一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，45歲，漢族，已婚，育有一子，職業(yè)為辦公室職員。因“腰痛伴雙下肢麻木無力3個(gè)月，加重1周”于2024年5月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史，無藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病患者。（二）病情發(fā)展過程患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，程度較輕，VAS評(píng)分3分，休息后可緩解，未予重視。2個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢麻木感，以小腿外側(cè)明顯，伴行走時(shí)下肢無力，未影響日?；顒?dòng)，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎X線檢查，示腰椎退行性改變，予理療后癥狀無明顯改善。1周前上述癥狀加重，腰痛VAS評(píng)分升至7分，雙下肢麻木范圍擴(kuò)大至大腿，行走困難，需扶拐，同時(shí)出現(xiàn)排尿費(fèi)力、尿潴留，遂來我院就診。（三）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可。腰部活動(dòng)受限，L3-L5棘突及椎旁壓痛明顯。雙下肢肌力：左下肢肌力3級(jí)，右下肢肌力2級(jí)；肌張力降低。雙下肢膝腱反射、跟腱反射減弱。病理征未引出。鞍區(qū)感覺減退。影像學(xué)檢查：腰椎MRI示L3-L4椎管內(nèi)可見一大小約2.5cm×1.8cm×1.5cm的占位性病變，呈等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，邊界清晰，脊髓受壓明顯，脊髓圓錐位置正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均在正常范圍內(nèi)。腫瘤標(biāo)志物未見異常。神經(jīng)電生理檢查：肌電圖示雙下肢神經(jīng)源性損害，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為L(zhǎng)3-L4椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與腫瘤壓迫神經(jīng)根及脊髓有關(guān)?；颊咧髟V腰痛劇烈，VAS評(píng)分7分，夜間痛明顯，影響睡眠。（二）軀體活動(dòng)障礙與脊髓受壓導(dǎo)致雙下肢肌力減弱有關(guān)?；颊唠p下肢肌力下降，行走困難，需扶拐，日常生活自理能力部分受限。（三）尿潴留與脊髓受壓影響膀胱神經(jīng)支配有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)排尿費(fèi)力、尿潴留，膀胱殘余尿量測(cè)定為350ml。（四）焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒緊張、入睡困難，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案。（五）潛在并發(fā)癥壓瘡：與患者活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。深靜脈血栓形成：與下肢活動(dòng)減少、血液回流緩慢有關(guān)。感染：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理目標(biāo)：入院后24小時(shí)內(nèi)將患者疼痛VAS評(píng)分降至4分以下，出院前維持在3分以下。計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等；評(píng)估疼痛變化情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。（二）軀體功能恢復(fù)目標(biāo)：術(shù)后2周雙下肢肌力較術(shù)前提高1級(jí)；術(shù)后1個(gè)月患者可獨(dú)立行走50米以上；日常生活自理能力評(píng)分（ADL）較入院時(shí)提高30分。計(jì)劃：制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括肢體功能鍛煉、平衡訓(xùn)練等；指導(dǎo)患者正確使用輔助器具；定期評(píng)估康復(fù)效果，調(diào)整訓(xùn)練方案。（三）排尿功能恢復(fù)目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)自主排尿，膀胱殘余尿量＜100ml。計(jì)劃：術(shù)前進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練；術(shù)后密切觀察排尿情況，監(jiān)測(cè)殘余尿量；必要時(shí)給予導(dǎo)尿及膀胱沖洗。（四）心理護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮評(píng)分（SAS）降至50分以下，情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理。計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽其訴說；向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法及成功案例；鼓勵(lì)家屬給予情感支持。（五）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無壓瘡、深靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥發(fā)生。計(jì)劃：定時(shí)協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔干燥；指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)傷口護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛VAS評(píng)分，降至5分。同時(shí)指導(dǎo)患者取舒適體位，避免彎腰、負(fù)重等動(dòng)作。采用音樂療法，每日2次，每次30分鐘，幫助患者放松?；顒?dòng)與安全護(hù)理：協(xié)助患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等，每日3次，每次15分鐘。為患者提供助行器，指導(dǎo)其正確使用，防止跌倒。將日常用品放在患者易于取用的位置，協(xié)助其完成洗漱、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)。排尿護(hù)理：給予留置導(dǎo)尿，妥善固定尿管，保持引流通暢。每日進(jìn)行膀胱沖洗1次，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量。指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘。心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心解答其疑問。向患者及家屬介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)情況，減輕其顧慮。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、安慰患者，給予情感支持。術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部感染。