2025年醫(yī)護(hù)一體化查房記錄模板范文一、查房基本信息1.查房時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]2.查房地點(diǎn)：[科室病房區(qū)域]3.查房參與人員-醫(yī)生：[醫(yī)生姓名1、醫(yī)生姓名2等，注明職稱]-護(hù)士：[護(hù)士姓名1、護(hù)士姓名2等，注明職稱或崗位]-其他人員（如有）：[人員姓名及身份]二、患者一般情況患者一：[患者姓名]，[年齡]，[性別]，住院號(hào)：[具體號(hào)碼]1.入院診斷：[具體疾病名稱]2.入院時(shí)間：[具體年月日]3.簡(jiǎn)要病史患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，如[描述癥狀特點(diǎn)，如疼痛性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率等]，伴有[伴隨癥狀]。曾在[外院名稱]就診，行[相關(guān)檢查項(xiàng)目]，結(jié)果提示[檢查結(jié)果情況]，給予[外院治療措施]，癥狀[有無(wú)改善及改善情況]。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以[診斷名稱]收入我科。4.目前治療方案-藥物治療-[藥物名稱1]：[劑量]，[用藥途徑]，[用藥頻率]，作用為[說(shuō)明藥物主要治療作用]。-[藥物名稱2]：[劑量]，[用藥途徑]，[用藥頻率]，作用為[說(shuō)明藥物主要治療作用]。-非藥物治療-[治療項(xiàng)目1]：[治療方式，如康復(fù)訓(xùn)練、理療等]，[治療頻率及療程安排]。-[治療項(xiàng)目2]：[治療方式]，[治療頻率及療程安排]。三、護(hù)理評(píng)估1.生命體征-體溫：[具體體溫值]℃，目前體溫[是否正常，結(jié)合病情說(shuō)明體溫異常可能的原因]。-脈搏：[具體脈搏次數(shù)]次/分，節(jié)律[是否整齊]，[結(jié)合病情說(shuō)明脈搏異?？赡艿囊饬x]。-呼吸：[具體呼吸次數(shù)]次/分，呼吸[是否平穩(wěn)，有無(wú)特殊呼吸形態(tài)]，[結(jié)合病情說(shuō)明呼吸異常的原因]。-血壓：[收縮壓值]/[舒張壓值]mmHg，血壓[是否在正常范圍，結(jié)合病情分析血壓異常的影響因素]。2.專科護(hù)理情況-傷口情況：手術(shù)切口位于[具體部位]，敷料[是否清潔干燥，有無(wú)滲血滲液]，切口愈合情況[用專業(yè)術(shù)語(yǔ)描述，如甲級(jí)愈合、乙級(jí)愈合等]，周圍皮膚[有無(wú)紅腫、壓痛等異常]。-引流管情況：目前留置[引流管名稱]，引流管通暢，引流液量[具體量]ml，顏色[描述顏色]，性質(zhì)[描述性質(zhì)，如清亮、渾濁等]，[說(shuō)明引流液異?？赡芴崾镜膯?wèn)題]。-肢體活動(dòng)情況：患者[患側(cè)/雙側(cè)]肢體活動(dòng)[是否自如，肌力情況用專業(yè)分級(jí)描述，如肌力Ⅲ級(jí)等]，[評(píng)估肢體活動(dòng)障礙對(duì)患者日常生活的影響及康復(fù)訓(xùn)練的需求]。3.生活護(hù)理情況-飲食：患者目前飲食[類型，如普食、半流食等]，食欲[是否正常，食量情況]，[根據(jù)病情說(shuō)明飲食方面的注意事項(xiàng)及目前飲食是否合理]。-睡眠：患者睡眠[質(zhì)量如何，是否存在入睡困難、易醒等情況]，[分析睡眠問(wèn)題可能的原因及對(duì)病情恢復(fù)的影響]。-排泄：大便[是否通暢，性狀如何]，小便[尿量、顏色等情況]，[評(píng)估排泄異常可能對(duì)患者身體造成的影響及相應(yīng)的護(hù)理措施]。4.心理狀態(tài)患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度[詳細(xì)描述患者對(duì)自身疾病的了解情況，是否存在誤解等]，情緒狀態(tài)[如焦慮、樂(lè)觀等]，[分析患者心理狀態(tài)對(duì)治療和康復(fù)的影響及相應(yīng)的心理護(hù)理措施]。四、醫(yī)生病情評(píng)估與分析1.目前病情患者目前[主要癥狀改善情況，如疼痛減輕、咳嗽緩解等]，但仍存在[目前仍有的不適癥狀]。結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果，[分析檢查指標(biāo)的變化情況，如血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化、影像學(xué)檢查中病灶的變化等]，提示病情[處于何種階段，如好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、進(jìn)展等]。2.病情分析-針對(duì)目前存在的癥狀，考慮與[疾病本身的病理生理過(guò)程、治療副作用、合并癥等因素]有關(guān)。例如，患者出現(xiàn)[具體癥狀]，可能是由于[具體發(fā)病機(jī)制或原因]。-從各項(xiàng)檢查結(jié)果來(lái)看，[某項(xiàng)檢查指標(biāo)異常]可能是因?yàn)閇分析導(dǎo)致指標(biāo)異常的原因，如感染、藥物影響等]。3.