醫(yī)保經(jīng)辦考核匯報演講人：日期:目錄CATALOGUE考核目標(biāo)與范圍工作實施情況考核數(shù)據(jù)核查問題分析與整改年度成果總結(jié)下階段規(guī)劃01考核目標(biāo)與范圍年度核心考核指標(biāo)設(shè)定基金運(yùn)行效率參保人滿意度定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合規(guī)率信息化建設(shè)水平通過分析醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率與收入匹配度，評估基金使用合理性，確保收支平衡與可持續(xù)性發(fā)展。統(tǒng)計定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為合規(guī)性，重點(diǎn)監(jiān)測過度醫(yī)療、虛假報銷等違規(guī)行為發(fā)生率。通過問卷調(diào)查與投訴率分析，量化參保人對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的滿意度，涵蓋報銷時效、政策透明度等維度?？己酸t(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、電子憑證使用率及線上服務(wù)覆蓋率，推動數(shù)字化轉(zhuǎn)型。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理特殊人群保障明確三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及民營診所等不同層級機(jī)構(gòu)的考核標(biāo)準(zhǔn)，實施差異化監(jiān)管。針對低收入群體、慢性病患者及殘疾人等特殊人群，制定專項服務(wù)指標(biāo)，確保政策精準(zhǔn)覆蓋。覆蓋機(jī)構(gòu)與服務(wù)人群界定異地就醫(yī)服務(wù)范圍界定跨省、跨市就醫(yī)備案與直接結(jié)算的機(jī)構(gòu)納入標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化流動人口醫(yī)保服務(wù)體驗。藥店與零售終端將醫(yī)保定點(diǎn)藥店的藥品供應(yīng)、價格合規(guī)性及處方審核納入考核，規(guī)范零售端服務(wù)行為。重點(diǎn)監(jiān)管領(lǐng)域明確高值藥品與耗材使用監(jiān)控抗癌藥、心臟支架等高值耗材的采購、使用及報銷流程，防范濫用與騙保風(fēng)險。門診慢病管理強(qiáng)化高血壓、糖尿病等慢病患者的用藥依從性跟蹤，評估定點(diǎn)機(jī)構(gòu)隨訪服務(wù)有效性。大數(shù)據(jù)風(fēng)控應(yīng)用依托智能審核系統(tǒng)篩查異常診療數(shù)據(jù)，如高頻就診、重復(fù)開藥等，鎖定高風(fēng)險行為。基層服務(wù)能力建設(shè)考核基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率、家庭醫(yī)生簽約率等指標(biāo)，推動分級診療制度落實。02工作實施情況政策落地執(zhí)行進(jìn)度政策宣傳全覆蓋通過線上線下多渠道開展醫(yī)保政策宣講，覆蓋轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位，確保政策解讀無死角。系統(tǒng)對接與數(shù)據(jù)同步完成醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實時對接，實現(xiàn)參保信息、結(jié)算數(shù)據(jù)動態(tài)更新，提升政策執(zhí)行效率。重點(diǎn)人群精準(zhǔn)服務(wù)針對特殊群體（如慢性病患者、老年人）建立專項服務(wù)臺賬，提供政策上門講解和報銷代辦服務(wù)。執(zhí)行效果動態(tài)監(jiān)測按月匯總政策落地數(shù)據(jù)，分析報銷比例、結(jié)算時效等核心指標(biāo)，及時調(diào)整執(zhí)行偏差?；鸨O(jiān)管關(guān)鍵舉措智能審核系統(tǒng)應(yīng)用舉報獎勵機(jī)制完善飛行檢查與專項稽核大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型構(gòu)建引入AI智能審核技術(shù)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的診療數(shù)據(jù)、費(fèi)用清單進(jìn)行自動化篩查，識別異常結(jié)算行為。組建跨部門聯(lián)合檢查組，對高風(fēng)險醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展突擊檢查，重點(diǎn)核查虛假住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為。開通多渠道舉報平臺，對提供有效線索的群眾給予獎勵，形成社會共治的監(jiān)管格局?；跉v史數(shù)據(jù)建立基金使用預(yù)警模型，對異常支出趨勢進(jìn)行預(yù)判并介入調(diào)查。服務(wù)流程優(yōu)化成效整合參保登記、費(fèi)用報銷、異地備案等高頻業(yè)務(wù)，實現(xiàn)綜合窗口“一次受理、并聯(lián)辦理”，平均辦理時長縮短?！