2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(報銷流程專項)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.參保人員在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費用，報銷時起付標準為（）。A.100元B.200元C.300元D.500元答案：B解析：根據本市醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費用，起付標準為200元。2.參保人員在異地就醫(yī)，未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，其住院費用的報銷比例會（）。A.提高B.降低C.不變D.無法報銷答案：B解析：未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員異地就醫(yī)，通常會降低報銷比例，以此來引導參保人員按規(guī)定辦理備案手續(xù)。3.醫(yī)保住院費用報銷時，乙類藥品個人需要先自付一定比例，一般自付比例為（）。A.5%10%B.10%20%C.20%30%D.30%40%答案：B解析：乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品，個人一般需先自付10%20%。4.參保人員辦理醫(yī)保報銷時，需提供的住院費用清單應是（）。A.手寫清單B.電子清單C.加蓋醫(yī)療機構公章的費用明細清單D.以上均可答案：C解析：為保證費用清單的真實性和有效性，辦理醫(yī)保報銷時需提供加蓋醫(yī)療機構公章的費用明細清單。5.職工醫(yī)保參保人員退休后，其醫(yī)保個人賬戶的資金來源于（）。A.個人繳納部分B.單位繳納部分C.個人和單位繳納部分D.以上都不是答案：B解析：職工醫(yī)保參保人員退休后，個人不再繳納醫(yī)保費，其醫(yī)保個人賬戶資金來源于單位繳納部分按一定比例劃入。6.醫(yī)保報銷的基本流程中，第一步是（）。A.就醫(yī)結算B.提交報銷材料C.審核報銷材料D.參保登記答案：D解析：只有先進行參保登記，成為醫(yī)保參保人員，才可以享受醫(yī)保報銷待遇，所以參保登記是醫(yī)保報銷基本流程的第一步。7.參保人員在定點零售藥店購買藥品，使用醫(yī)保個人賬戶支付時，（）。A.可以購買任何藥品B.只能購買醫(yī)保目錄內的藥品C.只能購買處方藥D.只能購買非處方藥答案：B解析：醫(yī)保個人賬戶支付藥品費用時，只能用于購買醫(yī)保目錄內的藥品。8.醫(yī)保報銷中，統(tǒng)籌基金支付的費用是指（）。A.個人賬戶支付的費用B.個人自付的費用C.符合醫(yī)保規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用D.以上都不是答案：C解析：統(tǒng)籌基金是指所有單位醫(yī)保繳費都統(tǒng)一放到一個公共的基金部分，由醫(yī)保部門統(tǒng)一管理和使用，用于支付符合醫(yī)保規(guī)定的費用。9.參保人員在本市定點醫(yī)療機構住院，出院結算時（）。A.只需支付個人自付部分B.需支付全部住院費用C.無需支付任何費用D.以上都不對答案：A解析：在本市定點醫(yī)療機構住院，出院結算時，參保人員只需支付個人自付部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)療機構與醫(yī)保部門結算。10.異地就醫(yī)直接結算的前提條件是（）。A.辦理異地就醫(yī)備案B.選擇異地定點醫(yī)療機構C.以上都是D.以上都不是答案：C解析：要實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結算，參保人員需要先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并且選擇異地的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。11.醫(yī)保報銷的有效期限一般是（）。A.半年B.1年C.2年D.沒有期限限制答案：B解析：醫(yī)保報銷一般有1年的有效期限，超過期限可能無法報銷。12.參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就診，發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費用，報銷比例一般為（）。A.30%50%B.50%70%C.70%90%D.90%以上答案：B解析：門診統(tǒng)籌主要是解決參保人員門診多發(fā)病、常見病的醫(yī)療費用，報銷比例一般在50%70%。13.