醫(yī)院電子病歷評(píng)審體系構(gòu)建與實(shí)施演講人：日期:目錄CATALOGUE02評(píng)審核心指標(biāo)03系統(tǒng)功能標(biāo)準(zhǔn)04數(shù)據(jù)安全管理05評(píng)審實(shí)施流程06持續(xù)改進(jìn)機(jī)制01制度體系構(gòu)建01制度體系構(gòu)建PART政策法規(guī)依據(jù)梳理規(guī)范電子病歷基本內(nèi)容和格式，規(guī)定了電子病歷的生成、存儲(chǔ)、傳輸、調(diào)用、復(fù)制等要求?！峨娮硬v基本規(guī)范（試行）》明確了電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)的總體要求、評(píng)價(jià)內(nèi)容和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?！峨娮硬v系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）》規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，對(duì)電子病歷質(zhì)量提出了明確要求。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》院內(nèi)管理規(guī)范制定電子病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)制定電子病歷質(zhì)控指標(biāo)，對(duì)電子病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和評(píng)估。03規(guī)定電子病歷系統(tǒng)的使用權(quán)限、操作規(guī)范、數(shù)據(jù)安全等要求。02電子病歷系統(tǒng)使用規(guī)定電子病歷管理規(guī)范明確電子病歷的書(shū)寫(xiě)、修改、歸檔、保存等流程和要求。01崗位責(zé)任制度設(shè)計(jì)病歷質(zhì)控人員職責(zé)負(fù)責(zé)電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。01臨床醫(yī)師職責(zé)負(fù)責(zé)電子病歷的書(shū)寫(xiě)、修改和審核，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。02信息化管理人員職責(zé)負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的安全和穩(wěn)定運(yùn)行。0302評(píng)審核心指標(biāo)PART病歷完整性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查電子病歷是否包含患者基本信息、病史、診斷、治療、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等關(guān)鍵信息。病歷內(nèi)容完整性病歷結(jié)構(gòu)完整性病歷關(guān)聯(lián)完整性檢查電子病歷是否按照規(guī)定的格式和結(jié)構(gòu)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)和存儲(chǔ)，包括頁(yè)眉、頁(yè)腳、目錄等。檢查電子病歷中各個(gè)部分之間的關(guān)聯(lián)性和邏輯性，確保病歷整體一致。記錄準(zhǔn)確性核查方法將電子病歷記錄與紙質(zhì)病歷、檢查報(bào)告等原始記錄進(jìn)行對(duì)照，確保記錄內(nèi)容一致。數(shù)據(jù)對(duì)照核查通過(guò)程序自動(dòng)核查電子病歷中各個(gè)數(shù)據(jù)項(xiàng)之間的邏輯關(guān)系，如診斷與用藥、手術(shù)與麻醉等。邏輯核查對(duì)電子病歷中的關(guān)鍵信息進(jìn)行人工核查，如患者姓名、性別、年齡、診斷等。關(guān)鍵信息核查數(shù)據(jù)及時(shí)性考核要求數(shù)據(jù)錄入及時(shí)性數(shù)據(jù)傳輸及時(shí)性數(shù)據(jù)更新及時(shí)性要求醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及時(shí)錄入電子病歷信息，確保病歷的時(shí)效性。對(duì)于患者病情發(fā)生變化或治療方案調(diào)整的情況，要求醫(yī)務(wù)人員及時(shí)更新電子病歷信息。確保電子病歷在各個(gè)科室、醫(yī)生之間傳輸?shù)募皶r(shí)性，以便醫(yī)生能夠及時(shí)獲取患者信息并進(jìn)行診斷和治療。03系統(tǒng)功能標(biāo)準(zhǔn)PART結(jié)構(gòu)化錄入模塊配置病歷模板設(shè)計(jì)根據(jù)病歷內(nèi)容設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化模板，提高病歷錄入效率和數(shù)據(jù)質(zhì)量。01病歷數(shù)據(jù)元定義病歷數(shù)據(jù)元，實(shí)現(xiàn)病歷信息的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。02錄入界面友好提供友好的錄入界面，支持快速、準(zhǔn)確的病歷數(shù)據(jù)錄入。03多系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通性建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)集成平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換與共享。數(shù)據(jù)集成平臺(tái)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與接口數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范，確保不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)互通性和互操作性。加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)措施，確保病歷數(shù)據(jù)的安全性和隱私性。整合醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，為醫(yī)生提供豐富的臨床決策支持。醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)根據(jù)臨床路徑和指南，為醫(yī)生提供智能化的診療建議。臨床路徑管理利用機(jī)器學(xué)習(xí)、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)，提供智能化的輔助診斷和決策支持。