治療效果評(píng)估目前的治療方案總體上[是否有效，說(shuō)明判斷依據(jù)，如癥狀改善、檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)等]，但仍存在[治療效果不理想的方面，如仍有疼痛未緩解等]。分析可能的原因，一方面可能是[治療方案本身的局限性，如藥物劑量不足等]，另一方面可能是[患者自身因素，如依從性差等]。五、醫(yī)護(hù)溝通與討論1.護(hù)理提出的問(wèn)題及建議-護(hù)士提出患者在[護(hù)理方面的具體問(wèn)題，如患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練不配合、傷口疼痛影響睡眠等]。建議采取[相應(yīng)的護(hù)理措施建議，如加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、調(diào)整止痛方案等]，并說(shuō)明采取這些措施的依據(jù)和預(yù)期效果。-對(duì)于患者的心理狀態(tài)問(wèn)題，護(hù)士建議[具體的心理干預(yù)措施，如安排心理疏導(dǎo)、組織病友交流等]，以提高患者的治療依從性和康復(fù)信心。2.醫(yī)生的回應(yīng)與決策醫(yī)生對(duì)護(hù)士提出的問(wèn)題表示重視，并對(duì)相關(guān)建議進(jìn)行了分析。對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練不配合的問(wèn)題，醫(yī)生認(rèn)為可以進(jìn)一步評(píng)估患者的身體狀況和心理需求，調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，增加訓(xùn)練的趣味性和針對(duì)性。同時(shí)，醫(yī)生建議護(hù)士加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，讓他們了解康復(fù)訓(xùn)練的重要性。對(duì)于傷口疼痛問(wèn)題，醫(yī)生同意調(diào)整止痛方案，將[原止痛藥物]更換為[新的止痛藥物]，并密切觀察患者的疼痛緩解情況和藥物不良反應(yīng)。對(duì)于心理干預(yù)措施，醫(yī)生表示支持，并建議邀請(qǐng)心理科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，制定更專業(yè)的心理治療方案。3.達(dá)成的共識(shí)-醫(yī)護(hù)雙方達(dá)成共識(shí)，在接下來(lái)的治療和護(hù)理過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)和監(jiān)督，確?？祻?fù)訓(xùn)練方案的有效實(shí)施。-共同關(guān)注患者的傷口疼痛情況，及時(shí)調(diào)整止痛方案，提高患者的舒適度。-聯(lián)合心理科醫(yī)生，為患者提供全面的心理支持和治療，改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)患者的康復(fù)。六、下一步治療與護(hù)理計(jì)劃治療計(jì)劃1.藥物調(diào)整-停用[原藥物名稱]，原因是[說(shuō)明停用原因，如療效不佳、不良反應(yīng)等]。-加用[新藥物名稱]，劑量為[具體劑量]，[用藥途徑]，[用藥頻率]，作用為[說(shuō)明新藥物的治療作用]。2.檢查安排-安排[檢查項(xiàng)目1]，時(shí)間為[具體日期]，目的是[說(shuō)明檢查目的，如評(píng)估病情進(jìn)展、排查并發(fā)癥等]。-復(fù)查[檢查項(xiàng)目2]，時(shí)間為[具體日期]，以觀察[檢查指標(biāo)的變化情況，如治療效果評(píng)估等]。3.其他治療措施調(diào)整-調(diào)整[康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目]的強(qiáng)度和頻率，具體為[詳細(xì)說(shuō)明調(diào)整內(nèi)容]，以促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)。-對(duì)于[治療項(xiàng)目]，根據(jù)患者的反應(yīng)和病情變化，適當(dāng)調(diào)整[治療參數(shù)，如理療的強(qiáng)度、時(shí)間等]。護(hù)理計(jì)劃1.基礎(chǔ)護(hù)理-加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)為患者翻身、拍背，防止壓瘡和肺部感染的發(fā)生。-做好口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理，保持患者的清潔衛(wèi)生。2.病情觀察-密切觀察患者的生命體征、癥狀變化，尤其是[重點(diǎn)觀察的癥狀，如傷口疼痛、體溫等]，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-觀察各種引流管的情況，準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)，確保引流管通暢。3.