醫(yī)院感染管理體系構(gòu)建演講人：日期:目

錄CATALOGUE02組織架構(gòu)與職責(zé)劃分01感染管理概述與政策03關(guān)鍵防控措施實(shí)施04監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作機(jī)制05全員教育培訓(xùn)體系06質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)策略感染管理概述與政策01醫(yī)院感染定義與核心范疇醫(yī)院感染定義感染對(duì)象感染類型感染控制措施指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。包括醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)感染等。住院患者、門診病人、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院?jiǎn)T工、探視者等。隔離感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群等?！夺t(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)醫(yī)院感染管理的組織、職責(zé)、預(yù)防與控制措施、監(jiān)督與考核等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。規(guī)定了醫(yī)院消毒的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和操作技術(shù)規(guī)范，包括空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手等消毒要求。國家衛(wèi)生行政部門監(jiān)管法規(guī)《傳染病防治法》對(duì)傳染病的預(yù)防、控制、報(bào)告和救治等進(jìn)行了規(guī)定，醫(yī)院感染管理是其中的重要內(nèi)容?！夺t(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)范醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送、貯存、處置等環(huán)節(jié)，防止醫(yī)療廢物引起醫(yī)院感染。國內(nèi)感控體系發(fā)展現(xiàn)狀感控專業(yè)人才短缺感控專業(yè)起步較晚，專業(yè)人才相對(duì)較少，難以滿足醫(yī)院感染防控的需求。感控意識(shí)有待提高部分醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)感控工作重視不夠，防控意識(shí)有待提高。感控技術(shù)和設(shè)備相對(duì)落后部分醫(yī)院感控技術(shù)和設(shè)備相對(duì)落后，難以滿足醫(yī)院感染防控的需求。感控管理制度不完善部分醫(yī)院感控管理制度不完善，缺乏有效的監(jiān)管和考核機(jī)制，導(dǎo)致防控措施落實(shí)不到位。組織架構(gòu)與職責(zé)劃分02組長醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。副組長感染控制專職部門負(fù)責(zé)人，協(xié)助組長開展工作。成員各臨床科室主任、檢驗(yàn)科、藥劑科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，共同參與醫(yī)院感染管理。醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組構(gòu)成制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案。培訓(xùn)和考核醫(yī)院?jiǎn)T工感染控制知識(shí)和技能，提供感染控制咨詢服務(wù)。組織醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制工作，對(duì)感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析和報(bào)告。監(jiān)督抗菌藥物合理使用，指導(dǎo)臨床科室開展感染預(yù)防與控制工作。感染控制專職部門職能臨床科室崗位責(zé)任矩陣科室主任醫(yī)生感染監(jiān)控員護(hù)士全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作，監(jiān)督執(zhí)行感染控制制度。負(fù)責(zé)日常感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告和跟蹤，協(xié)助科室主任做好感染管理工作。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，合理使用抗菌藥物，積極參與感染病例診斷和治療。負(fù)責(zé)患者日常護(hù)理和感染控制措施執(zhí)行，做好患者及家屬感染預(yù)防教育。關(guān)鍵防控措施實(shí)施03標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生個(gè)人防護(hù)環(huán)境管理醫(yī)療廢物管理執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，確保醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、無菌操作前、處理污染物后等情況下，進(jìn)行正確的手衛(wèi)生。根據(jù)接觸患者的情況，采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，如戴口罩、手套、隔離衣等，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。保持醫(yī)院環(huán)境整潔，定期清潔和消毒，減少污染源的傳播。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類、收集、儲(chǔ)存、運(yùn)送和處置規(guī)定，防止交叉感染。加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境控制，嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量和出入，確保手術(shù)器械和物品的清潔和消毒。執(zhí)行嚴(yán)格的探視制度，加強(qiáng)患者監(jiān)測(cè)和護(hù)理，防止交叉感染。確保各類無菌物品的供應(yīng)和質(zhì)量，規(guī)范清洗、消毒和滅菌流程。加強(qiáng)母嬰護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒和隔離措施，保護(hù)新生兒免受感染。重點(diǎn)部門感染控制規(guī)范手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)室消毒供應(yīng)中心產(chǎn)房和新生兒室抗菌藥物分類根據(jù)藥物的抗菌譜、療效、安全性和經(jīng)濟(jì)性等因素，將抗菌藥物分為不同級(jí)別。處方權(quán)限管理明確不同級(jí)別抗菌藥物的處方權(quán)限，確保藥物合理使用。用藥指征和療程嚴(yán)格遵循抗菌藥物用藥指征和療程，避免濫用和浪費(fèi)。藥物監(jiān)測(cè)與評(píng)估定期開展抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決用藥問題?？