急性淋巴細(xì)胞白血病的護(hù)理查房血液科賴飛鳳概念：急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是一種起源于淋巴細(xì)胞的B系或T系細(xì)胞在骨髓內(nèi)異常增生的惡性腫瘤性疾病。異常增生的原始細(xì)胞可在骨髓聚集并抑制正常造血功能，同時(shí)也可侵及骨髓外的組織，如腦膜、淋巴結(jié)、性腺、肝等。我國(guó)曾進(jìn)行過(guò)白血病發(fā)病情況調(diào)查，ALL發(fā)病率約為0.67/10萬(wàn)。在油田、污染區(qū)發(fā)病率明顯高于全國(guó)發(fā)病率。ALL兒童期（0～9歲）為發(fā)病高峰，可占兒童白血病的70%以上。ALL在成人中占成人白血病的20%左右。目前依據(jù)ALL不同的生物學(xué)特性制定相應(yīng)的治療方案已取得較好療效，大約80%的兒童和30%的成人能夠獲得長(zhǎng)期無(wú)病生存，并且有治愈的可能。急性淋巴細(xì)胞白血病病因：LL與其他白血病一樣，白血病細(xì)胞的發(fā)生和發(fā)展起源在造血祖細(xì)胞或干細(xì)胞。目前，對(duì)于其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但與一些危險(xiǎn)因素有關(guān)。1.遺傳及家族因素大約5%ALL與遺傳因素相關(guān)。特別是一些有遺傳傾向綜合征的患者白血病發(fā)病率增高。2.環(huán)境影響電離輻射作為人類白血病誘因之一已被肯定，但機(jī)制未明，特別在遭受核輻射后的人群ALL發(fā)病明顯增多?；瘜W(xué)物質(zhì)如苯及苯同類物、烷化劑被認(rèn)為與人類白血病密切相關(guān)。3.基因改變所有ALL細(xì)胞都有獲得性基因改變，包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)易位、倒位、缺失、點(diǎn)突變及重復(fù)等變化。急性淋巴細(xì)胞白血病

急性白血病臨床表現(xiàn):貧血，發(fā)熱與感染，出血，器官組織浸潤(rùn)表現(xiàn)，睪丸白血病癥狀緩急取決于白血病細(xì)胞在體內(nèi)積蓄及增生速度和程度。實(shí)驗(yàn)室檢查：血象：超過(guò)90%以上患者在診斷時(shí)有明顯血液學(xué)異常，異常的嚴(yán)重程度反映了白血病細(xì)胞侵及的程度。貧血為正細(xì)胞、正色素性。約有50%以上ALL白細(xì)胞總數(shù)增高，發(fā)病時(shí)白細(xì)胞>50×109/L，提示預(yù)后不佳。3/4患者有血小板減少。大部分患者在末梢血涂片中可以見到數(shù)量不等的幼稚淋巴細(xì)胞。骨髓：多數(shù)骨髓細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，骨髓細(xì)胞分類可見到≥20%原始淋巴細(xì)胞，有部分幼稚淋巴細(xì)胞。細(xì)胞化學(xué)檢查：ALL細(xì)胞在糖原染色時(shí)多數(shù)細(xì)胞中有特異的陽(yáng)性顆粒，以粗塊狀為典型表現(xiàn)。過(guò)氧化物酶和蘇丹黑染色呈陰性。免疫分型：通過(guò)ALL細(xì)胞表面不同的分化抗原可以用于診斷并可將ALL分為不同的亞型。對(duì)判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療有一定價(jià)值。細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)：90%以上患者可以檢測(cè)出克隆性異常。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)基因診斷技術(shù)可發(fā)現(xiàn)異常融合基因。檢測(cè)結(jié)果不僅可以佐證核型異常，而且對(duì)ALL的診斷和治療、生物學(xué)行為、預(yù)后判斷、殘留白血病細(xì)胞檢測(cè)起到非常重要作用?；煿撬枰浦菜柰獍准?xì)胞防治支持治療治療：急性期治療：當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞＞1009/L,病人可產(chǎn)生白細(xì)胞瘀滯癥，建議在醫(yī)師的指導(dǎo)下，立即使用化療藥物，必要時(shí)需要緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過(guò)高的白細(xì)胞，同時(shí)給予水化和堿化。同時(shí)需預(yù)防白細(xì)胞溶解誘發(fā)的高尿酸血癥，酸中毒，電解質(zhì)紊亂，凝血異常等并發(fā)癥。Pleaseenteryourtitle支持治療:防治感染控制出血糾正貧血防治高尿酸血癥維持水電解質(zhì)平衡Pleaseenteryourtitle化療:原則：聯(lián)合，早期足量，間歇，髓外防治，個(gè)體化，分階段1.誘導(dǎo)緩解誘導(dǎo)緩解是在疾病診斷后用化療藥物將白血病細(xì)胞降到最低，達(dá)到完全緩解目的。2.鞏固強(qiáng)化治療在完全緩解后，仍存有不同程度的殘留白血病細(xì)胞，需要用化療藥物進(jìn)一步鞏固、強(qiáng)化治療。3.維持治療是完全緩解后治療的組成部分，在兒童ALL已經(jīng)取得了良好結(jié)果。