耙淮巴ㄞk”服務(wù)升級開發(fā)醫(yī)保小程序，支持電子憑證申領(lǐng)、門診慢特病申請等業(yè)務(wù)全程網(wǎng)辦，線上業(yè)務(wù)占比顯著提升。通過第三方測評顯示，參保群眾對經(jīng)辦服務(wù)響應(yīng)速度、辦理透明度的滿意度同比提高。線上服務(wù)功能拓展在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心增設(shè)醫(yī)保服務(wù)站，配備自助終端設(shè)備，實現(xiàn)參保群眾“就近辦”。基層服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)下沉01020403服務(wù)滿意度提升03考核數(shù)據(jù)核查基金運(yùn)行質(zhì)量分析基金收支平衡性核查通過分析醫(yī)?；鹗杖肱c支出數(shù)據(jù)，評估基金運(yùn)行的可持續(xù)性，重點(diǎn)核查是否存在超支風(fēng)險或結(jié)余資金利用率不足問題。欺詐違規(guī)行為篩查利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，檢測異常報銷記錄（如高頻就診、超量開藥等），識別潛在騙保行為并追溯資金流向。參保人群覆蓋率統(tǒng)計核查不同年齡段、職業(yè)類別的參保比例，識別未覆蓋人群特征，為精準(zhǔn)擴(kuò)面政策提供數(shù)據(jù)支撐。結(jié)算準(zhǔn)確率評估醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)核驗對結(jié)算單據(jù)中的藥品、耗材、診療項目進(jìn)行逐項比對，確保收費(fèi)與醫(yī)保目錄匹配，杜絕超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)或分解收費(fèi)現(xiàn)象。跨機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)一致性檢查通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)交叉驗證，發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)間信息傳輸錯誤導(dǎo)致的結(jié)算差異，如重復(fù)報銷或漏報情況。特殊病種結(jié)算合規(guī)性審查針對慢性病、大病治療等特殊結(jié)算類型，核查病種認(rèn)定材料完整性及費(fèi)用分?jǐn)偙壤欠穹险咭?guī)定。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)專項核查服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況檢查對照協(xié)議條款核查機(jī)構(gòu)是否履行服務(wù)承諾（如藥品備藥率、轉(zhuǎn)診流程等），并對違約行為進(jìn)行分級處理。診療行為規(guī)范性評估硬件設(shè)施與系統(tǒng)達(dá)標(biāo)測試通過抽查處方、病歷等醫(yī)療文書，核查是否存在過度檢查、不合理用藥等違規(guī)診療行為。檢查機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算終端、數(shù)據(jù)接口等設(shè)施是否符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保實時上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與安全性。12304問題分析與整改典型違規(guī)案例剖析虛假診療記錄套取醫(yī)?；鸩糠轴t(yī)療機(jī)構(gòu)通過偽造患者就診記錄、虛開藥品處方等方式騙取醫(yī)?；?，涉及金額較大且手法隱蔽，需通過大數(shù)據(jù)交叉比對加強(qiáng)監(jiān)管。異地就醫(yī)結(jié)算漏洞個別參保人利用異地就醫(yī)備案漏洞重復(fù)報銷，暴露跨區(qū)域協(xié)同監(jiān)管不足的問題，需完善全國醫(yī)保信息共享平臺。過度醫(yī)療行為頻發(fā)某些定點(diǎn)醫(yī)院存在不必要的檢查項目、重復(fù)開藥等行為，導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M(fèi)，需建立臨床路徑審核機(jī)制規(guī)范診療行為。系統(tǒng)漏洞風(fēng)險提示信息系統(tǒng)權(quán)限管理缺陷部分經(jīng)辦人員賬號權(quán)限設(shè)置過高，存在越權(quán)操作風(fēng)險，需實施分級授權(quán)和操作留痕追溯機(jī)制。藥品目錄更新滯后新特藥、集采藥品未能及時同步至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，導(dǎo)致報銷糾紛，應(yīng)建立動態(tài)化目錄維護(hù)流程。數(shù)據(jù)接口安全隱患第三方機(jī)構(gòu)對接醫(yī)保系統(tǒng)時存在數(shù)據(jù)傳輸未加密現(xiàn)象，可能引發(fā)信息泄露，需強(qiáng)制采用國密算法加密傳輸。整改措施及時效開展智能審核全覆蓋部署AI審核引擎對全部醫(yī)療單據(jù)進(jìn)行真實性核驗，預(yù)計3個月內(nèi)完成系統(tǒng)部署并上線試運(yùn)行。