并說明正確的書寫方式。參考答案一、單項選擇題1.B2.C3.B4.C5.C6.C7.C8.C9.C10.C11.C12.B13.C14.D15.D二、多項選擇題1.ABCDE2.ABCD3.ABCE4.ACE5.ABCE6.ABCD7.ABCDE8.ABCDE9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.×2.×（應(yīng)填寫具體手術(shù)日期，如“10/15”）3.×4.√5.√6.×7.√8.√9.√10.×（需按醫(yī)院檔案管理規(guī)定統(tǒng)一銷毀）四、簡答題1.護理病歷書寫的“六性”要求及含義：（1）客觀性：記錄應(yīng)基于患者實際表現(xiàn)，避免主觀推斷（如記錄“患者呼吸頻率30次/分”而非“患者呼吸困難嚴(yán)重”）；（2）真實性：內(nèi)容需真實反映護理過程，不得虛構(gòu)或篡改（如如實記錄患者拒絕操作的原因）；（3）準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)、術(shù)語需精確（如記錄“血壓130/80mmHg”而非“血壓正常”）；（4）及時性：記錄需在操作后即時完成（如搶救記錄6小時內(nèi)補記）；（5）完整性：涵蓋病情觀察、措施、效果等全部內(nèi)容（如不能漏記患者心理狀態(tài)）；（6）規(guī)范性：符合格式、術(shù)語、簽名等要求（如使用通用護理術(shù)語，簽名完整清晰）。2.體溫單“大便次數(shù)”填寫規(guī)范及示例：（1）每日次數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，如“1”表示1次；（2）未解大便：填“0”；（3）人工肛門：填“”（如“2”表示人工肛門排便2次）；（4）灌腸后排便：用“E”表示，如“1/E”表示灌腸后排便1次，“3/2E”表示2次灌腸后排便3次；（5）開塞露輔助排便：用“※”表示，如“2※”表示使用開塞露后排便2次。3.PIO模式書寫步驟及關(guān)鍵內(nèi)容：（1）P（Problem）：明確患者現(xiàn)存或潛在的健康問題，需具體描述（如“疼痛：與心肌缺血有關(guān)，NRS評分7分”）；（2）I（Intervention）：記錄針對問題采取的護理措施，包括觀察、操作、宣教等（如“立即通知醫(yī)生，給予硝酸甘油0.5mg舌下含服，持續(xù)吸氧4L/min”）；（3）O（Outcome）：評價措施效果，需客觀量化（如“10:15患者疼痛評分降至3分，BP95/60mmHg，HR98次/分”）。4.電子與紙質(zhì)病歷的核心差異（3項）：（1）簽名方式：電子病歷需使用經(jīng)認證的電子簽名，紙質(zhì)病歷為手寫簽名；（2）修改規(guī)范：電子病歷修改需保留原記錄（“痕跡保留”），并注明修改人、時間及原因；紙質(zhì)病歷僅需劃單橫線覆蓋錯誤，簽名并標(biāo)注時間；（3）保存形式：電子病歷以電子數(shù)據(jù)形式保存（至少30年），紙質(zhì)病歷需歸檔保存（至少30年），但需防丟失、霉變。5.護理病歷的法律作用及風(fēng)險規(guī)避：（1）法律作用：是醫(yī)療糾紛中的關(guān)鍵證據(jù)（證明護理行為的合法性、規(guī)范性）；是認定護理責(zé)任的依據(jù)（如漏記病情變化可能被推定未觀察）；（2）風(fēng)險規(guī)避：嚴(yán)格遵循“六性”要求（客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范）；避免模糊術(shù)語（如用“呼吸頻率30次/分”代替“呼吸困難”）；完整記錄患者拒絕操作的溝通內(nèi)容及后果告知；規(guī)范修改記錄并保留痕跡；雙人核對關(guān)鍵操作（如輸血、用藥）并簽名。五、案例分析題案例1參考答案：2023年10月15日10:00患者面色蒼白，全身大汗，主訴“心前區(qū)壓榨性疼痛，NRS評分7分”；測BP85/50mmHg，HR110次/分，律不齊，未聞及病理性雜音。立即通知值班醫(yī)生（李××），遵醫(yī)囑給予：①硝酸甘油0.5mg舌下含服；②持續(xù)吸氧4L/min，保持呼吸道通暢；③建立左側(cè)上肢靜脈通道，輸注生理鹽水250ml+多巴胺200mg（滴速5μg/kg·min，患者體重70kg，計算滴速約15滴/分）。10:15患者主訴“疼痛緩解，NRS評分3分”；面色轉(zhuǎn)紅潤，無大汗；復(fù)測BP95/60mmHg，HR98次/分，律齊。繼續(xù)觀察生命體征及疼痛變化，已向患者宣教避免用力排便、情緒激動。記錄護士：王××案例2不規(guī)范問題及修正：（1）問題1：“一般情況可”表述模糊；修正：具體描述（如“意識清楚，面色紅潤，呼吸20次/分，SPO?98%”）。