2025年護(hù)理文書書寫試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.體溫單中，口溫38.5℃的正確繪制符號(hào)是（）A.藍(lán)“●”B.紅“●”C.藍(lán)“○”D.紅“○”2.某患者今日靜脈輸液2000ml，飲水500ml，進(jìn)食米湯300ml，自解小便1200ml，嘔吐200ml，腹瀉1次約150ml。其24小時(shí)入量應(yīng)為（）A.2500mlB.2800mlC.3000mlD.3200ml3.護(hù)理記錄單中，“患者主訴咳嗽、咳痰3天，今日咳黃色黏痰約50ml”屬于（）A.客觀資料B.主觀資料C.評(píng)估資料D.計(jì)劃內(nèi)容4.手術(shù)護(hù)理記錄單中，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)的時(shí)機(jī)不包括（）A.手術(shù)開始前B.關(guān)閉體腔前C.關(guān)閉體腔后D.縫合皮膚后5.患者張某，住院號(hào)20230615，因“急性闌尾炎”入院，體溫單楣欄“入院日期”應(yīng)填寫為（）A.2023/6/15B.2023年6月15日C.23-6-15D.2023.06.156.危重患者護(hù)理記錄中，“患者意識(shí)狀態(tài)”的記錄要求是（）A.僅記錄“清醒”或“昏迷”B.需描述具體表現(xiàn)（如“嗜睡，呼之能應(yīng)，回答不切題”）C.每4小時(shí)記錄1次即可D.由實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)完成7.醫(yī)囑執(zhí)行單中，“prn”長(zhǎng)期備用醫(yī)囑的停止時(shí)間應(yīng)填寫在（）A.執(zhí)行欄B.停止欄C.核對(duì)欄D.簽名欄8.某護(hù)士發(fā)現(xiàn)昨日16:00的護(hù)理記錄漏記，正確的處理方法是（）A.直接在原記錄下方補(bǔ)記，注明“補(bǔ)記昨日16:00”B.用修正液覆蓋原記錄后補(bǔ)記C.撕毀原頁(yè)重新填寫D.在漏記處畫“×”，并在旁邊補(bǔ)記9.手術(shù)護(hù)理記錄單中，“術(shù)中用藥”欄應(yīng)填寫（）A.藥物名稱、劑量、用法B.僅填寫藥物名稱C.僅填寫劑量D.由麻醉醫(yī)生單獨(dú)記錄10.體溫單中，患者外出做檢查未測(cè)體溫，正確的繪制方法是（）A.在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)畫“×”B.空白不填C.在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)畫“△”D.記錄“外出未測(cè)”二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.護(hù)理文書書寫的基本原則包括（）A.客觀真實(shí)B.及時(shí)準(zhǔn)確C.規(guī)范完整D.主觀推斷E.隨意修改2.體溫單中，需用紅筆繪制的內(nèi)容有（）A.體溫（口溫）B.脈搏C.呼吸D.血壓E.大便次數(shù)3.護(hù)理記錄單中，“護(hù)理措施”應(yīng)包括（）A.執(zhí)行的護(hù)理操作（如吸痰、導(dǎo)尿）B.用藥指導(dǎo)（如“指導(dǎo)患者餐后服用奧美拉唑”）C.病情觀察（如“每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓1次”）D.心理護(hù)理（如“安慰患者，緩解焦慮”）E.家屬意見（如“家屬要求轉(zhuǎn)院”）4.醫(yī)囑處理時(shí)，需雙人核對(duì)的情況有（）A.新入院患者首次醫(yī)囑B.搶救患者臨時(shí)醫(yī)囑C.輸血醫(yī)囑D.口頭醫(yī)囑E.出院帶藥醫(yī)囑5.手術(shù)護(hù)理記錄單中，需記錄的“術(shù)中特殊情況”包括（）A.患者體位變化B.器械清點(diǎn)不符C.大出血D.患者躁動(dòng)E.儀器故障三、判斷題（每題2分，共10分）1.體溫單中，物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫應(yīng)繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，并用紅色虛線連接降溫前體溫。（）2.護(hù)理記錄中，“患者今日精神差”屬于客觀記錄，符合書寫要求。（）3.醫(yī)囑執(zhí)行單中，臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）未執(zhí)行時(shí)，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄注明“未執(zhí)行”并簽名。（）4.手術(shù)護(hù)理記錄單中，器械護(hù)士只需在手術(shù)結(jié)束時(shí)與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械，無(wú)需在術(shù)中再次核對(duì)。（）5.