重癥醫(yī)學(xué)休克臨床診療進(jìn)展演講人：日期:目錄CATALOGUE02病理生理機(jī)制03臨床評(píng)估04診斷流程05治療原則06前沿研究方向01定義與分類01定義與分類PART休克基本定義010203休克是一種急性組織灌注量不足而引起的臨床綜合征，是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血容量減少的反映。休克時(shí)組織灌注量不足，導(dǎo)致氧供給不足和細(xì)胞代謝紊亂。休克通常包括冷休克和熱休克兩種類型，冷休克常表現(xiàn)為低血容量性休克，熱休克則常見于感染性休克。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)按病因分類按休克時(shí)微循環(huán)的變化分類按血流動(dòng)力學(xué)分類失血性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克等。高動(dòng)力型休克（如感染性休克）、低動(dòng)力型休克（如低血容量性休克和心源性休克）和分布性休克（如神經(jīng)源性休克和過敏性休克）。冷休克（血管收縮性休克）、暖休克（血管擴(kuò)張性休克）和正常灌注性休克。嚴(yán)重程度分級(jí)輕度休克收縮壓降至90mmHg以下，或較基礎(chǔ)血壓降低30%以下，但無明顯的器官功能衰竭。01中度休克收縮壓降至70-90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓降低30%-50%，出現(xiàn)重要器官功能障礙。02重度休克收縮壓降至70mmHg以下，或較基礎(chǔ)血壓降低50%以上，出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭，甚至威脅生命。0302病理生理機(jī)制PART循環(huán)功能障礙重癥休克早期，毛細(xì)血管前括約肌收縮導(dǎo)致“只出不進(jìn)”現(xiàn)象，毛細(xì)血管網(wǎng)流量減少。微循環(huán)障礙血液重新分布心臟功能受損不同器官、組織的血管對(duì)兒茶酚胺的敏感程度不同，導(dǎo)致血液重新分布，皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟等區(qū)域的血管收縮，血流量減少。休克時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量減少，心肌缺氧、受損，導(dǎo)致心臟收縮力減弱，心輸出量降低。細(xì)胞代謝紊亂糖代謝異常休克時(shí)，組織缺氧導(dǎo)致糖的無氧酵解增強(qiáng)，產(chǎn)生大量乳酸，引起酸中毒。脂肪代謝異常蛋白質(zhì)代謝異常休克時(shí)，脂肪分解加速，產(chǎn)生酮體和游離脂肪酸，酮體可加重酸中毒，游離脂肪酸可損傷細(xì)胞膜和線粒體。休克時(shí)，蛋白質(zhì)分解加速，產(chǎn)生尿素氮、肌酐等氮質(zhì)廢物，加重腎臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)產(chǎn)生大量負(fù)氮平衡。123多器官衰竭機(jī)制缺血-再灌注損傷氧自由基損傷炎癥反應(yīng)休克時(shí)，器官缺血、缺氧，恢復(fù)血液灌注后，再灌注損傷會(huì)導(dǎo)致器官功能障礙甚至衰竭。休克時(shí)，全身炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，大量炎性介質(zhì)釋放，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加，引起組織水腫和器官功能障礙。休克時(shí)，氧自由基產(chǎn)生增多，可攻擊細(xì)胞膜、線粒體等結(jié)構(gòu)，引起細(xì)胞損傷和器官功能障礙。同時(shí)，氧自由基還可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重器官損傷。03臨床評(píng)估PART乳酸水平升高是組織低灌注和缺氧的早期指標(biāo)，對(duì)休克的早期診斷和病情評(píng)估具有重要意義。神志改變是休克早期常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，包括煩躁不安、焦慮、表情淡漠等。尿量是反映腎灌注情況的重要指標(biāo)，早期休克可表現(xiàn)為尿量減少或尿比重增高。皮膚末梢循環(huán)情況可反映體表灌流狀況，如蒼白、發(fā)紺、濕冷等。早期識(shí)別指標(biāo)乳酸水平神志狀態(tài)尿量皮膚末梢循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓01動(dòng)脈血壓是反映心血管功能的重要指標(biāo)，休克時(shí)動(dòng)脈血壓降低，且脈壓差縮小。中心靜脈壓（CVP）02CVP反映了右心房和胸腔段腔靜脈內(nèi)的壓力變化，可了解血容量與右心功能之間的關(guān)系。肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）03PAWP能反映左房壓，可用作判斷左心功能。心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）04CO和CI可反映心臟泵血功能和循環(huán)血量是否充足。器官功能評(píng)價(jià)肺部腎臟肝臟胃腸道休克患者肺部可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），表現(xiàn)為呼吸頻率加快、氧合指數(shù)降低等。