醫(yī)保報銷時，意外傷害費用報銷需要提供的特殊材料是（）。A.病歷B.費用清單C.意外傷害情況說明D.診斷證明答案：C解析：意外傷害可能涉及第三方責任等情況，所以報銷時需要提供意外傷害情況說明，以明確是否符合醫(yī)保報銷范圍。14.參保人員辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)后，其醫(yī)保報銷待遇（）。A.重新計算B.不受影響C.降低D.提高答案：B解析：辦理醫(yī)保關系轉移接續(xù)后，參保人員的醫(yī)保累計繳費年限等權益可以延續(xù)，醫(yī)保報銷待遇不受影響。15.醫(yī)保報銷中，起付標準以下的費用（）。A.由醫(yī)?；鹬Ц禕.由個人自付C.由單位支付D.以上都不是答案：B解析：起付標準以下的費用需由個人自行承擔，起付標準以上符合醫(yī)保規(guī)定的費用才按比例報銷。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.以下屬于醫(yī)保報銷范圍的有（）。A.掛號費B.檢查費C.治療費D.藥品費答案：ABCD解析：掛號費、檢查費、治療費、藥品費等，在符合醫(yī)保規(guī)定的情況下，都屬于醫(yī)保報銷范圍。2.參保人員辦理異地就醫(yī)備案的方式有（）。A.線上辦理B.線下辦理C.電話辦理D.委托他人辦理答案：ABCD解析：參保人員可以通過線上（如醫(yī)保APP、官網等）、線下（到醫(yī)保經辦機構窗口）、電話以及委托他人等方式辦理異地就醫(yī)備案。3.醫(yī)保報銷需要提供的材料包括（）。A.身份證B.醫(yī)?？–.病歷D.費用發(fā)票答案：ABCD解析：辦理醫(yī)保報銷時，一般需要提供身份證、醫(yī)?？?、病歷、費用發(fā)票等材料，以證明就醫(yī)情況和費用支出。4.以下關于醫(yī)保個人賬戶的說法正確的有（）。A.可以用于支付門診費用B.可以用于支付住院費用的個人自付部分C.可以提取現(xiàn)金D.可以在定點零售藥店購買藥品答案：ABD解析：醫(yī)保個人賬戶可以用于支付門診費用、住院費用的個人自付部分以及在定點零售藥店購買藥品，但一般不可以提取現(xiàn)金。5.醫(yī)保報銷的結算方式有（）。A.直接結算B.零星報銷C.異地結算D.以上都不是答案：ABC解析：醫(yī)保報銷結算方式包括在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時的直接結算、符合條件的零星報銷以及異地就醫(yī)結算。6.影響醫(yī)保報銷比例的因素有（）。A.就醫(yī)地點B.醫(yī)療機構等級C.藥品類別D.參保人員身份答案：ABCD解析：就醫(yī)地點（本地或異地）、醫(yī)療機構等級（一級、二級、三級等）、藥品類別（甲類、乙類等）以及參保人員身份（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等）都會影響醫(yī)保報銷比例。7.參保人員在就醫(yī)過程中，應注意的事項有（）。A.選擇定點醫(yī)療機構B.主動出示醫(yī)保卡C.如實告知醫(yī)生病情D.要求醫(yī)生多開藥品答案：ABC解析：參保人員就醫(yī)時應選擇定點醫(yī)療機構，主動出示醫(yī)?？ǎ鐚嵏嬷t(yī)生病情。要求醫(yī)生多開藥品屬于不合理用藥行為，是不應該做的。8.醫(yī)保報銷中，不予報銷的費用包括（）。A.美容整形費用B.交通事故應由第三方承擔的費用C.工傷費用D.在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的費用（急診除外）答案：ABCD解析：美容整形費用屬于非基本醫(yī)療需求；交通事故應由第三方承擔的費用、工傷費用有相應的賠償渠道；在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)（急診除外）不符合醫(yī)保報銷規(guī)定，這些費用通常不予報銷。9.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別主要體現(xiàn)在（）。A.繳費標準B.報銷待遇C.個人賬戶設置D.參保對象答案：ABCD解析：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在繳費標準、報銷待遇、個人賬戶設置以及參保對象等方面都存在區(qū)別。職工醫(yī)保繳費標準相對較高，報銷待遇較好，一般有個人賬戶；居民醫(yī)保繳費較低，報銷待遇相對弱一些，部分地區(qū)沒有個人賬戶；職工醫(yī)保參保對象主要是在職職工和退休人員，居民醫(yī)保參保對象主要是未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民。10.醫(yī)保報銷流程中，審核報銷材料的主要內容包括（）。A.材料的真實性B.材料的完整性C.費用的合理性D.