個人看病申請協(xié)議書范本甲方（申請人）：姓名：[甲方姓名]性別：[甲方性別]身份證號：[甲方身份證號碼]聯(lián)系地址：[甲方聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]鑒于甲方有看病就醫(yī)的需求，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和服務(wù)能力，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百六十九條、第五百零九條等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、服務(wù)內(nèi)容及標的物描述（一）醫(yī)療服務(wù)項目乙方為甲方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、藥物治療、手術(shù)治療（若有必要）、康復(fù)指導(dǎo)等。具體的醫(yī)療服務(wù)項目將根據(jù)甲方的病情和實際需求，由乙方的專業(yè)醫(yī)護人員進行確定。（二）服務(wù)流程1.甲方前往乙方處掛號就診，乙方安排專業(yè)醫(yī)生為甲方進行初步問診和檢查。2.醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果進行診斷，并制定個性化的治療方案，向甲方詳細說明治療方案的內(nèi)容、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險等信息。3.甲方在充分了解治療方案后，有權(quán)決定是否接受該方案。若甲方同意，雙方按照該方案進行后續(xù)治療；若甲方不同意，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的意見，重新評估并調(diào)整治療方案。4.在治療過程中，乙方應(yīng)按照治療方案為甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，包括用藥、手術(shù)操作、護理等，并密切關(guān)注甲方的病情變化，及時調(diào)整治療措施。5.治療結(jié)束后，乙方應(yīng)為甲方提供康復(fù)指導(dǎo)和建議，包括飲食、休息、運動等方面的注意事項，并安排必要的復(fù)診。二、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利1.有權(quán)了解自己的病情、治療方案、預(yù)后情況等相關(guān)信息，乙方應(yīng)如實告知。2.有權(quán)選擇是否接受乙方提供的治療方案，對不合理的治療建議有權(quán)提出異議。3.有權(quán)要求乙方對自己的個人隱私和醫(yī)療信息進行保密。4.在治療過程中，有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督和評價。5.按照國家有關(guān)規(guī)定，享有醫(yī)療費用報銷的權(quán)利。（二）甲方義務(wù)1.如實向乙方提供自己的健康狀況、既往病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。2.遵守乙方的規(guī)章制度，配合乙方的醫(yī)療服務(wù)工作，按照醫(yī)生的囑咐按時服藥、接受治療和檢查。3.按照約定支付醫(yī)療費用，不得拖欠。4.不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序，不得對乙方的醫(yī)護人員進行辱罵、毆打等違法行為。（三）乙方權(quán)利1.有權(quán)根據(jù)甲方的病情和實際情況，制定合理的治療方案，并要求甲方配合實施。2.有權(quán)按照國家有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費用。3.在治療過程中，若甲方不配合治療或違反乙方的規(guī)章制度，乙方有權(quán)暫?；蚪K止為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。4.有權(quán)對甲方的病情進行研究和統(tǒng)計，但應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)和倫理道德的要求，保護甲方的隱私。（四）乙方義務(wù)1.按照國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，為甲方提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。2.安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為甲方進行診斷和治療，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。3.向甲方充分說明病情、治療方案、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險等信息，保障甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)。4.對甲方的個人隱私和醫(yī)療信息進行嚴格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。5.妥善保管甲方的病歷等醫(yī)療檔案資料，不得遺失或損壞。6.在治療過程中，若發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時處理，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。三、醫(yī)療費用及支付方式（一）費用標準乙方按照國家有關(guān)規(guī)定和物價部門核定的收費標準，向甲方收取醫(yī)療費用。具體費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、手術(shù)費等，以乙方出具的收費清單為準。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在就診時支付掛號費。2.對于檢查費、治療費、藥費等費用，甲方可以選擇以下方式支付：（1）現(xiàn)金支付：甲方在乙方收費處直接支付現(xiàn)金。（2）銀行卡支付：甲方使用銀行卡在乙方指定的POS機上進行支付。（3）醫(yī)保報銷：甲方符合醫(yī)保報銷條件的，按照國家有關(guān)醫(yī)保政策進行報銷，剩余部分由甲方自行支付。3.若甲方需要住院治療，應(yīng)在辦理住院手續(xù)時繳納一定數(shù)額的住院押金，出院時按照實際發(fā)生的費用進行結(jié)算，多退少補。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實提供健康狀況、既往病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方誤診或治療不當(dāng)，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任。2.若甲方不配合乙方的治療，不按照醫(yī)生的囑咐按時服藥、接受治療和檢查，導(dǎo)致病情惡化或治療效果不佳，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。3.若甲方拖欠醫(yī)療費用，乙方有權(quán)暫停為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，并按照每日[X%]的標準收取逾期滯納金。經(jīng)乙方催告后，甲方仍不支付的，乙方有權(quán)通過法律途徑追討欠款。4.若甲方干擾乙方的正常醫(yī)療秩序，對乙方的醫(yī)護人員進行辱罵、毆打等違法行為，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未向甲方充分說明病情、治療方案、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險等信息，侵犯甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.若乙方泄露甲方的個人隱私和醫(yī)療信息，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。4.若乙方保管不善導(dǎo)致甲方的病歷等醫(yī)療檔案資料遺失或損壞，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并協(xié)助甲方補辦相關(guān)資料。五、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束之日止。（二）協(xié)議變更與解除本