標(biāo)準(zhǔn)方案ALL：DVLP（柔紅霉素+長(zhǎng)春新堿+門冬酰胺+潑尼松）CR率，兒童80-90%，成人75%。01鞏固強(qiáng)化治療ALL：CR后早期強(qiáng)化鞏固，需維持治療3-4年方案不定。DVLP，EA（VP16+阿糖胞苷），MTX（甲氨蝶呤）口服藥物6-MP,MTX維持。02基本情況：姓名：xx性別：男年齡:16歲住院號(hào)：xxxxxx現(xiàn)病史：患者訴1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，活動(dòng)后氣促，伴牙齦出血，咳嗽，胸悶，及左下腹隱痛不適，發(fā)病后于當(dāng)?shù)卦\所口服感冒藥（具體不詳），經(jīng)治療后頭昏癥狀緩解，但咳嗽及左下腹疼痛未見明顯緩解，2天前于雙流區(qū)第一人民醫(yī)院就診，查血常規(guī)提示：WBC：123.59*109/L，HGB：136g/L,PLT:31*109/L，建議患者至上級(jí)醫(yī)院就診，遂來(lái)我院就診。門診以急性白血病收入我科。既往史：既往體質(zhì)較好，否認(rèn)高血壓，糖尿病及心，腦，血管，肺，腎，肝，等重要器官疾病史。入院診斷：1急性白血病高粘滯血癥2肝功能異常3腎功能異常4高尿酸血癥診療計(jì)劃：予以1級(jí)護(hù)理，吸氧，囑一人留陪，下病危，與家屬溝通交代患者目前情況，完善血常規(guī)，肝腎功，DIC，胸部CT等檢查，治療上予以堿化，水化，降尿酸等處理。0102030405062020.12.04患者纖維支氣管鏡檢查，考慮陽(yáng)性菌感染可能性大，加用利奈唑胺抗感染。2020.12.6扁桃體3度腫大，充血，繼續(xù)當(dāng)前治療，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，肝腎功，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，申請(qǐng)成分輸血減少出血風(fēng)險(xiǎn)。2020.12.10現(xiàn)患者急性T淋巴母細(xì)胞白血病診斷明確，停使用利奈唑胺，倍能及鋒克松，改為益保世靈抗感染，今日予VDCLP方案化療。2020.12.03患者胸部CT提示肺部感染，加用鋒克松聯(lián)合倍能，卡泊芬凈抗感染。2020.12.01超聲引導(dǎo)下左側(cè)胸腔積液穿刺置管引流。2020.11.30PLT：15*109/L,予輸入O型RH（+）輻照血小板1個(gè)治療量。治療經(jīng)過(guò)：Pleaseenteryourtitle血常規(guī)Pleaseenteryourtitle時(shí)間11.2912.112.312.512.712.912.10白細(xì)胞（10*9/L）62.1428.8827.897.952.121.511.79血色素(g/L)11910297104856972血小板（10*9/L）233427830262311.29碳酸氫鈉，絡(luò)葉，氨甲環(huán)酸，非布司他，5%GNS，特治星天晴甘美，羥基脲11.30麗泉，螺內(nèi)酯，卡泊芬凈12.3鋒克松，補(bǔ)達(dá)秀，倍能，歐泊，停特治星12.4利奈唑胺，醋酸潑尼松，奧維加具體用藥：護(hù)理評(píng)分：壓瘡評(píng)分：22分跌倒評(píng)分：45分自理能力評(píng)分:100分

