2025年病歷規(guī)范書(shū)寫培訓(xùn)考核試題及參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診留觀記錄的書(shū)寫間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情決定，但至少每（）小時(shí)記錄1次。A.1B.2C.4D.62.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.8；24B.24；8C.12；6D.24；123.搶救記錄是指患者病情危重，需進(jìn)行搶救的記錄，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.1B.2C.4D.64.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由（）在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。A.手術(shù)者；24B.第一助手；12C.住院醫(yī)師；24D.主刀醫(yī)師；125.病程記錄中，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少（）次；對(duì)病重患者，至少（）天記錄1次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄1次。A.2；1；3B.1；2；3C.2；2；5D.1；1；36.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（）的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，嚴(yán)禁冒用他人身份登錄系統(tǒng)進(jìn)行病歷操作。A.唯一B.可共享C.臨時(shí)D.多級(jí)7.患者姓名為“王芳”，因急性闌尾炎入院，住院號(hào)為“20230801001”，其體溫單中“姓名”欄應(yīng)填寫（）。A.王芳B.王芳（20230801001）C.王芳/20230801001D.王芳（住院號(hào)：20230801001）8.關(guān)于病歷修改，下列描述錯(cuò)誤的是（）。A.書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨B.修改人需在修改處簽名并注明修改時(shí)間C.上級(jí)醫(yī)師可直接修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷D.電子病歷修改時(shí)應(yīng)保留原內(nèi)容，并顯示修改痕跡、修改時(shí)間和修改人信息9.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成；死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）周內(nèi)完成，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。A.6；1B.12；1C.24；1D.24；210.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）。A.發(fā)病以來(lái)的一般情況（如飲食、睡眠、體重變化等）B.既往手術(shù)史（5年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)）C.本次疾病的誘因、起病情況及主要癥狀特點(diǎn)D.診斷治療經(jīng)過(guò)（在外院查血常規(guī)示白細(xì)胞15×10?/L）二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、（）、（）、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目。3.入院記錄的內(nèi)容包括一般情況、主訴、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、簽名等。4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成；主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要及時(shí)書(shū)寫，一般每周（）次。5.手術(shù)同意書(shū)中的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”部分應(yīng)包括（）、（）、（）等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施（如用藥、手術(shù)、氣管插管、心肺復(fù)蘇等）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。（）3.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力，因此可以完全替代紙質(zhì)病歷，無(wú)需打印歸檔。（）4.患者因“胸痛3小時(shí)”入院，首程記錄中“初步診斷”應(yīng)寫為“胸痛待查：急性冠脈綜合征？”（）5.轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書(shū)寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（）6.輸血治療知情同意書(shū)中需注明輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染的疾病，患者或家屬簽名即可，無(wú)需注明日期。（）7.體溫單中“血壓”欄應(yīng)記錄患者入院時(shí)及每次測(cè)量的血壓值，首次測(cè)量血壓應(yīng)注明“入院血壓”。（）8.死亡病例討論記錄中，主持人需總結(jié)討論意見(jiàn)，但無(wú)需記錄本人發(fā)言內(nèi)容。（）9.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后2小時(shí)內(nèi)書(shū)寫。（）10.病歷中所有簽名必須手寫，電子簽名僅用于電子病歷系統(tǒng)登錄，不能替代手寫簽名。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書(shū)寫要點(diǎn)（至少列出5項(xiàng)）。2.簡(jiǎn)述搶救記錄與病危（重）通知書(shū)的區(qū)別。3.電子病歷的修改應(yīng)遵循哪些規(guī)范？4.簡(jiǎn)述病歷封存的流程（患者要求封存病歷時(shí)）。五、案例分析題（共20分）案例背景：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年9月10日10:00急診入院。急診查心電圖示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，10:30轉(zhuǎn)入心內(nèi)科CCU。心內(nèi)科住院醫(yī)師李某于10:45完成首次病程記錄，內(nèi)容如下：>患者老年男性，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。2小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，無(wú)放射痛，休息后不緩解。既往有“高血壓病”史10年，血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制可；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。查體：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：急診心電圖（2023-09-1009:50）：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV；心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。初步診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性前壁ST段抬高型心肌梗死KillipI級(jí)；2.高血壓病2級(jí)（很高危）。擬行急診PCI治療，已向患者及家屬交代病情，同意手術(shù)。問(wèn)題：請(qǐng)指出上述首次病程記錄中存在的5處錯(cuò)誤或不規(guī)范之處，并說(shuō)明正確書(shū)寫要求。