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，至少每2小時(shí)記錄1次；病情穩(wěn)定后可每4小時(shí)記錄1次。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄單中“五及時(shí)”的具體內(nèi)容。2.列舉體溫單中“大便次數(shù)”的記錄規(guī)范（包括特殊情況）。3.說(shuō)明危重患者護(hù)理記錄與一般患者護(hù)理記錄的主要區(qū)別。五、案例分析題（共31分）案例1（15分）：患者李某，女，68歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，入院時(shí)間2023年10月8日10:00。10月8日14:00，責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)記錄：“患者訴胸悶、氣促，測(cè)SpO?88%，予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，30分鐘后SpO?92%，患者自述好轉(zhuǎn)?！?0月9日02:00，患者突然出現(xiàn)劇烈咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，護(hù)士立即通知醫(yī)生，給予半臥位、呋塞米20mg靜推，5分鐘后患者癥狀緩解。但護(hù)士因忙于搶救，未及時(shí)記錄該病情變化，于03:30補(bǔ)記為“02:00患者咳嗽、咳痰，已處理”。問(wèn)題：（1）指出該護(hù)理記錄中存在的不規(guī)范之處。（8分）（2）針對(duì)不規(guī)范內(nèi)容，寫出正確的記錄方式。（7分）案例2（16分）：某醫(yī)院檢查護(hù)理文書時(shí)發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：①體溫單中，患者10月5日14:00體溫39.2℃（口溫），物理降溫后14:30復(fù)測(cè)體溫38.5℃，繪制符號(hào)為藍(lán)圈連接藍(lán)點(diǎn)；②護(hù)理記錄單中，“患者主訴頭痛，給予布洛芬2片口服”，未記錄頭痛程度（如VAS評(píng)分）及用藥后效果；③手術(shù)護(hù)理記錄單中，器械護(hù)士與巡回護(hù)士?jī)H在手術(shù)開始前清點(diǎn)器械1次，關(guān)閉腹腔時(shí)未再次核對(duì)；④醫(yī)囑執(zhí)行單中，“地塞米松10mg靜推st”的執(zhí)行時(shí)間填寫為“10月6日15:00”，但實(shí)際執(zhí)行時(shí)間為15:05，護(hù)士未標(biāo)注具體分鐘。問(wèn)題：（1）分別分析上述4項(xiàng)問(wèn)題違反了哪些護(hù)理文書書寫規(guī)范。（12分）（2）針對(duì)問(wèn)題④，說(shuō)明正確的執(zhí)行時(shí)間填寫要求。（4分）護(hù)理文書書寫試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（口溫用紅“●”，腋溫藍(lán)“×”，肛溫藍(lán)“○”）2.B（入量=輸液2000+飲水500+米湯300=2800ml；嘔吐、腹瀉屬于出量）3.A（患者主訴為主觀資料，但“咳黃色黏痰約50ml”是護(hù)士觀察到的客觀資料）4.D（需在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后清點(diǎn)，縫合皮膚后無(wú)需再次清點(diǎn)）5.A（體溫單日期填寫格式為“年/月/日”，如2023/6/15）6.B（意識(shí)狀態(tài)需具體描述，如“嗜睡”“昏睡”“淺昏迷”及對(duì)刺激的反應(yīng)）7.B（長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）停止時(shí)需在停止欄填寫時(shí)間并簽名）8.A（漏記時(shí)應(yīng)在原記錄下方補(bǔ)記，注明“補(bǔ)記×年×月×日×?xí)r×分”）9.A（術(shù)中用藥需記錄名稱、劑量、用法，確?？勺匪荩?0.A（外出未測(cè)體溫時(shí)，在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)畫“×”，并在備注欄說(shuō)明）二、多項(xiàng)選擇題1.ABC（護(hù)理文書需客觀真實(shí)，禁止主觀推斷或隨意修改）2.AB（體溫（口溫、肛溫）用紅“●”“○”，脈搏用紅“●”；呼吸用藍(lán)“●”或數(shù)字；血壓、大便次數(shù)用藍(lán)筆填寫）3.ABCD（護(hù)理措施應(yīng)包括具體操作、指導(dǎo)、觀察及心理干預(yù)，家屬意見不屬于護(hù)理措施）4.ABCDE（所有醫(yī)囑處理均需雙人核對(duì)，尤其涉及搶救、輸血、口頭醫(yī)囑等高風(fēng)險(xiǎn)操作）5.BCDE（術(shù)中特殊情況包括器械清點(diǎn)不符、大出血、患者躁動(dòng)、儀器故障等，體位變化屬于常規(guī)操作）三、判斷題1.√（物理降溫后體溫用紅圈表示，虛線連接降溫前體溫）2.×（“精神差”為主觀描述，應(yīng)具體記錄“患者面色蒼白，懶言，呼之反應(yīng)遲鈍”）3.