一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，32歲，于2025年3月10日因“下腹部疼痛伴發(fā)熱3天”入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史、輸血史，月經(jīng)周期規(guī)律，末次月經(jīng)為2025年2月20日。（二）病情描述患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性隱痛，活動(dòng)后疼痛加劇，休息后稍有緩解，伴有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5-38.9℃之間，以午后及夜間發(fā)熱明顯，同時(shí)出現(xiàn)陰道分泌物增多，呈膿性，有臭味，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、便秘。自行服用“布洛芬”后體溫可暫時(shí)下降，但疼痛無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“子宮內(nèi)膜炎”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白：65mg/L。陰道分泌物檢查：可見(jiàn)大量白細(xì)胞，革蘭染色發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌及鏈球菌。超聲檢查：子宮大小正常，子宮內(nèi)膜增厚，回聲不均勻，可見(jiàn)散在液性暗區(qū)。體溫：入院時(shí)測(cè)得體溫38.7℃。疼痛評(píng)分：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者疼痛評(píng)分為6分。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與子宮內(nèi)膜炎癥刺激有關(guān)患者主訴下腹部持續(xù)性隱痛，NRS評(píng)分6分，活動(dòng)后疼痛加劇，符合急性疼痛的診斷依據(jù)。（二）體溫過(guò)高：與子宮內(nèi)膜感染有關(guān)患者入院時(shí)體溫38.7℃，且近3天體溫持續(xù)波動(dòng)在38.5-38.9℃，由子宮內(nèi)膜感染引起，故診斷為體溫過(guò)高。（三）焦慮：與疾病帶來(lái)的不適、對(duì)治療效果不確定有關(guān)患者因下腹部疼痛、發(fā)熱等不適癥狀，以及對(duì)自身病情和治療效果的擔(dān)憂(yōu)，表現(xiàn)出情緒緊張、煩躁，對(duì)治療和護(hù)理配合度欠佳，存在焦慮情緒。（四）知識(shí)缺乏：與對(duì)子宮內(nèi)膜炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)患者對(duì)自身所患疾病的相關(guān)知識(shí)知之甚少，在入院時(shí)詢(xún)問(wèn)“我為什么會(huì)得這個(gè)病?。俊薄斑@個(gè)病好治嗎？”等問(wèn)題，表明其存在知識(shí)缺乏的問(wèn)題。（五）潛在并發(fā)癥：宮腔粘連、不孕等子宮內(nèi)膜炎若治療不及時(shí)或不徹底，可能會(huì)導(dǎo)致宮腔粘連、不孕等并發(fā)癥，需密切觀察并預(yù)防。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采用熱敷等物理方法緩解疼痛；指導(dǎo)患者采取舒適的體位，減少活動(dòng)對(duì)疼痛的刺激；觀察疼痛的性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分在48小時(shí)內(nèi)降至3分以下；患者能夠掌握至少一種緩解疼痛的方法。（二）針對(duì)體溫過(guò)高的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫；遵醫(yī)囑給予抗生素及退熱藥物；給予物理降溫，如溫水擦浴；鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱；觀察體溫變化及伴隨癥狀。護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在24小時(shí)內(nèi)降至37.5℃以下；體溫恢復(fù)正常后維持穩(wěn)定，無(wú)反復(fù)升高。（三）針對(duì)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予心理安慰和支持；向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)明顯緩解，情緒穩(wěn)定；患者能夠積極配合治療和護(hù)理。（四）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：向患者講解子宮內(nèi)膜炎的病因、常見(jiàn)癥狀、治療方法及注意事項(xiàng)；發(fā)放相關(guān)健康宣傳資料；定期對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)提問(wèn)，了解其掌握情況并及時(shí)補(bǔ)充講解。護(hù)理目標(biāo)：患者在出院前能夠說(shuō)出子宮內(nèi)膜炎的至少3個(gè)病因、2種治療方法及3項(xiàng)護(hù)理注意事項(xiàng)。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者陰道分泌物的性質(zhì)、量及氣味變化；觀察患者下腹部疼痛是否加重或出現(xiàn)新的疼痛部位；遵醫(yī)囑按時(shí)按量使用抗生素，確保治療效果；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免感染加重。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生宮腔粘連、不孕等并發(fā)癥；患者能夠了解并發(fā)癥的危害及預(yù)防措施。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)藥物止痛：入院后遵醫(yī)囑給予患者肌肉注射鹽酸布桂嗪注射液100mg，用藥后30分鐘評(píng)估患者疼痛情況，NRS評(píng)分降至4分。之后根據(jù)患者疼痛情況，每6-8小時(shí)遵醫(yī)囑重復(fù)用藥，直至疼痛評(píng)分降至3分以下。物理緩解：指導(dǎo)患者用熱水袋熱敷下腹部，溫度控制在50-60℃，每次熱敷20-30分鐘，每日3次。熱敷過(guò)程中密切觀察患者皮膚情況，防止?fàn)C傷。體位指導(dǎo)：協(xié)助患者采取半臥位，此體位可使腹部肌肉放松，減輕疼痛。告知患者減少劇烈活動(dòng)，避免疼痛加劇。疼痛觀察：每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，并記錄在護(hù)理記錄單上。發(fā)現(xiàn)疼痛加劇或出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（二）體溫過(guò)高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)為患者測(cè)量一次體溫，準(zhǔn)確記錄測(cè)量結(jié)果。入院當(dāng)天10:00測(cè)得體溫38.7℃，14:00測(cè)得體溫38.5℃，18:00測(cè)得體溫38.2℃，22:00測(cè)得體溫37.8℃，次日6:00測(cè)得體溫37.2℃，之后體溫維持在正常范圍。藥物降溫：入院后遵醫(yī)囑給予患者靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，每日1次，同時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚片0.5g，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)服用。首次服用對(duì)乙酰氨基酚片后1小時(shí)，患者體溫降至38.0℃。