藥物性皮炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，已婚，農(nóng)民。因“全身皮疹伴瘙癢3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。有青霉素過敏史（2010年因扁桃體炎使用青霉素后出現(xiàn)皮疹，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)）。此次發(fā)病前無特殊飲食及接觸特殊物質(zhì)史。（二）發(fā)病情況患者3天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，于當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“肺部感染”。給予靜脈滴注青霉素鈉（具體劑量不詳）治療，輸液約30分鐘后，患者感全身皮膚瘙癢，隨即軀干出現(xiàn)散在紅色皮疹，未予重視，繼續(xù)用藥2天。皮疹逐漸增多，蔓延至四肢，且瘙癢加劇，影響睡眠，為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“藥物性皮炎”收入院。（三）病情描述入院時(shí)，患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可。全身皮膚可見廣泛分布的皮疹，其中軀干、四肢屈側(cè)較為密集。皮疹形態(tài)多樣，以紅斑、丘疹為主，部分紅斑融合成片，邊界不清，壓之褪色。部分丘疹頂端可見小水皰，直徑約2-3mm，少數(shù)水皰已破潰，伴有少量淡黃色滲出液，局部皮膚輕度腫脹?；颊咦杂X劇烈瘙癢，夜間尤為明顯，瘙癢評分8分（采用0-10分視覺模擬評分法，0分為無瘙癢，10分為最劇烈瘙癢）。無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，無呼吸困難、胸悶、氣促等表現(xiàn)。（四）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：全身皮膚彌漫性紅斑、丘疹，部分融合，可見散在水皰及破潰面，伴有滲出，皮膚劃痕征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，淋巴細(xì)胞比例15%，嗜酸性粒細(xì)胞比例8%（參考值0.4%-8%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素5μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值3.2-7.1mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值53-106μmol/L）。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（參考值25-37秒），均正常。過敏原檢測：對青霉素特異性IgE抗體陽性。二、護(hù)理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與藥物引起的皮疹、水皰及患者搔抓有關(guān)?；颊呷沓霈F(xiàn)廣泛的紅斑、丘疹、水皰，部分水皰破潰伴有滲出，皮膚的屏障功能遭到破壞，易引發(fā)感染，同時(shí)患者因劇烈瘙癢可能會不自覺搔抓，進(jìn)一步加重皮膚損傷。（二）舒適改變：瘙癢與藥物性皮炎導(dǎo)致的皮膚炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊唣W評分達(dá)8分，劇烈的瘙癢嚴(yán)重影響其睡眠和日常生活，使患者感到極度不適。（三）潛在并發(fā)癥：藥物性肝損傷與使用藥物對肝臟的潛在損害有關(guān)?；颊吖缺D(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶略高于正常范圍，提示可能存在早期肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測。（四）焦慮與疾病的嚴(yán)重程度、對預(yù)后的擔(dān)憂以及治療過程中的不適有關(guān)?；颊咭蛉砥ふ睢×茵W，擔(dān)心疾病難以治愈，影響日后生活和勞作，表現(xiàn)出情緒緊張、煩躁。（五）知識缺乏與對藥物性皮炎的病因、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防知識不了解有關(guān)?；颊呒韧星嗝顾剡^敏史，但此次仍因使用青霉素導(dǎo)致發(fā)病，說明其對藥物過敏的危害及預(yù)防措施認(rèn)識不足。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對皮膚完整性受損護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，避免搔抓和感染，促進(jìn)皮膚愈合。護(hù)理目標(biāo)：7天內(nèi)患者皮疹逐漸消退，水皰干涸，破潰面愈合，無新的皮膚破損出現(xiàn)，皮膚感染得到有效預(yù)防。（二）針對舒適改變：瘙癢護(hù)理計(jì)劃：采取多種措施減輕患者瘙癢癥狀，提高患者舒適度。護(hù)理目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者瘙癢評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量得到改善，日常生活不受明顯影響。