先兆早產(chǎn)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，28歲，孕28周+3天，于2025年7月10日因“陣發(fā)性下腹痛2小時(shí)”入院。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。此次為首次妊娠，孕期定期產(chǎn)檢，各項(xiàng)檢查基本正常。（二）病情描述患者入院前2小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，疼痛程度較輕，尚可忍受，間隔約10-15分鐘，持續(xù)約30秒-1分鐘。無(wú)陰道流血、流液，無(wú)腰酸、腰痛等不適。自覺(jué)胎動(dòng)正常。（三）檢查數(shù)據(jù)產(chǎn)科檢查：宮高26cm，腹圍88cm，胎心140次/分，規(guī)律。宮縮間隔10-15分鐘，持續(xù)30秒-1分鐘，宮縮強(qiáng)度弱。肛查：宮頸管未消失，宮口未開(kāi)，先露為頭，S=-3。超聲檢查：B超示胎兒雙頂徑7.2cm，股骨長(zhǎng)5.1cm，羊水最大深度4.5cm，羊水指數(shù)12cm，胎盤(pán)位于子宮前壁，GrⅠ級(jí)。宮頸長(zhǎng)度3.0cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，血紅蛋白120g/L，血小板250×10?/L。C反應(yīng)蛋白5mg/L。尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。肝腎功能、電解質(zhì)等檢查均在正常范圍內(nèi)。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者因出現(xiàn)下腹痛擔(dān)心胎兒早產(chǎn)，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，對(duì)治療和護(hù)理措施存在疑慮，渴望了解胎兒的情況及自身病情的預(yù)后。其丈夫陪伴在旁，對(duì)患者較為關(guān)心，但也因擔(dān)心而顯得緊張。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）有早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與陣發(fā)性宮縮有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)陣發(fā)性下腹痛，檢查可見(jiàn)宮縮，存在早產(chǎn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（二）焦慮與擔(dān)心胎兒預(yù)后有關(guān)?；颊咭虺霈F(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀，對(duì)胎兒能否順利足月出生感到擔(dān)憂，從而產(chǎn)生焦慮情緒。（三）知識(shí)缺乏與對(duì)先兆早產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理措施不了解有關(guān)?；颊呤状稳焉铮瑢?duì)于先兆早產(chǎn)的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后等知識(shí)知曉甚少。（四）潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫由于宮縮可能影響胎盤(pán)血流灌注，若宮縮持續(xù)或加強(qiáng)，可能導(dǎo)致胎兒缺氧，引發(fā)胎兒窘迫。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“有早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)”護(hù)理計(jì)劃：密切觀察宮縮情況，遵醫(yī)囑使用抑制宮縮藥物，指導(dǎo)患者臥床休息，避免誘發(fā)宮縮的因素。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者宮縮頻率減少，強(qiáng)度減弱，直至宮縮消失，避免早產(chǎn)發(fā)生。（二）針對(duì)“焦慮”護(hù)理計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通，耐心解答其疑問(wèn)，向其介紹病情及治療方案，給予心理支持和安慰。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。（三）針對(duì)“知識(shí)缺乏”護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解先兆早產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后等，發(fā)放健康宣教資料。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能掌握先兆早產(chǎn)的基本知識(shí)，了解相關(guān)護(hù)理措施。（四）針對(duì)“潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫”護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)胎心變化，定期進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。護(hù)理目標(biāo)：住院期間胎兒胎心正常，無(wú)胎兒窘迫發(fā)生。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)宮縮情況：每30分鐘觀察并記錄宮縮的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間。使用胎兒監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)宮縮，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮縮的變化。監(jiān)測(cè)胎心：每小時(shí)聽(tīng)胎心1次，每次聽(tīng)診1分鐘，必要時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎心基線、變異及與宮縮的關(guān)系，確保胎心在正常范圍內(nèi)（110-160次/分）。觀察陰道流血、流液情況：密切觀察患者陰道有無(wú)流血、流液，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好記錄。監(jiān)測(cè)生命體征：每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，觀察患者的一般情況。（二）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予硫酸鎂靜脈滴注抑制宮縮。初始劑量為25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，隨后以1-2g/h的速度維持靜脈滴注。