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（急診留觀記錄至少每4小時(shí)記錄1次，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條）2.B（入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條）3.D（搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條）4.A（手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條）5.A（病?；颊呙刻熘辽?次病程記錄；病重患者至少每天1次；病情穩(wěn)定患者至少3天1次，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條）6.A（電子病歷需唯一身份標(biāo)識(shí)，依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十條）7.A（體溫單“姓名”欄僅填寫患者姓名，住院號(hào)在首頁(yè)標(biāo)注，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》附錄）8.C（上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷需注明修改時(shí)間并簽名，不可直接覆蓋，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第七條）9.C（死亡記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論1周內(nèi)完成，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條）10.B（既往手術(shù)史屬于既往史，非現(xiàn)病史，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條）二、填空題1.真實(shí)；準(zhǔn)確2.民族；婚姻狀況；職業(yè)；工作單位或住址3.現(xiàn)病史；既往史；個(gè)人史；婚育史；月經(jīng)史；家族史；體格檢查；輔助檢查；初步診斷；診療計(jì)劃4.48；2-35.麻醉風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中或術(shù)后出血；重要器官損傷三、判斷題1.√（實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)務(wù)人員病歷需經(jīng)注冊(cè)醫(yī)師審閱簽名，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第八條）2.√（搶救記錄需詳細(xì)記錄時(shí)間、措施及參與人員，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條）3.×（電子病歷需打印歸檔，或符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的長(zhǎng)期保存要求，依據(jù)第二十條）4.√（初步診斷允許使用“待查”或“？”，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條）5.√（轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出前完成，轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條）6.×（輸血同意書(shū)需注明日期，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十四條）7.√（體溫單首次血壓需注明“入院血壓”，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》附錄）8.×（死亡討論記錄需記錄主持人及全體參與人員發(fā)言，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條）9.×（有創(chuàng)操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書(shū)寫，依據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》第二十二條）10.×（電子病歷可使用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，依據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十四條）四、簡(jiǎn)答題1.現(xiàn)病史書(shū)寫要點(diǎn)：①發(fā)病誘因及時(shí)間；②起病情況（急/緩）；③主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素；④伴隨癥狀（與主要癥狀的關(guān)系）；⑤發(fā)病以來(lái)診療經(jīng)過(guò)（外院檢查、用藥、效果）；⑥發(fā)病以來(lái)一般情況（飲食、睡眠、體重、二便等）；⑦與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀（如胸痛患者需記錄“無(wú)呼吸困難、咯血”等）。2.搶救記錄與病危（重）通知書(shū)的區(qū)別：①內(nèi)容不同：搶救記錄是對(duì)搶救過(guò)程的客觀記錄（時(shí)間、措施、病情變化）；病危（重）通知書(shū)是向患者/家屬告知病情危重及可能預(yù)后的文書(shū)。②時(shí)間要求不同：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；病危（重）通知書(shū)需在確認(rèn)患者病危后及時(shí)簽署。③法律意義不同：搶救記錄是診療過(guò)程的證明；病危通知書(shū)是知情同意的體現(xiàn)。3.電子病歷修改規(guī)范：①僅允許具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員修改；②修改時(shí)保留原記錄內(nèi)容，顯示修改時(shí)間、修改人信息及修改原因；③不得對(duì)病歷進(jìn)行刪除、覆蓋操作；④上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)需明確標(biāo)注；⑤終末病歷（歸檔后）原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并記錄修改理由。4.病歷封存流程：①患者或代理人提出書(shū)面申請(qǐng)；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門或指定人員與患者共同確認(rèn)需封存的病歷范圍（包括主觀病歷和客觀病歷）；③雙方在場(chǎng)的情況下，將病歷原件或復(fù)制件裝入密封袋，注明封存日期、時(shí)間，雙方簽字蓋章；④封存病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；⑤啟封時(shí)需雙方共同在場(chǎng)，用于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或訴訟等。五、案例分析題錯(cuò)誤及規(guī)范要求：1.首次病程記錄完成時(shí)間超時(shí)限：患者10:00入院，住院醫(yī)師10:45完成記錄，間隔45分鐘，符合“入院后8小時(shí)內(nèi)完成”的要求（無(wú)錯(cuò)誤）。但需注意：若患者為急診入院，首程應(yīng)盡快完成，本例時(shí)間無(wú)問(wèn)題。2.現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息：未記錄胸痛的放射部位（如“向左肩背部放射”）、緩解方式（如“含服硝酸甘油無(wú)效”）、與本次疾病相關(guān)的陰性癥狀（如“無(wú)呼吸困難、咯血”）。規(guī)范要求現(xiàn)病史需詳細(xì)描述癥狀特點(diǎn)及鑒別診斷相關(guān)陰性信息。3.既往史書(shū)寫不完整：僅記錄高血壓病史，未說(shuō)明是否合并其他靶器官損害（如“心臟擴(kuò)大、腎功能異?！钡龋晃从涗浰幬镞^(guò)敏史（如“否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史”）。規(guī)范要求既往史需包括疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。4.輔助檢查描述不規(guī)范：心肌肌鈣蛋白I（cTnI）結(jié)果僅寫“0.5ng/mL”，未注明檢測(cè)時(shí)間（應(yīng)標(biāo)注“2023-09-1009:55”）