導(dǎo)管評(píng)分:1分預(yù)警評(píng)分：5分疼痛評(píng)分：3分VTE評(píng)分：3分1出血與血小板減少有關(guān)2020.11.30胸前區(qū)及腹部散在新出血點(diǎn)護(hù)理措施：1定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，心率及意識(shí)狀態(tài)，觀察皮膚粘膜出血情況。2給予休息及飲食指導(dǎo)。血小板小于20*109/L，絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病員做好生活護(hù)理，保持衣服的清潔舒適整潔。3鼓勵(lì)病員進(jìn)食高蛋白，高維生素，易消化的流食或半流食，禁食過(guò)硬過(guò)于粗糙的食物。4保持排便通暢，排便時(shí)不可過(guò)于用力，以免腹壓驟增而誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其顱內(nèi)出血，便秘者可使用開塞露或緩瀉劑促進(jìn)排便。5保持床單元平整，避免肢體碰撞或外傷，各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，勤剪指甲以免抓傷皮膚。護(hù)理評(píng)價(jià):病員皮下出血情況未見新增。護(hù)理診斷：2發(fā)熱與感染有關(guān)2020.12.02測(cè)得體溫38℃護(hù)理措施：1監(jiān)測(cè)體溫變化，臥床休息，減少機(jī)體消耗。2給予物理降溫，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。3降溫過(guò)程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，更換衣物，保持皮膚和床單元清潔干燥，注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。4鼓勵(lì)病員多飲水，做好口腔護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià):體溫未見升高。護(hù)理診斷：3知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)2020.12.03病員心累氣緊不適，自行下床如廁。護(hù)理措施：1向病員講解疾病的相關(guān)知識(shí)，做好健康宣教。2多于病員溝通交流，認(rèn)真聽其主訴，做好心理護(hù)理。

護(hù)理評(píng)價(jià)：病員能配合護(hù)理治療，未發(fā)生跌倒墜床等情況。護(hù)理診斷：4疼痛與疾病有關(guān)2020.11.29患者出現(xiàn)氣緊，左上腹疼痛護(hù)理措施：1保持環(huán)境安靜舒適，避免聲光刺激，保證充足的睡眠，維持最佳的身心狀態(tài)，評(píng)估睡眠狀態(tài)并記錄，必要時(shí)用藥。2根據(jù)疼痛部位協(xié)助患者采取舒適的體位，腹痛病人一般采取彎腰側(cè)臥屈膝位。3較少或消除引起疼痛的原因。4監(jiān)測(cè)生命體征，觀察疼痛的性質(zhì)，部位，程度，起始和延續(xù)時(shí)間，發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘發(fā)因素并做好記錄。5觀察患者的睡眠情況及情緒變化。6多于患者溝通，加強(qiáng)心理支持，教會(huì)患者轉(zhuǎn)移注意力的方法。7讓家屬積極參與對(duì)患者的護(hù)理照顧，增強(qiáng)病人的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：病員訴疼痛減輕。護(hù)理診斷：疼痛相關(guān)鏈接：關(guān)注疼痛:1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)正式將疼痛列為第五大生命體征。2000年世界衛(wèi)生組織提出慢性疼痛是一種疾病。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)決定從2004年開始將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)確定每年10月的第三周為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周。免除疼痛是患者的基本權(quán)利！疼痛的定義：一種不愉快的感覺體驗(yàn)，伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)。是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。疼痛是個(gè)體在身心兩方面同時(shí)經(jīng)歷的感受：身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適，如手指切割傷。心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞，個(gè)體的情緒完整性受到傷害，如