（三）針對潛在并發(fā)癥：藥物性肝損傷護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測肝功能指標(biāo)，遵醫(yī)囑使用保肝藥物，避免使用對肝臟有損害的藥物。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者肝功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）恢復(fù)至正常范圍，未出現(xiàn)肝損傷加重的情況。（四）針對焦慮護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)與患者的溝通交流，給予心理支持和安慰，幫助患者正確認(rèn)識疾病，減輕心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（五）針對知識缺乏護(hù)理計(jì)劃：對患者進(jìn)行藥物性皮炎相關(guān)知識的健康宣教，包括病因、護(hù)理要點(diǎn)、預(yù)防措施等。護(hù)理目標(biāo)：出院前患者能準(zhǔn)確說出藥物性皮炎的常見病因、日常護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防藥物過敏的方法，掌握用藥前告知醫(yī)生過敏史的重要性。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理保持皮膚清潔：每日用32-34℃溫水為患者擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。擦拭時(shí)動作輕柔，防止擦破皮膚。對于破潰面有滲出的部位，先用無菌生理鹽水沖洗干凈，再用無菌棉簽輕輕蘸干。皮膚保護(hù)：指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿化纖、緊身衣物，以減少對皮膚的摩擦和刺激。定期更換床單、被套，保持床鋪清潔、干燥、平整，防止皮膚受壓和感染。避免搔抓：向患者解釋搔抓的危害，如加重皮膚損傷、引起感染等。為患者修剪指甲，必要時(shí)戴上手套，防止搔抓皮膚。當(dāng)患者感到瘙癢時(shí)，指導(dǎo)其采用分散注意力的方法，如聽音樂、看電視等，或輕輕拍打瘙癢部位緩解不適。皮疹護(hù)理：遵醫(yī)囑外用爐甘石洗劑，每日3次，涂抹于紅斑、丘疹處，起到收斂、止癢的作用。對于有水皰的部位，用無菌注射器抽出皰液（注意保留皰壁），然后涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防感染，每日2次。對于破潰伴有滲出的創(chuàng)面，采用3%硼酸溶液濕敷，每次15-20分鐘，每日2次，待滲出減少后，改用紅霉素軟膏外涂。感染監(jiān)測：密切觀察皮膚情況，注意皮疹的形態(tài)、顏色、范圍變化，以及破潰面的愈合情況，有無紅腫、膿性分泌物等感染跡象。定期進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，一旦發(fā)現(xiàn)感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用抗生素治療。（二）瘙癢護(hù)理環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，減少環(huán)境因素對皮膚的刺激。避免強(qiáng)光直射和噪音干擾，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服，每日1次；鹽酸西替利嗪片10mg口服，每晚1次，以減輕過敏反應(yīng)和瘙癢癥狀。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無嗜睡、口干等，告知患者用藥后可能出現(xiàn)的不適，避免從事駕駛等危險(xiǎn)活動。物理止癢：除了上述的拍打方法外，還可采用冷敷的方式緩解瘙癢，用冷毛巾或冰袋（用毛巾包裹）敷于瘙癢部位，每次10-15分鐘，每日2-3次，但要注意避免凍傷皮膚。（三）預(yù)防藥物性肝損傷護(hù)理用藥管理：立即停用青霉素鈉，避免使用其他可能對肝臟有損害的藥物。遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，以保護(hù)肝臟功能。肝功能監(jiān)測：入院后第1天、第3天、第7天分別抽血復(fù)查肝功能，密切觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)的變化。若發(fā)現(xiàn)指標(biāo)持續(xù)升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類等，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)藥物代謝產(chǎn)物的排出。（四）心理護(hù)理溝通交流：每日主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和需求。耐心傾聽患者的訴說，對其感受表示理解和同情，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者解釋藥物性皮炎的病因、治療方法和預(yù)后，讓患者了解只要及時(shí)治療和護(hù)理，疾病一般能得到較好的恢復(fù)，減輕其對疾病的擔(dān)憂。