術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁飲，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸。（二）術(shù)后護(hù)理病情觀察：術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，直至平穩(wěn)。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能及排尿情況，與術(shù)前對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。疼痛護(hù)理：術(shù)后患者出現(xiàn)切口疼痛，VAS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈注射氟比洛芬酯注射液100mg，用藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛VAS評(píng)分降至3分。指導(dǎo)患者放松心情，避免緊張情緒加重疼痛。體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位。翻身時(shí)保持脊柱平直，防止扭曲。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行軸線翻身，避免腰部彎曲。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普食。鼓勵(lì)患者多飲水，多進(jìn)食富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等，預(yù)防便秘?？祻?fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌收縮等，每日3次，每次15分鐘。術(shù)后第3天協(xié)助患者在床上坐起，逐漸增加坐起時(shí)間。術(shù)后第7天指導(dǎo)患者佩戴腰圍下床活動(dòng)，先在床邊站立，適應(yīng)后再緩慢行走，逐漸增加活動(dòng)量。管道護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后第3天開始夾閉尿管，定時(shí)開放，訓(xùn)練膀胱功能。術(shù)后48小時(shí)拔除引流管，觀察傷口有無腫脹、滲液。并發(fā)癥預(yù)防：壓瘡預(yù)防：保持床單位整潔、干燥、平整，定時(shí)協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)。深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈膝伸腿等，每日3次，每次15分鐘。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液4000IU皮下注射，每日1次。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換傷口敷料，保持傷口清潔干燥。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果入院時(shí)患者疼痛VAS評(píng)分為7分，經(jīng)過術(shù)前止痛藥物及非藥物治療后，術(shù)前1天VAS評(píng)分降至4分。術(shù)后當(dāng)天VAS評(píng)分為6分，經(jīng)藥物治療后1小時(shí)降至3分，術(shù)后3天VAS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，出院時(shí)VAS評(píng)分為2分。疼痛管理效果良好，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）軀體功能恢復(fù)效果術(shù)前患者雙下肢肌力：左下肢3級(jí)，右下肢2級(jí)。術(shù)后1周左下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)，右下肢肌力恢復(fù)至3級(jí)；術(shù)后2周左下肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3+級(jí)；術(shù)后1個(gè)月左下肢肌力5-級(jí)，右下肢肌力4級(jí)?；颊咝g(shù)后1個(gè)月可獨(dú)立行走50米以上，日常生活自理能力評(píng)分（ADL）入院時(shí)為50分，出院時(shí)為70分，術(shù)后1個(gè)月為85分，軀體功能恢復(fù)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）排尿功能恢復(fù)效果術(shù)前患者膀胱殘余尿量為350ml，術(shù)后3天拔除導(dǎo)尿管，患者可自主排尿，膀胱殘余尿量為80ml；術(shù)后1周膀胱殘余尿量為50ml；術(shù)后2周膀胱殘余尿量為30ml，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）心理狀態(tài)改善效果入院時(shí)患者焦慮評(píng)分（SAS）為65分，存在明顯焦慮。經(jīng)過心理護(hù)理后，術(shù)前1天SAS評(píng)分為55分，焦慮程度減輕；術(shù)后1周SAS評(píng)分為45分，情緒穩(wěn)定；出院時(shí)SAS評(píng)分為40分，無明顯焦慮。心理護(hù)理效果顯著，患者能積極配合治療護(hù)理。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間患者未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥。術(shù)后傷口一期愈合，無紅腫、滲液。下肢血管彩超檢查未見深靜脈血栓形成。并發(fā)癥預(yù)防效果良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛管理及時(shí)有效，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整止痛方案，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛。康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃個(gè)性化、循序漸進(jìn)，從術(shù)后早期開始指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)了患者軀體功能的恢復(fù)。心理護(hù)理到位，與患者及家屬建立了良好的溝通，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)并給予疏導(dǎo)，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。并發(fā)癥預(yù)防措施得力，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作，有效預(yù)防了壓瘡、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理過程中存在的不足術(shù)前對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重要性認(rèn)識(shí)不足，術(shù)后初期配合度有待提高。術(shù)后早期患者下床活動(dòng)時(shí)，缺乏專人陪護(hù)，存在一定的安全隱患。對(duì)患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)不夠系統(tǒng)，患者及家屬對(duì)出院后的注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練方法掌握不夠全面。（