休克時(shí)腎灌注不足可導(dǎo)致急性腎損傷（AKI），表現(xiàn)為尿量減少、血肌酐升高等。休克時(shí)肝臟灌注減少，可出現(xiàn)肝功能異常，如轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。休克時(shí)胃腸道血流灌注不足，可導(dǎo)致腸黏膜缺血壞死，出現(xiàn)消化道出血、腸麻痹等表現(xiàn)。04診斷流程PART病因快速篩查病史采集體征觀察癥狀分析快速了解患者既往病史、用藥史、家族史等，有助于休克病因的初步判斷。詳細(xì)詢問患者癥狀，包括休克前的癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、疼痛、呼吸困難等，以及休克時(shí)的表現(xiàn)，如意識(shí)障礙、心率加快、皮膚濕冷等。通過觀察患者的體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征，以及皮膚色澤、濕度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等體征，初步判斷休克類型及嚴(yán)重程度。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓，了解血壓變化趨勢(shì)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇和血管活性藥物使用。觀察患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常等異常情況。監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律和深度，判斷是否存在呼吸衰竭。定期測(cè)量體溫，了解患者體溫變化情況，為治療提供依據(jù)。生命體征分析血壓監(jiān)測(cè)心率與心律監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)血常規(guī)檢查電解質(zhì)及酸堿平衡檢查檢測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)，評(píng)估患者貧血及血容量情況。了解患者電解質(zhì)及酸堿平衡狀況，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。實(shí)驗(yàn)室檢查組合凝血功能檢查評(píng)估患者凝血功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血異常，預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)。血?dú)夥治鰴z測(cè)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓等指標(biāo)，了解患者通氣和氧合情況，指導(dǎo)呼吸支持治療。05治療原則PART液體復(fù)蘇策略快速補(bǔ)充血容量，糾正低血容量性休克，避免過度補(bǔ)液。初始液體復(fù)蘇晶體液、膠體液或血液制品，根據(jù)病情和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)進(jìn)行選擇。液體種類選擇恢復(fù)組織灌注、循環(huán)穩(wěn)定、心率和血壓恢復(fù)正常。液體復(fù)蘇終點(diǎn)血管活性藥物應(yīng)用正性肌力藥物如多巴酚丁胺、米力農(nóng)等，用于增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排出量。03如硝普鈉、硝酸甘油等，用于降低心臟前后負(fù)荷，改善微循環(huán)。02血管擴(kuò)張劑血管收縮劑如去甲腎上腺素、多巴胺等，用于提升血壓和改善器官灌注。01病因靶向治療感染性休克心源性休克低血容量性休克神經(jīng)源性休克盡早使用抗生素，控制感染源，糾正感染相關(guān)的免疫紊亂。針對(duì)不同原因采取相應(yīng)治療措施，如急性心肌梗死可進(jìn)行PCI、溶栓等再灌注治療，心肌炎需進(jìn)行抗病毒治療等。在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，尋找出血部位，及時(shí)止血，補(bǔ)充血容量。治療原發(fā)病，如脊髓損傷、藥物中毒等，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。06前沿研究方向PART微循環(huán)監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)方法利用激光多普勒、視頻顯微鏡等技術(shù)手段，監(jiān)測(cè)微循環(huán)血流灌注和血管密度。01監(jiān)測(cè)指標(biāo)乳酸、中心靜脈血氧飽和度、皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等。02臨床應(yīng)用早期發(fā)現(xiàn)休克，評(píng)估復(fù)蘇效果，指導(dǎo)治療。03根據(jù)患者病情、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等，制定個(gè)體化的液體復(fù)蘇方案，避免過多或不足。液體復(fù)蘇選擇適當(dāng)?shù)难芑钚运幬?，如兒茶酚胺類、硝普鈉等，以改善微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)。血管活性藥物維持臟器灌注壓，恢復(fù)微循環(huán)功能，提高生存率。復(fù)蘇目標(biāo)