咕幬锓旨?jí)管理制度監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作機(jī)制04醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率手術(shù)部位感染率導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率統(tǒng)計(jì)住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的頻率，評(píng)估醫(yī)院感染控制水平。監(jiān)測(cè)手術(shù)患者手術(shù)部位感染情況，評(píng)估手術(shù)過程中的無菌操作質(zhì)量。評(píng)估機(jī)械通氣過程中患者發(fā)生肺炎的頻率，指導(dǎo)呼吸機(jī)管理。監(jiān)測(cè)導(dǎo)尿患者發(fā)生尿路感染的頻率，指導(dǎo)導(dǎo)尿管留置和護(hù)理。多重耐藥菌預(yù)警流程多重耐藥菌監(jiān)測(cè)對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例。預(yù)警機(jī)制啟動(dòng)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例后，及時(shí)報(bào)告感染管理部門，啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制。隔離措施實(shí)施對(duì)多重耐藥菌感染患者采取隔離措施，防止病菌傳播?？咕幬锸褂霉芾砑訌?qiáng)抗菌藥物使用管理，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。感染爆發(fā)事件上報(bào)體系感染爆發(fā)識(shí)別感染爆發(fā)調(diào)查感染爆發(fā)控制感染爆發(fā)報(bào)告監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染病例數(shù)量，發(fā)現(xiàn)異常增多時(shí)及時(shí)報(bào)告。組織專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)感染爆發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)感染源和傳播途徑。采取針對(duì)性措施控制感染源，防止感染擴(kuò)散。及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告感染爆發(fā)事件，分享防控經(jīng)驗(yàn)。全員教育培訓(xùn)體系05分層級(jí)崗前培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計(jì)感染防控基礎(chǔ)知識(shí)包括感染的概念、傳播途徑、預(yù)防措施等，確保員工對(duì)感染有基本的認(rèn)知。02040301法律法規(guī)與制度培訓(xùn)員工了解醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)操作程序及醫(yī)院規(guī)章制度。專業(yè)操作技能針對(duì)不同崗位，制定相應(yīng)的專業(yè)技能培訓(xùn)，如無菌技術(shù)、隔離措施、個(gè)人防護(hù)等。溝通協(xié)作與應(yīng)急處理提高員工之間的溝通協(xié)作能力，培訓(xùn)應(yīng)急處理流程和預(yù)案。操作技能年度復(fù)訓(xùn)機(jī)制定期復(fù)訓(xùn)針對(duì)性強(qiáng)化考核評(píng)估新技術(shù)新方法培訓(xùn)每年至少組織一次全員操作技能的復(fù)訓(xùn)，確保員工技能得到持續(xù)更新和提升。通過實(shí)操考核、理論測(cè)試等方式，評(píng)估員工的培訓(xùn)效果和技能水平。針對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行有針對(duì)性的強(qiáng)化培訓(xùn)。及時(shí)引入新技術(shù)、新方法，并組織員工進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。模擬突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，檢驗(yàn)員工在應(yīng)急狀態(tài)下的反應(yīng)能力和處理水平。結(jié)合實(shí)際情況，進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，提高員工的應(yīng)急實(shí)戰(zhàn)能力。每次演練后進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)存在的問題進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。加強(qiáng)與其他部門的協(xié)同配合，提高整體應(yīng)急處理能力。突發(fā)公共衛(wèi)生事件演練模擬演練實(shí)戰(zhàn)演練演練總結(jié)與改進(jìn)跨部門協(xié)同演練質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)策略06PDCA循環(huán)應(yīng)用場(chǎng)景患者安全消毒滅菌藥品管理環(huán)境安全運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)患者安全進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，包括減少醫(yī)療差錯(cuò)、降低院內(nèi)感染率等。針對(duì)醫(yī)院內(nèi)消毒滅菌過程進(jìn)行PDCA循環(huán)，確保消毒滅菌效果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)藥品采購、存儲(chǔ)、使用和記錄等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控和改進(jìn)，提高藥品管理的質(zhì)量和效率。運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)環(huán)境衛(wèi)生、空氣質(zhì)量、噪音控制等環(huán)境因素進(jìn)行監(jiān)控和改進(jìn)，創(chuàng)造良好醫(yī)療環(huán)境。感染不良事件根因分析醫(yī)護(hù)人員因素對(duì)醫(yī)護(hù)人員的操作技術(shù)、消毒隔離意識(shí)、手衛(wèi)生等方面進(jìn)行根因分析，提出改進(jìn)措施。患者因素對(duì)患者自身疾病、免疫力、配合程度等因素進(jìn)行根因分析，制定個(gè)性化的預(yù)防和治療方案。環(huán)境因素對(duì)醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生設(shè)施等因素進(jìn)行根因分析，采取措施減少環(huán)境感染風(fēng)險(xiǎn)。管理制度因素對(duì)醫(yī)院管理制度、流程、規(guī)范等進(jìn)行根因分析，完善醫(yī)院感染管理體系。國際JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)對(duì)接患者安全持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量感染控制參照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，完善患者安全管理制度和流程，包括患者識(shí)