就醫(yī)的合規(guī)性答案：ABCD解析：審核報銷材料時，需要審核材料的真實性、完整性，費用是否合理，就醫(yī)是否符合醫(yī)保規(guī)定等內容。三、判斷題（每題2分，共20分）1.參保人員只要發(fā)生醫(yī)療費用，就可以全部由醫(yī)保報銷。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保報銷有一定的范圍、起付標準、報銷比例等規(guī)定，并不是所有醫(yī)療費用都能報銷。2.異地就醫(yī)備案一旦辦理，就不能更改就醫(yī)地點。（）答案：錯誤解析：參保人員可以根據實際情況申請更改異地就醫(yī)備案的就醫(yī)地點。3.醫(yī)保個人賬戶的資金可以借給他人使用。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保個人賬戶資金只能由參保人員本人使用，不得轉借他人。4.參保人員在定點醫(yī)療機構住院，出院時未結算費用，不影響醫(yī)保報銷。（）答案：錯誤解析：出院時未結算費用可能會影響醫(yī)保報銷流程和報銷結果，應及時辦理結算。5.醫(yī)保報銷的藥品必須是醫(yī)保目錄內的藥品。（）答案：正確解析：只有醫(yī)保目錄內的藥品才可以按規(guī)定進行醫(yī)保報銷。6.參保人員在門診就醫(yī)時，不需要使用醫(yī)?？?。（）答案：錯誤解析：參保人員在門診就醫(yī)時，應主動出示醫(yī)?？?，以便結算和報銷。7.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報銷流程完全相同。（）答案：錯誤解析：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在報銷流程上有一些相似之處，但也存在一些差異，如報銷比例、起付標準等不同，導致具體報銷流程可能有所不同。8.醫(yī)保報銷的費用可以直接打到參保人員的銀行卡上。（）答案：正確解析：在一些情況下，醫(yī)保報銷的費用可以直接打到參保人員提供的銀行卡上。9.參保人員在異地就醫(yī)，只能選擇一家定點醫(yī)療機構。（）答案：錯誤解析：參保人員在異地就醫(yī)可以根據需要選擇多家異地定點醫(yī)療機構。10.醫(yī)保報銷的有效期是無限的。（）答案：錯誤解析：醫(yī)保報銷一般有1年的有效期限，并非無限期。四、簡答題（每題10分，共20分）1.請簡述醫(yī)保報銷的基本流程。答案：醫(yī)保報銷的基本流程如下：（1）參保登記：符合條件的人員按照規(guī)定進行醫(yī)保參保登記，成為醫(yī)保參保人員，這是享受醫(yī)保報銷待遇的前提。（2）就醫(yī)：參保人員在就醫(yī)時，應選擇醫(yī)保定點醫(yī)療機構。在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，主動出示醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證。（3）結算：直接結算：在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)，出院結算時，參保人員只需支付個人自付部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)療機構與醫(yī)保部門直接結算。零星報銷：如果是異地就醫(yī)未直接結算或者符合零星報銷條件的情況，參保人員需要先自行墊付醫(yī)療費用。（4）提交報銷材料：參保人員準備好相關報銷材料，如身份證、醫(yī)保卡、病歷、費用發(fā)票、費用清單等，到醫(yī)保經辦機構或通過線上渠道提交材料。（5）審核報銷材料：醫(yī)保經辦機構對提交的報銷材料進行審核，包括材料的真實性、完整性、費用的合理性以及就醫(yī)的合規(guī)性等。（6）報銷支付：審核通過后，醫(yī)保經辦機構按照規(guī)定的報銷比例和標準進行報銷，報銷費用可以直接打到參保人員的銀行卡上或通過其他方式支付。2.參保人員辦理異地就醫(yī)備案需要注意哪些事項？答案：參保人員辦理異地就醫(yī)備案需要注意以下事項：（1）備案時間：提前了解異地就醫(yī)備案的辦理時間要求，盡量在就醫(yī)前完成備案手續(xù)，以免影響報銷。如果是急診就醫(yī)，應在規(guī)定時間內補辦備案。（2）備案方式：可以選擇線上（如醫(yī)保APP、官網等）、線下（到醫(yī)保經辦機構窗口）、電話等多種方式辦理備案，根據自身情況選擇合適的方式。（3）就醫(yī)地選擇：明確自己需要就醫(yī)的地區(qū)，可選擇多個異地定點醫(yī)療機構。選擇時要考慮醫(yī)療機構的資質和醫(yī)療水平。（4）備案類型：根據自身情況選擇合適的備案類型，如長期異地居住、異地轉診轉院、臨時外出就醫(yī)等。不同類型的備案所需材料和辦理流程可能有所不同。（5）材料準備：準備好辦理備案所需