物理降溫：當(dāng)患者體溫超過(guò)38.5℃且藥物降溫效果不佳時(shí)，給予溫水擦浴。擦浴部位為頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴過(guò)程中注意保暖，避免患者受涼。補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)汗液排出，利于降溫。對(duì)于飲水不足者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日抽出30分鐘與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)。耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，對(duì)其痛苦表示理解和同情，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者解釋疼痛、發(fā)熱等癥狀是疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，隨著治療的進(jìn)行會(huì)逐漸緩解。信息支持：向患者詳細(xì)介紹子宮內(nèi)膜炎的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)，用通俗易懂的語(yǔ)言解答患者的疑問(wèn)。向患者講述同類(lèi)疾病患者的成功治療案例，增強(qiáng)其治療信心。環(huán)境營(yíng)造：保持病室安靜、整潔、空氣流通，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。減少不必要的探視，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，有助于緩解其焦慮情緒。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)講解：采用一對(duì)一講解的方式，向患者介紹子宮內(nèi)膜炎的常見(jiàn)病因，如病原體感染、宮腔操作史、衛(wèi)生習(xí)慣不良等；講解疾病的治療方法，包括抗生素治療、對(duì)癥支持治療等；告知患者治療期間的注意事項(xiàng)，如注意休息、避免性生活、保持外陰清潔等。發(fā)放資料：給患者發(fā)放子宮內(nèi)膜炎健康宣傳手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括疾病簡(jiǎn)介、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)、預(yù)防措施等，讓患者可以隨時(shí)翻閱學(xué)習(xí)。知識(shí)鞏固：在患者住院期間，定期對(duì)其進(jìn)行知識(shí)提問(wèn)，如“子宮內(nèi)膜炎的主要病因是什么？”“治療期間為什么要避免性生活？”等，根據(jù)患者的回答情況，對(duì)掌握不牢固的知識(shí)進(jìn)行再次講解和強(qiáng)調(diào)。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防干預(yù)病情觀察：密切觀察患者陰道分泌物的顏色、性質(zhì)、量及氣味，每日記錄。觀察患者下腹部疼痛的程度、范圍是否有變化，是否出現(xiàn)新的癥狀，如腰酸、下墜感等。若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)按量給患者使用抗生素，保證藥物的有效濃度。觀察患者用藥后的反應(yīng)，如是否出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道不適等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每日用溫水清洗外陰，保持外陰清潔干燥。告知患者勤換內(nèi)褲，內(nèi)褲應(yīng)選擇棉質(zhì)、寬松的，洗凈后在陽(yáng)光下暴曬消毒。避免使用刺激性強(qiáng)的洗液沖洗陰道，以免破壞陰道內(nèi)環(huán)境。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)48小時(shí)的護(hù)理干預(yù)，患者疼痛NRS評(píng)分由入院時(shí)的6分降至2分，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)?；颊吣軌蛘_使用熱水袋熱敷下腹部來(lái)緩解疼痛，掌握了緩解疼痛的方法。（二）體溫過(guò)高護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者入院后24小時(shí)內(nèi)體溫降至37.2℃，之后體溫維持在36.5-37.2℃之間，無(wú)反復(fù)升高，實(shí)現(xiàn)了體溫控制的目標(biāo)。通過(guò)對(duì)體溫?cái)?shù)據(jù)的分析，可見(jiàn)體溫呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，說(shuō)明藥物降溫與物理降溫措施有效。（三）焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)3天后對(duì)患者進(jìn)行焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分，得分由入院時(shí)的65分降至45分，患者焦慮情緒明顯緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理工作，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理效果評(píng)價(jià)出院前對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)考核，患者能夠準(zhǔn)確說(shuō)出子宮內(nèi)膜炎的3個(gè)病因（病原體感染、宮腔操作、衛(wèi)生不良）、2種治療方法（抗生素治療、對(duì)癥治療）及3項(xiàng)護(hù)理注意事項(xiàng)（注意休息、保持外陰清潔、避免性生活），符合護(hù)理目標(biāo)要求。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)患者住院期間，陰道分泌物逐漸減少，顏色由膿性變?yōu)榈S色，氣味逐漸減輕至消失，下腹部疼痛逐漸緩解，未出現(xiàn)宮腔粘連、不孕等并發(fā)癥。通過(guò)對(duì)陰道分泌物檢查數(shù)據(jù)的分析，白細(xì)胞數(shù)量逐漸減少，說(shuō)明感染得到有效控制，預(yù)防措施有效。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理中，將藥物止痛與物理止痛相結(jié)合，有效緩解了患者的疼痛，且患者掌握了自我緩解疼痛的方法，提高了其自我護(hù)理能力。體溫監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確，根據(jù)體溫變化采取了有效的降溫措施，使患者體溫在短時(shí)間內(nèi)得到控制，避免了高熱對(duì)身體的進(jìn)一步損害。心理護(hù)理到位，通過(guò)與患者的溝通交流和信息支持，有效緩解了其焦慮情緒，提高了治療依從性。（二）存在的問(wèn)題與不足在對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)講解時(shí)，講解方式較為單一，主要以口頭講解為主，可能導(dǎo)致患者對(duì)部分知識(shí)的理解和記憶不夠深刻。對(duì)患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)不夠詳細(xì)，未制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，可能影響患者出院后的恢復(fù)情況。護(hù)理記錄的完整性有待提高，部分護(hù)理措施的實(shí)施時(shí)間