輔助診斷與決策臨床輔助決策集成04數(shù)據(jù)安全管理PART患者隱私保護(hù)機(jī)制6px6px6px制定并公布患者隱私保護(hù)政策，確?；颊邆€(gè)人信息的保密性。隱私政策記錄數(shù)據(jù)訪問(wèn)、修改、刪除等操作日志，以便追蹤和審計(jì)。數(shù)據(jù)訪問(wèn)日志對(duì)患者敏感信息進(jìn)行脫敏處理，如姓名、身份證號(hào)、電話號(hào)碼等。數(shù)據(jù)脫敏010302根據(jù)角色和職責(zé)為患者信息分配不同的訪問(wèn)權(quán)限。權(quán)限管理04根據(jù)用戶身份、職位和職責(zé)等因素，設(shè)置不同的訪問(wèn)級(jí)別。訪問(wèn)級(jí)別設(shè)置分級(jí)訪問(wèn)控制策略對(duì)于敏感數(shù)據(jù)和操作，需經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)或領(lǐng)導(dǎo)的審批才能訪問(wèn)。權(quán)限審批實(shí)時(shí)監(jiān)控用戶訪問(wèn)行為，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取措施。訪問(wèn)監(jiān)控定期審計(jì)訪問(wèn)日志，檢查是否存在越權(quán)訪問(wèn)等違規(guī)行為。訪問(wèn)日志審計(jì)電子簽名與加密備份電子簽名數(shù)據(jù)加密備份策略備份存儲(chǔ)安全采用可靠的電子簽名技術(shù)，確保電子病歷的完整性和真實(shí)性。對(duì)患者敏感信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)，防止數(shù)據(jù)被惡意篡改或泄露。制定合理的數(shù)據(jù)備份策略，確保電子病歷的可用性和可恢復(fù)性。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全、可靠的環(huán)境中，防止備份數(shù)據(jù)被損壞或丟失。05評(píng)審實(shí)施流程PART自查整改準(zhǔn)備階段醫(yī)院內(nèi)部自查醫(yī)院內(nèi)部組織專業(yè)團(tuán)隊(duì)，按照電子病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我評(píng)估，并提前進(jìn)行整改。01材料準(zhǔn)備準(zhǔn)備各項(xiàng)評(píng)審材料，包括電子病歷系統(tǒng)建設(shè)、使用情況、管理制度等。02初步審核由評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院提交的評(píng)審材料進(jìn)行初步審核，確定是否滿足評(píng)審要求。03專家現(xiàn)場(chǎng)核查程序聽(tīng)取匯報(bào)病歷審查實(shí)地考察評(píng)審打分醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)、使用情況以及自查整改情況。專家團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)地考察，了解實(shí)際使用情況。專家團(tuán)隊(duì)隨機(jī)抽取電子病歷，對(duì)其完整性、真實(shí)性、規(guī)范性等進(jìn)行審查。根據(jù)電子病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，專家團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行打分。問(wèn)題反饋評(píng)審結(jié)束后，專家團(tuán)隊(duì)將評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總，并反饋給醫(yī)院。整改落實(shí)醫(yī)院根據(jù)反饋的問(wèn)題，制定整改措施，并落實(shí)到位。跟蹤驗(yàn)證評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院整改情況進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證，確保問(wèn)題得到有效解決。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院將評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題納入日常管理，持續(xù)改進(jìn)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和管理。缺陷問(wèn)題反饋閉環(huán)06持續(xù)改進(jìn)機(jī)制PART病案質(zhì)控體系搭建病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查每月對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查，確保病歷的完整性和規(guī)范性。病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估每季度對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注診斷、治療、用藥等方面的合理性。病歷質(zhì)控反饋與改進(jìn)將病歷質(zhì)控結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員，并督促其進(jìn)行整改。病案質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析對(duì)病案質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。臨床路徑優(yōu)化追蹤每月對(duì)臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出存在的問(wèn)題和瓶頸。臨床路徑執(zhí)行情況分析針對(duì)分析結(jié)果，提出臨床路徑優(yōu)化建議和改進(jìn)措施。臨床路徑優(yōu)化建議對(duì)優(yōu)化后的臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，確保優(yōu)化效果。臨床路徑執(zhí)行情況追蹤定期組織臨床路徑培訓(xùn)和宣傳活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)知度和執(zhí)行力。臨床路徑培訓(xùn)與宣傳醫(yī)務(wù)人員專項(xiàng)培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)技能培訓(xùn)臨床路徑培訓(xùn)病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)法律