家庭支持：聯(lián)系患者家屬，向其介紹患者的病情和護(hù)理要點(diǎn)，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢腹式呼吸等，每日2次，每次10-15分鐘，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒。（五）健康宣教疾病知識宣教：向患者講解藥物性皮炎的概念、常見病因（如藥物過敏）、臨床表現(xiàn)等，讓患者了解自己的病情。結(jié)合患者的情況，強(qiáng)調(diào)青霉素過敏在其發(fā)病中的作用，使其認(rèn)識到藥物過敏的嚴(yán)重性。護(hù)理要點(diǎn)宣教：詳細(xì)告知患者皮膚護(hù)理的重要性及具體方法，如保持皮膚清潔、避免搔抓、正確使用外用藥物等。指導(dǎo)患者觀察皮疹和瘙癢的變化，如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。預(yù)防措施宣教：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)避免再次使用致敏藥物的重要性，告知患者今后就醫(yī)時(shí)，必須主動向醫(yī)生說明自己對青霉素過敏的情況，切勿自行使用藥物。指導(dǎo)患者妥善保管自己的病歷資料，以便在就診時(shí)提供準(zhǔn)確的過敏史信息。講解藥物過敏反應(yīng)的早期表現(xiàn)，如皮膚瘙癢、皮疹、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥并及時(shí)就醫(yī)。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）皮膚完整性受損改善情況護(hù)理7天后，對患者皮膚情況進(jìn)行評估?；颊呷砥ふ蠲黠@消退，紅斑顏色變淺，丘疹數(shù)量減少，未出現(xiàn)新的水皰。原有破潰面已結(jié)痂，無滲出液，皮膚無感染跡象。與入院時(shí)相比，皮膚完整性得到顯著改善。（二）瘙癢癥狀緩解情況采用0-10分視覺模擬評分法對患者瘙癢程度進(jìn)行評估。護(hù)理24小時(shí)后，患者瘙癢評分降至5分；護(hù)理48小時(shí)后，瘙癢評分降至2分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?；颊弑硎舅哔|(zhì)量明顯提高，日常生活恢復(fù)正常。（三）肝功能指標(biāo)變化情況住院期間定期監(jiān)測肝功能，入院第3天復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L；入院第7天復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，均恢復(fù)至正常范圍，未出現(xiàn)藥物性肝損傷加重的情況。（四）焦慮情緒改善情況采用焦慮自評量表（SAS）對患者進(jìn)行評估，入院時(shí)患者SAS評分65分（中度焦慮）。護(hù)理3天后再次評估，SAS評分45分（無明顯焦慮），患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理，對疾病的預(yù)后有了正確的認(rèn)識。（五）知識掌握情況出院前通過提問的方式對患者進(jìn)行知識掌握情況的評估?；颊吣軠?zhǔn)確說出藥物性皮炎的常見病因是藥物過敏，尤其是自己對青霉素過敏；能詳細(xì)描述日常皮膚護(hù)理的要點(diǎn)，如保持清潔、避免搔抓、正確用藥等；能說出預(yù)防藥物過敏的方法，如就醫(yī)時(shí)告知過敏史、不自行用藥等。評估結(jié)果顯示患者對相關(guān)知識掌握良好，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)皮膚護(hù)理措施到位：針對患者不同形態(tài)的皮疹采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，如爐甘石洗劑涂抹、水皰處理、硼酸溶液濕敷等，有效促進(jìn)了皮膚的愈合，預(yù)防了感染的發(fā)生。瘙癢護(hù)理效果顯著：通過綜合運(yùn)用藥物治療、物理止癢和環(huán)境調(diào)節(jié)等方法，在短時(shí)間內(nèi)減輕了患者的瘙癢癥狀，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。心理護(hù)理及時(shí)有效：及時(shí)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，幫助患者緩解了焦慮情緒，使其能積極配合治療。（二）存在的問題與不足健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者出院前掌握了基本的知識，但在藥物過敏反應(yīng)的應(yīng)急處理方面，如出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)如何進(jìn)行初步自救等內(nèi)容，宣教不夠詳細(xì)。對患者家屬的健康宣教不足：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注了患者本人，對家屬的宣教較少，家屬對疾病的護(hù)理和預(yù)防知識了解不夠，可能會影響患者出院后的護(hù)理效果。病情觀察的細(xì)節(jié)不夠：雖然密切監(jiān)測了皮膚和肝功能情況，但在觀察藥物不良反應(yīng)方面，如抗組胺藥引起的嗜睡等，對患者的提醒和關(guān)注還不夠到位。（三）改進(jìn)措施豐富健康宣教內(nèi)容：在今后的健康宣教中，增加藥物過敏反應(yīng)應(yīng)急處理的內(nèi)容，