√（臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）未執(zhí)行時(shí)需注明“未執(zhí)行”并簽名，避免遺漏）4.×（需在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后三次清點(diǎn)，確保器械無(wú)誤）5.√（危重患者病情變化快，需隨時(shí)記錄，穩(wěn)定后可延長(zhǎng)記錄間隔）四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理記錄“五及時(shí)”的具體內(nèi)容：（1）及時(shí)評(píng)估：患者入院、病情變化時(shí)立即評(píng)估；（2）及時(shí)記錄：病情變化、護(hù)理措施執(zhí)行后15分鐘內(nèi)記錄；（3）及時(shí)反饋：異常情況（如生命體征異常）立即報(bào)告醫(yī)生并記錄反饋時(shí)間；（4）及時(shí)補(bǔ)記：漏記時(shí)24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，注明“補(bǔ)記”及原時(shí)間；（5）及時(shí)簽名：記錄后立即簽署姓名及職稱（如“王芳護(hù)士”）。2.體溫單中“大便次數(shù)”的記錄規(guī)范：（1）每日1次記“1”，2次記“2”，無(wú)大便記“0”；（2）灌腸后排便記為“1/E”（灌腸1次后排便1次），“3/2E”（灌腸2次后排便3次）；（3）自行排便后灌腸又排便，記為“1（1）/E”（自行1次，灌腸后1次）；（4）人工肛門排便記為“”，如“2”表示人工肛門排便2次；（5）未解大便但有肛門排氣，記為“↑”；（6）禁止空白，未記錄時(shí)需用“/”填充。3.危重患者護(hù)理記錄與一般患者護(hù)理記錄的主要區(qū)別：（1）記錄頻率：危重患者需根據(jù)病情隨時(shí)記錄（至少每2小時(shí)1次），一般患者每日1-2次；（2）內(nèi)容深度：危重患者需詳細(xì)記錄生命體征（如血壓、SpO?、CVP）、意識(shí)狀態(tài)（如瞳孔大小、對(duì)光反射）、出入量（精確到ml）、特殊治療（如機(jī)械通氣參數(shù)、血管活性藥物泵速）；一般患者記錄重點(diǎn)為癥狀變化、基礎(chǔ)護(hù)理措施（如翻身、飲食指導(dǎo)）；（3）簽名要求：危重患者記錄需由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士簽名，搶救時(shí)需雙人核對(duì)并簽名；一般患者可由責(zé)任護(hù)士單獨(dú)簽名；（4）連續(xù)性：危重患者記錄需體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)變化（如“10:00意識(shí)嗜睡，12:00意識(shí)模糊”），一般患者記錄側(cè)重階段性總結(jié)（如“今日未訴疼痛，切口無(wú)滲液”）。五、案例分析題案例1答案：（1）不規(guī)范之處：①10月8日14:00記錄中未具體描述患者胸悶、氣促的程度（如“不能平臥”“說(shuō)話斷續(xù)”）；②未記錄吸氧后的具體觀察（如“呼吸頻率由30次/分降至22次/分”）；③10月9日02:00病情變化未及時(shí)記錄，補(bǔ)記時(shí)間超過(guò)規(guī)范（應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，但需注明原時(shí)間）；④補(bǔ)記內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)略（“已處理”未說(shuō)明具體措施及效果）；⑤未記錄與醫(yī)生溝通的時(shí)間及醫(yī)生具體醫(yī)囑（如“02:00報(bào)告醫(yī)生張××，遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推”）。（2）正確記錄方式：10月8日14:00：患者訴“胸悶明顯，無(wú)法平臥，說(shuō)話斷續(xù)”，查體：呼吸30次/分，SpO?88%（未吸氧）。予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，14:30復(fù)查：呼吸22次/分，SpO?92%，患者自述“胸悶緩解，可平臥”。記錄護(hù)士：李芳護(hù)士。10月9日02:00（補(bǔ)記03:30）：02:00患者突然劇烈咳嗽，咳粉紅色泡沫痰約50ml，呼吸38次/分，SpO?85%，大汗。立即報(bào)告醫(yī)生張××（02:02），遵醫(yī)囑予半臥位、呋塞米20mg靜推（02:05執(zhí)行）。02:10觀察：咳嗽緩解，咳白色黏痰，呼吸30次/分，SpO?90%，大汗減少。記錄護(hù)士：李芳護(hù)士（補(bǔ)記）。案例2答案：（1）問(wèn)題分析：①違反體溫繪制規(guī)范：物理降溫后體溫應(yīng)用紅圈表示，并用紅色虛線連接降溫前體溫（原記錄用藍(lán)圈藍(lán)點(diǎn)錯(cuò)誤）；②違反護(hù)理記錄客觀準(zhǔn)確原則：未記錄頭痛程度（如“VAS評(píng)分7