用藥期間密切觀察患者的反應(yīng)，包括呼吸、膝反射、尿量等。硫酸鎂中毒時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制、膝反射消失、尿量減少等癥狀，若出現(xiàn)上述情況，立即停止用藥，并遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注解毒。記錄硫酸鎂的用藥時(shí)間、劑量及患者的反應(yīng)，確保用藥安全。（三）休息與體位護(hù)理指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，取左側(cè)臥位。左側(cè)臥位可減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈的壓迫，增加子宮胎盤(pán)血流量，有利于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)也可減少宮縮。保持病室安靜、整潔、舒適，減少探視，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，避免外界刺激誘發(fā)宮縮。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者介紹成功案例，增強(qiáng)其信心。向患者及家屬詳細(xì)講解先兆早產(chǎn)的治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后，讓其了解病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，減輕其焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。（五）健康宣教向患者及家屬講解先兆早產(chǎn)的相關(guān)知識(shí)，包括病因、誘發(fā)因素（如勞累、精神緊張、性生活等），指導(dǎo)患者避免這些因素。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)的方法：每天早、中、晚各數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，將3次胎動(dòng)數(shù)相加乘以4，即為12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)，正常12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)不少于30次。若胎動(dòng)異常（過(guò)多或過(guò)少），及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。講解用藥的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者了解用藥的重要性，積極配合治療。指導(dǎo)患者合理飲食，多食富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，保持大便通暢，避免便秘誘發(fā)宮縮。（六）預(yù)防感染保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，每日用溫水清洗會(huì)陰部2次，勤換內(nèi)褲，預(yù)防生殖道感染。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在進(jìn)行陰道檢查、導(dǎo)尿等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免交叉感染。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）宮縮情況護(hù)理前患者宮縮間隔10-15分鐘，持續(xù)30秒-1分鐘。經(jīng)過(guò)3天的護(hù)理干預(yù)后，患者宮縮頻率明顯減少，間隔時(shí)間延長(zhǎng)至30-60分鐘，持續(xù)時(shí)間縮短至10-20秒，宮縮強(qiáng)度減弱。7天后，患者宮縮消失。（二）胎心情況住院期間持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，胎心始終維持在110-160次/分之間，胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心基線平穩(wěn)，變異正常，無(wú)晚期減速、變異減速等異常情況，未出現(xiàn)胎兒窘迫。（三）患者情緒變化入院時(shí)患者焦慮評(píng)分（采用焦慮自評(píng)量表SAS）為65分，屬于中度焦慮。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理和健康宣教后，3天后焦慮評(píng)分降至50分，屬于輕度焦慮；7天后焦慮評(píng)分降至40分，焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。（四）知識(shí)掌握情況通過(guò)健康宣教，患者及家屬能正確回答先兆早產(chǎn)的病因、誘發(fā)因素、護(hù)理要點(diǎn)等相關(guān)問(wèn)題，掌握了胎動(dòng)自我監(jiān)測(cè)的方法，知識(shí)掌握率達(dá)到90%以上。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)變化復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，均在正常范圍內(nèi)，無(wú)感染跡象。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)病情觀察細(xì)致：能夠密切監(jiān)測(cè)患者的宮縮、胎心、陰道流血流液等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生，為治療爭(zhēng)取了時(shí)間。用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用硫酸鎂，密切觀察用藥反應(yīng)，確保了用藥安全。心理護(hù)理到位：通過(guò)與患者及家屬的溝通交流，給予了有效的心理支持，減輕了患者的焦慮情緒。（二）存在的不足健康宣教的方式較為單一：主要采用口頭講解和發(fā)放資料的方式，患者的參與度和記憶效果可能不夠理想。與患者的溝通深度有待加強(qiáng)：雖然與患者進(jìn)行了溝通，但在了解患者內(nèi)心深處的需求和擔(dān)憂方面還不夠深入。對(duì)患者出院后的隨訪不夠及時(shí)：患者出院后，未能及時(shí)進(jìn)行隨訪，了解其后續(xù)情況。（三）改進(jìn)措施豐富健康宣教方式：采用多媒體、模擬操作等多種方式進(jìn)行健康宣教，提高患者的參與度和記憶效果。例如，制作先兆早產(chǎn)護(hù)理的視頻教程，讓患者更直觀地了解相關(guān)知識(shí)；組織患者進(jìn)行胎動(dòng)監(jiān)測(cè)的模擬操作，確保其掌握正確的方法。加強(qiáng)與患者的溝通：定期與患者進(jìn)行深入的交