醫(yī)院打擊醫(yī)療保障基金騙保綜合治理體系建設(shè)演講人：日期:CONTENTS目錄01騙保行為現(xiàn)狀分析02國家監(jiān)管政策解讀03醫(yī)院內(nèi)部防控體系04智能監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用05典型案例處理分析06長效治理機(jī)制規(guī)劃01騙保行為現(xiàn)狀分析常見騙保手段類型虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)冒名頂替過度醫(yī)療違規(guī)收費包括虛構(gòu)住院、虛構(gòu)治療、虛構(gòu)處方等，通過編造醫(yī)療記錄騙取醫(yī)保基金。通過過度檢查、過度治療、過度用藥等手段，增加醫(yī)療費用，騙取醫(yī)?；?。使用他人醫(yī)?？ɑ蛎坝盟松矸菪畔⒕歪t(yī)，騙取醫(yī)?；?。通過自立項目、自定標(biāo)準(zhǔn)、超標(biāo)準(zhǔn)收費等手段，騙取醫(yī)?；?。涉案金額與案例分布涉案金額巨大騙保行為涉及的金額往往很大，且呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危害醫(yī)?；鸬陌踩?。01案例分布廣泛騙保行為在全國各地均有發(fā)生，且涉及多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員，包括醫(yī)院、診所、藥店等。02涉及人員眾多騙保行為往往涉及多個環(huán)節(jié)和人員，包括患者、醫(yī)生、藥師、醫(yī)保管理人員等，形成了復(fù)雜的利益鏈。03醫(yī)?；鹗軗p影響醫(yī)保基金流失損害患者利益破壞醫(yī)療秩序損害醫(yī)保形象騙保行為直接導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇В档土酸t(yī)保的保障能力。騙保行為導(dǎo)致醫(yī)療費用的不合理增長，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。騙保行為破壞了正常的醫(yī)療秩序，影響了醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。騙保行為嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保的形象和公信力，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。02國家監(jiān)管政策解讀最新法律法規(guī)要點規(guī)定了醫(yī)療保障的基本原則和范圍，加強(qiáng)了醫(yī)療保障基金的管理和監(jiān)督?！渡鐣Ｕ戏ā芳?xì)化了醫(yī)療保險的實施細(xì)則，包括醫(yī)療保險基金的籌集、使用、監(jiān)管等方面?！夺t(yī)療保險條例》為打擊醫(yī)療保障基金騙保行為提供了具體的操作指南和法律依據(jù)?！斗幢ｋU欺詐指引》行政執(zhí)法權(quán)限升級執(zhí)法力度加強(qiáng)對醫(yī)療保障基金騙保行為實行“零容忍”，加大處罰力度，形成有效震懾。03運用大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高執(zhí)法效率和精準(zhǔn)度。02執(zhí)法手段創(chuàng)新跨部門協(xié)作加強(qiáng)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安等部門的聯(lián)動，實現(xiàn)信息共享和協(xié)同執(zhí)法。01醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任清單內(nèi)部管理建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，確保基金安全有效使用。醫(yī)師責(zé)任獎懲機(jī)制加強(qiáng)醫(yī)師醫(yī)療行為管理，規(guī)范診療行為，防止騙保行為發(fā)生。建立醫(yī)療保障基金使用獎懲機(jī)制，對合規(guī)使用基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師給予表彰和獎勵，對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。12303醫(yī)院內(nèi)部防控體系多部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制醫(yī)務(wù)部門財務(wù)部門內(nèi)部審計部門紀(jì)檢監(jiān)察部門負(fù)責(zé)醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用的監(jiān)督和管理，確保醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性。負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢攧?wù)管理和會計核算，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤土飨颉６ㄆ趯︶t(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行審計，發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。負(fù)責(zé)查處醫(yī)保違規(guī)行為，對涉嫌騙保的案件進(jìn)行調(diào)查處理。智能審核系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)保費用智能審核通過智能審核系統(tǒng)對醫(yī)保費用進(jìn)行實時監(jiān)控和審核，防止不合理費用的發(fā)生。01醫(yī)療行為智能監(jiān)控通過智能監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)療行為進(jìn)行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。02數(shù)據(jù)分析與預(yù)警通過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂弥械漠惓Ｇ闆r和潛在風(fēng)險，及時預(yù)警并采取措施。