臍疝手術(shù)協(xié)議書鑒于患者_________（以下簡稱患者）因臍疝需接受手術(shù)治療，為明確各方權(quán)利與義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、基本信息1.患者姓名：_________2.性別：_________3.年齡：_________4.住址：_________5.聯(lián)系方式：_________6.手術(shù)名稱：臍疝修補術(shù)7.手術(shù)方式：_________（請醫(yī)療機構(gòu)填寫具體手術(shù)方式）二、術(shù)前告知1.醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱甲方）已向患者或其授權(quán)代理人充分告知如下：（1）患者病情診斷：_________（2）手術(shù)適應(yīng)癥及必要性：_________（3）手術(shù)風險及可能并發(fā)癥：_________（包括但不限于感染、出血、麻醉意外、神經(jīng)損傷、愈合不良等）（4）術(shù)前準備要求：_________（5）術(shù)后注意事項：_________（6）其他需要告知的事項：_________2.患者或其授權(quán)代理人已仔細閱讀并理解上述告知內(nèi)容，并確認已充分了解手術(shù)的相關(guān)信息。三、患者承諾1.患者承諾其提供的個人信息真實、準確、完整。2.患者承諾其已如實告知醫(yī)療機構(gòu)其既往病史、過敏史、用藥史等與手術(shù)相關(guān)的信息。3.患者承諾其將嚴格遵守術(shù)前準備要求及術(shù)后注意事項。4.患者承諾其將按時復(fù)診，接受術(shù)后隨訪及康復(fù)指導(dǎo)。5.患者承諾其將承擔因自身原因?qū)е碌氖中g(shù)并發(fā)癥或不良后果的責任。四、醫(yī)療機構(gòu)承諾1.甲方承諾將根據(jù)患者的病情，制定合理的手術(shù)方案，并確保手術(shù)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師實施。2.甲方承諾將采取一切必要的措施，確保手術(shù)安全，并盡力減少手術(shù)風險及并發(fā)癥的發(fā)生。3.甲方承諾將尊重患者的知情同意權(quán)，確保患者在充分了解手術(shù)信息的基礎(chǔ)上做出決定。4.甲方承諾將保護患者的隱私，對患者的個人信息嚴格保密。5.甲方承諾將提供必要的術(shù)后隨訪及康復(fù)指導(dǎo)，并解答患者的疑問。五、費用及支付1.手術(shù)費用：_________元（包括手術(shù)費、麻醉費、材料費、住院費等）2.支付方式：_________（現(xiàn)金、醫(yī)保、自費等）3.術(shù)前檢查費用：_________元，由_________支付4.術(shù)后用藥費用：_________元，由_________支付5.其他費用：_________元，由_________支付六、違約責任1.如患者未遵守術(shù)前準備要求或術(shù)后注意事項，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方有權(quán)不承擔相應(yīng)責任，但應(yīng)盡到告知義務(wù)。2.如甲方在手術(shù)過程中存在重大過失或故意行為，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或不良后果，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任，并賠償患者的損失。3.如因不可抗力因素導(dǎo)致手術(shù)無法進行或出現(xiàn)并發(fā)癥，雙方互不承擔責任。七、爭議解決1.如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向手術(shù)實施地的人民法院提起訴訟。八、協(xié)議生效1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力?；颊呋蚱涫跈?quán)代理人（簽字）：_________醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）：_________醫(yī)師簽字：_________日期：_________請醫(yī)療機構(gòu)填寫以下空白處：手術(shù)方式：_________手術(shù)風險及可能并發(fā)癥：_________術(shù)前準備要求：_________術(shù)后注意事項：_________其他需要告知的事項：_________患者或其授權(quán)代理人（簽字）：_________醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）：_________醫(yī)師簽字：_________日期：_________請醫(yī)療機