失去親人引起憂郁和傷心。疼痛評(píng)估要點(diǎn)：部位，性質(zhì)，程度，發(fā)作及持續(xù)時(shí)間，

伴隨癥狀，誘發(fā)因素，影響因素，體格檢查

疼痛評(píng)估要點(diǎn)：部位

疼痛部位和病變的部位有密切的關(guān)系，但不一定與該器官的體表投影一致。讓病人在體表上指出疼痛的確切部位，也可以使用身體圖表為指導(dǎo)。

疼痛評(píng)估要點(diǎn)：性質(zhì)銳痛——痛覺和痛反應(yīng)均比較強(qiáng)烈，疼痛持續(xù)時(shí)間較短。刺痛，絞痛，灼痛切割痛，撕裂樣痛，觸電樣痛等。鈍痛——痛覺和痛反應(yīng)均比較輕，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。如脹痛，酸痛，隱痛悶痛等。疼痛評(píng)估要點(diǎn)：程度分為輕度，中度，重度和極重度疼痛、對(duì)疼痛程度的評(píng)估采用評(píng)估工具。WHO對(duì)疼痛的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將疼痛分為4級(jí)0級(jí)無(wú)痛1級(jí)輕度疼痛，平臥時(shí)無(wú)疼痛，翻身咳嗽時(shí)有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級(jí)中度疼痛，靜臥時(shí)痛，翻身咳嗽時(shí)加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級(jí)重度疼痛，靜臥時(shí)劇烈疼痛，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥。

疼痛評(píng)估要點(diǎn)：發(fā)作及時(shí)間疼痛發(fā)作：急緩時(shí)間:開始的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，有無(wú)規(guī)律性等疼痛評(píng)估要點(diǎn)：伴隨癥狀局部有無(wú)紅，腫，熱，痛的炎癥表現(xiàn)；有無(wú)肢體的功能障礙；腹痛是否伴腹肌緊張，發(fā)熱，胃腸道功能紊亂；頭痛是否有腦膜刺激征表現(xiàn)，有無(wú)生命體征變化。疼痛評(píng)估要點(diǎn)：誘發(fā)因素潮，濕，涼的環(huán)境中激動(dòng)，咳嗽，大便，憋氣時(shí)疼痛評(píng)估要點(diǎn)：影響因素疼痛常與季節(jié)，時(shí)辰，天氣，活動(dòng)，月經(jīng)，性別，年齡以及職業(yè)，工種等有關(guān)疼痛評(píng)估要點(diǎn)：體格檢查

意識(shí)，血壓，表情，體位，姿勢(shì)，運(yùn)動(dòng)功能，發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)。皮膚，淋巴結(jié)……疼痛評(píng)估方法:1自訴評(píng)估法，金標(biāo)準(zhǔn)2生理評(píng)估法3行為評(píng)估法通過(guò)詢問(wèn)，觀察，體檢和使用評(píng)估工具目前常用的評(píng)估工具:1語(yǔ)言評(píng)分法VRS2視覺模擬評(píng)分法VAS3數(shù)字評(píng)分法NRS4面部表情疼痛量表FPS-R5Prince-Henry評(píng)分法疼痛護(hù)理措施：1解除疼痛刺激源2藥物止痛3心理護(hù)理4中藥療法5物理止痛1解除疼痛刺激源外傷引起的疼痛，應(yīng)根據(jù)情況采取止血，包扎，固定等措施,胸腹部手術(shù)后因?yàn)榭人裕詈粑鸬膫谔弁?，?yīng)協(xié)助病人按壓、傷口后再鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸。2藥物止痛藥物鎮(zhèn)痛新觀念：棄傳統(tǒng)的按需給藥，改為按時(shí)給藥提倡口服給藥途徑藥物劑量個(gè)體化,應(yīng)用PCA(病人自控鎮(zhèn)痛法)病人自控鎮(zhèn)痛:PCA由患者自己控制，通過(guò)患者自控給藥，克服了不同患者對(duì)同一鎮(zhèn)痛藥物藥用劑量上的差異PCA依靠患者主動(dòng)參與他們的自身護(hù)理所有鎮(zhèn)痛用藥總量與傳統(tǒng)方法比較無(wú)顯著性差異PCA是用藥及時(shí)，方便快捷，反應(yīng)迅速的鎮(zhèn)痛方法減少患者反復(fù)注射的痛苦。

非阿片類鎮(zhèn)痛藥主要指非淄體類抗炎藥如：阿司匹林，布洛芬，雙氯酚酸等不良反應(yīng)：出血，急性腎衰，肝臟中毒性改變等