03定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策水平和法律意識。醫(yī)保政策培訓(xùn)通過典型案例的剖析，讓醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識到騙保行為的危害性和法律后果。警示教育加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員樹立正確的價值觀和職業(yè)觀。職業(yè)道德教育醫(yī)護(hù)人員警示教育04智能監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用大數(shù)據(jù)異常篩查違規(guī)行為識別通過大數(shù)據(jù)分析，識別出違規(guī)行為特征，提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度。03建立風(fēng)險預(yù)警模型，對異常數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險評估，為打擊騙保行為提供科學(xué)依據(jù)。02風(fēng)險預(yù)警模型數(shù)據(jù)實時監(jiān)測通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，實時監(jiān)測醫(yī)院各項醫(yī)療費用支出情況，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)及時預(yù)警。01診療路徑合規(guī)分析對臨床路徑、治療方案等進(jìn)行監(jiān)控，確保診療過程符合規(guī)定。診療流程監(jiān)控違規(guī)行為監(jiān)測合規(guī)性評估通過比對標(biāo)準(zhǔn)診療流程，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生、護(hù)士等違規(guī)行為，及時糾正。對醫(yī)院各項診療活動進(jìn)行合規(guī)性評估，為醫(yī)院管理提供決策支持。藥品耗材追溯體系藥品耗材采購管理對藥品耗材的采購、入庫、出庫等流程進(jìn)行監(jiān)控，確保來源合法、質(zhì)量可靠。01用藥過程監(jiān)控對藥品耗材的使用情況進(jìn)行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常使用情況及時預(yù)警。02追溯管理建立藥品耗材追溯體系，實現(xiàn)全程可追溯，保障患者用藥安全。0305典型案例處理分析通過大數(shù)據(jù)分析，篩選出頻繁住院、醫(yī)療費用異常等異常情況，鎖定疑似虛假住院病人。組織專業(yè)稽查人員，對疑似虛假住院病人進(jìn)行實地走訪，核實其住院情況、病情真實性等。對疑似虛假住院病人的病歷進(jìn)行詳細(xì)審查，包括診斷、治療、用藥等方面，以發(fā)現(xiàn)虛假住院的線索。與公安、社保等部門協(xié)同作戰(zhàn)，共同打擊虛假住院行為。虛假住院稽查過程虛假病人篩查實地核查病歷審查跨部門協(xié)同過度醫(yī)療取證方法數(shù)據(jù)比對分析實地調(diào)查病歷審查與評估專家鑒定將醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)與其他相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對分析，發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療行為。對疑似過度醫(yī)療的病歷進(jìn)行審查，評估其醫(yī)療行為的合理性、必要性。對疑似過度醫(yī)療的情況進(jìn)行實地調(diào)查，了解患者真實情況，收集證據(jù)。邀請醫(yī)學(xué)專家對疑似過度醫(yī)療的情況進(jìn)行專業(yè)鑒定，確保取證結(jié)果的權(quán)威性和準(zhǔn)確性。處罰結(jié)果公示制度處罰信息公開失信聯(lián)合懲戒警示教育作用反饋機(jī)制建立將醫(yī)院騙保行為的處罰結(jié)果以公告形式向社會公開，接受社會監(jiān)督。將騙保行為納入信用體系，對失信行為進(jìn)行聯(lián)合懲戒，提高違法成本。通過公示處罰結(jié)果，對廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員起到警示教育作用，增強(qiáng)法律意識。建立處罰結(jié)果反饋機(jī)制，及時收集社會各界對處罰結(jié)果的意見和建議，不斷完善處罰制度。06長效治理機(jī)制規(guī)劃信用評價體系構(gòu)建評級標(biāo)準(zhǔn)制定根據(jù)醫(yī)院在醫(yī)療保障基金使用中的表現(xiàn)，制定信用評級標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院進(jìn)行信用評分。01信息系統(tǒng)建設(shè)建立醫(yī)療保障基金信用信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信用記錄、信用評級、信用獎懲等信息的動態(tài)管理。02信用獎懲機(jī)制對信用評級高的醫(yī)院給予政策傾斜和獎勵，對信用評級低的醫(yī)院實施重點監(jiān)管和聯(lián)合懲戒。03跨區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控建立跨區(qū)域醫(yī)療保障基金監(jiān)管協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)地區(qū)間信息共享和聯(lián)合執(zhí)法?？鐓^(qū)域協(xié)作機(jī)制加強(qiáng)對異地就醫(yī)的監(jiān)管，防止醫(yī)院通過異地就醫(yī)渠道進(jìn)行騙保行為。異地就醫(yī)監(jiān)管建立跨區(qū)域騙保行為查處機(jī)制，對騙保行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，并公開曝光。騙保行為查處公眾監(jiān)督渠道優(yōu)化監(jiān)管政策宣傳加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)