02040301經(jīng)辦人員輪崗培訓(xùn)制度每季度組織高風(fēng)險崗位人員輪崗，同步開展醫(yī)保法規(guī)及系統(tǒng)操作培訓(xùn)，首期培訓(xùn)于2個月內(nèi)啟動。建立黑名單聯(lián)合懲戒機(jī)制對查實的違規(guī)機(jī)構(gòu)及個人納入信用體系聯(lián)合懲戒，6個月內(nèi)實現(xiàn)與市場監(jiān)管、衛(wèi)健部門數(shù)據(jù)互通。系統(tǒng)安全升級工程對核心數(shù)據(jù)庫實施雙活容災(zāi)改造，12個月內(nèi)完成等保三級認(rèn)證，包含漏洞掃描和滲透測試等環(huán)節(jié)。05年度成果總結(jié)核心指標(biāo)達(dá)成情況醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘惖鼐歪t(yī)結(jié)算服務(wù)優(yōu)化參保覆蓋率穩(wěn)步擴(kuò)大通過優(yōu)化報銷流程和加強(qiáng)智能審核系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)更加合理，年度基金使用效率同比顯著提升，有效降低了不合理支出比例。通過精準(zhǔn)擴(kuò)面宣傳和便捷參保渠道建設(shè)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率持續(xù)提高，重點(diǎn)人群（如靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)者）參保意愿顯著增強(qiáng)。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，結(jié)算響應(yīng)時間縮短，患者就醫(yī)體驗大幅改善，結(jié)算成功率保持在較高水平。創(chuàng)新突破亮點(diǎn)展示智能風(fēng)控系統(tǒng)應(yīng)用引入大數(shù)據(jù)分析技術(shù)構(gòu)建醫(yī)?；鹬悄茱L(fēng)控平臺，實現(xiàn)異常診療行為實時預(yù)警，有效識別并攔截虛假診療、過度醫(yī)療等違規(guī)行為。電子憑證全流程覆蓋全面推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用，實現(xiàn)掛號、就診、結(jié)算、購藥全場景無卡化操作，電子憑證激活率和使用率均創(chuàng)歷史新高。慢病管理服務(wù)升級針對高血壓、糖尿病等慢性病患者推出“線上復(fù)診+藥品配送”一體化服務(wù)，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)，同時確保用藥連續(xù)性和治療規(guī)范性。通過調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，線上業(yè)務(wù)辦理（如異地就醫(yī)備案、個人賬戶查詢等）滿意度顯著提升，群眾對“少跑腿”服務(wù)模式給予高度評價。群眾滿意度反饋服務(wù)便捷性獲廣泛認(rèn)可優(yōu)化手工報銷材料審核流程后，報銷周期平均縮短，群眾對資金到賬速度的投訴量同比下降，滿意度調(diào)查中該項指標(biāo)得分持續(xù)攀升。報銷時效性改善明顯醫(yī)保服務(wù)熱線增設(shè)智能語音導(dǎo)航和專家坐席，首次解答率提高，群眾反映問題處理效率較以往大幅改善，服務(wù)態(tài)度好評率創(chuàng)新高。咨詢響應(yīng)質(zhì)量提升06下階段規(guī)劃考核標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化方向精細(xì)化指標(biāo)設(shè)計結(jié)合醫(yī)?；鹗褂眯?、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、參保人滿意度等核心維度，構(gòu)建多層級、差異化的考核指標(biāo)體系，確保評估結(jié)果客觀全面。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理統(tǒng)一數(shù)據(jù)采集口徑與計算方法，消除地域性差異對考核結(jié)果的影響，提升跨區(qū)域數(shù)據(jù)可比性。根據(jù)政策導(dǎo)向和實際運(yùn)行情況，靈活調(diào)整不同考核指標(biāo)的權(quán)重比例，重點(diǎn)加強(qiáng)對欺詐騙保、過度醫(yī)療等高風(fēng)險行為的監(jiān)管力度。動態(tài)權(quán)重調(diào)整機(jī)制智能監(jiān)控體系升級整合醫(yī)保結(jié)算、診療記錄、藥品流通等全鏈條數(shù)據(jù)，通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法識別異常診療行為，實現(xiàn)欺詐行為的精準(zhǔn)預(yù)警與攔截。大數(shù)據(jù)分析平臺建設(shè)區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用智能審核規(guī)則庫擴(kuò)展利用區(qū)塊鏈不可篡改特性，構(gòu)建醫(yī)?；鹆飨蜃匪菹到y(tǒng)，確保每一筆支出透明可查，降低人為操縱風(fēng)險?；跉v史違規(guī)案例和臨床診療規(guī)范，持續(xù)更新智能審核規(guī)則庫，覆蓋超量開藥、重復(fù)檢查等高頻違