康復(fù)護(hù)理-按照調(diào)整后的康復(fù)訓(xùn)練方案，協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者正確的訓(xùn)練方法和技巧，提高患者的訓(xùn)練效果。-鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。4.心理護(hù)理-與心理科醫(yī)生協(xié)作，為患者提供心理疏導(dǎo)和支持，幫助患者緩解焦慮、恐懼等不良情緒。-定期與患者及家屬溝通，了解他們的心理需求和意見(jiàn)，及時(shí)調(diào)整心理護(hù)理方案。5.健康教育-向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、康復(fù)注意事項(xiàng)等，提高他們對(duì)疾病的認(rèn)知水平。-指導(dǎo)患者合理飲食，根據(jù)病情制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，促進(jìn)患者的康復(fù)。七、患者二：[患者姓名]，[年齡]，[性別]，住院號(hào)：[具體號(hào)碼]患者一般情況1.入院診斷：[具體疾病名稱]2.入院時(shí)間：[具體年月日]3.簡(jiǎn)要病史患者[具體時(shí)間]因[誘發(fā)因素]出現(xiàn)[主要癥狀]，如[詳細(xì)描述癥狀特點(diǎn)]，在當(dāng)?shù)卦\所給予[治療措施]，癥狀[改善情況]。后因癥狀加重來(lái)我院就診，門(mén)診以[診斷名稱]收入我科。4.目前治療方案-藥物治療-[藥物名稱1]：[劑量]，[用藥途徑]，[用藥頻率]，作用為[說(shuō)明藥物主要治療作用]。-[藥物名稱2]：[劑量]，[用藥途徑]，[用藥頻率]，作用為[說(shuō)明藥物主要治療作用]。-非藥物治療-[治療項(xiàng)目1]：[治療方式]，[治療頻率及療程安排]。-[治療項(xiàng)目2]：[治療方式]，[治療頻率及療程安排]。護(hù)理評(píng)估1.生命體征-體溫：[具體體溫值]℃，[分析體溫情況]。-脈搏：[具體脈搏次數(shù)]次/分，[分析脈搏情況]。-呼吸：[具體呼吸次數(shù)]次/分，[分析呼吸情況]。-血壓：[收縮壓值]/[舒張壓值]mmHg，[分析血壓情況]。2.?？谱o(hù)理情況-傷口情況：[詳細(xì)描述傷口情況，如有無(wú)縫合、愈合情況等]。-引流管情況：[如有引流管，描述引流管情況，如是否通暢、引流液情況等]。-肢體活動(dòng)情況：[評(píng)估肢體活動(dòng)情況，包括肌力、活動(dòng)范圍等]。3.生活護(hù)理情況-飲食：[描述飲食情況，如飲食類型、食欲等]。-睡眠：[描述睡眠情況，如睡眠質(zhì)量、有無(wú)睡眠障礙等]。-排泄：[描述排泄情況，如大小便情況等]。4.心理狀態(tài)患者[描述心理狀態(tài)，如對(duì)疾病的態(tài)度、情緒狀況等]，[分析心理狀態(tài)對(duì)治療和康復(fù)的影響及相應(yīng)的護(hù)理措施]。醫(yī)生病情評(píng)估與分析1.目前病情患者目前[主要癥狀改善或加重情況]，結(jié)合[檢查結(jié)果]，病情[處于何種階段]。2.病情分析-針對(duì)目前癥狀，考慮與[相關(guān)因素]有關(guān)，如[具體分析病因]。-從檢查結(jié)果來(lái)看，[某項(xiàng)檢查指標(biāo)異常]可能是因?yàn)閇分析原因]。3.治療效果評(píng)估目前治療方案[是否有效，說(shuō)明判斷依據(jù)]，存在[治療效果不理想的方面]，可能原因是[分析原因]。醫(yī)護(hù)溝通與討論1.護(hù)理提出的問(wèn)題及建議-護(hù)士提出患者[護(hù)理方面的具體問(wèn)題，如自理能力差、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳等]，建議采取[相應(yīng)護(hù)理措施建議，如加強(qiáng)生活協(xié)助、調(diào)整飲食方案等]。-對(duì)于患者的心理問(wèn)題，護(hù)士建議[具體心理干預(yù)措施]。2.醫(yī)生的回應(yīng)與決策醫(yī)生對(duì)護(hù)士提出的問(wèn)題進(jìn)行回應(yīng)，同意[采納的建議]，并提出[進(jìn)一步的治療決策，如調(diào)整治療方案、增加檢查項(xiàng)目等]。3.達(dá)成的共識(shí)-醫(yī)護(hù)雙方達(dá)成共識(shí)，在[具體方面，如生活護(hù)理、心理護(hù)理等]加強(qiáng)合作，共同促進(jìn)患者的康復(fù)。-共同關(guān)注患者的[重點(diǎn)問(wèn)題，如營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等]，及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案。下一步治療與護(hù)理計(jì)劃治療計(jì)劃1.藥物調(diào)整-[調(diào)整藥物的具體內(nèi)容，如增減藥物、調(diào)整劑量等]。2.檢查安排-[安排的檢查項(xiàng)目及時(shí)間、目的]。3.其他治療措施調(diào)整-[調(diào)整的治療措施內(nèi)容，如康