2025年診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時2.下列關(guān)于主訴的描述，正確的是？（）A.主訴應(yīng)包含病名，如“胃潰瘍5年”B.主訴需詳細(xì)描述癥狀演變過程C.主訴一般不超過20字D.主訴可使用“查體發(fā)現(xiàn)”等非癥狀性表述3.首次病程記錄的完成時間要求是（）A.患者入院后8小時內(nèi)B.患者入院后12小時內(nèi)C.患者入院后24小時內(nèi)D.患者入院后48小時內(nèi)4.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)下列哪類人員審閱簽名后方可生效？（）A.本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.實習(xí)帶教老師（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師）C.護理組長D.患者家屬5.現(xiàn)病史中“病情發(fā)展與演變”不包括（）A.癥狀的加重或緩解B.并發(fā)癥的出現(xiàn)C.既往類似發(fā)作史D.治療后的反應(yīng)6.搶救記錄的完成時間應(yīng)為搶救結(jié)束后（）A.1小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.24小時內(nèi)7.下列哪項不符合診斷書寫規(guī)范？（）A.主要診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”B.次要診斷為“2型糖尿病”C.待查診斷為“腹痛原因待查”D.癥狀性診斷為“發(fā)熱”8.病程記錄中“上級醫(yī)師查房記錄”的要求是（）A.住院醫(yī)師每日記錄1次B.主治醫(yī)師每周至少2次，主任醫(yī)師每周至少1次C.僅需記錄上級醫(yī)師的最終處理意見D.無需記錄上級醫(yī)師對病情的分析9.手術(shù)記錄應(yīng)由誰在術(shù)后多長時間內(nèi)完成？（）A.第一助手，24小時B.術(shù)者，24小時C.麻醉醫(yī)師，12小時D.巡回護士，6小時10.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循______、______、______、及時、完整、規(guī)范的原則。2.主訴是指患者感受最主要的______或______，及其______。3.現(xiàn)病史的“四要素”包括：起病情況與患病時間、______、______、______。4.體格檢查的記錄順序為：一般情況、______、______、______、______、______。5.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括______、______、______。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后______內(nèi)完成，由______主持。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述主訴的書寫要求及常見錯誤。2.現(xiàn)病史與既往史的主要區(qū)別是什么？請舉例說明。3.病程記錄應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？4.搶救記錄的書寫要點有哪些？需特別注意的時間節(jié)點是什么？5.電子病歷與紙質(zhì)病歷的書寫規(guī)范有何異同？四、病例分析題（20分）以下為某實習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄（節(jié)選），請指出其中存在的5處以上錯誤，并說明正確書寫規(guī)范。入院記錄（節(jié)選）患者張××，男，56歲，因“反復(fù)上腹部疼痛10年，加重伴惡心、嘔吐3天，解黑色稀便1次（量約100g）”于2023年10月8日10:00入院。現(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈隱痛，餐后加重，未予重視。3天前因飲酒后疼痛加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性，無發(fā)熱、黃疸。今日凌晨解黑色稀便1次，量約100g，無頭暈、心慌。未到醫(yī)院就診，未用藥。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；2018年因“闌尾炎”行手術(shù)治療（具體術(shù)式不詳）。體格檢查：T36.5℃，P80次/分，R18次/分；神清，皮膚鞏膜無黃染，心肺（-）；腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及。初步診斷：腹痛待查；上消化道出血？實習(xí)醫(yī)師：李××診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范試題答案一、單項選擇題1.C（依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，入院記錄需24小時內(nèi)完成）2.C（主訴應(yīng)簡明，一般不超過20字，避免病名或詳細(xì)演變）3.A（首次病程記錄需入院后8小時內(nèi)完成）4.A（實習(xí)醫(yī)師病歷需經(jīng)本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱簽名）5.C（既往類似發(fā)作史屬于既往史或個人史）6.B（搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記）7.D（診斷應(yīng)盡量明確，避免僅以癥狀作為最終診斷）8.B（主治醫(yī)師每周至少2次，主任醫(yī)師每周至少1次）9.B（手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成）10.C（死亡記錄需24小時內(nèi)完成）二、填空題1.客觀、真實、準(zhǔn)確2.癥狀、體征、持續(xù)時間3.主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變4.皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)（注：順序需完整，答出5項以上即可）5.病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃6.1周、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師三、簡答題1.主訴書寫要求：①癥狀/體征+時間（如“發(fā)熱3天，咳嗽2天”）；②簡明扼要（一般≤20字）；③避免使用病名或診斷性術(shù)語（如“胃癌術(shù)后1年”可改為“胃癌術(shù)后復(fù)查1年”）；④癥狀不明確時可用“發(fā)現(xiàn)××異常×天”（如“發(fā)現(xiàn)血糖升高1月”）。常見錯誤：①過長（如超過30字）；②包含病名（如“冠心病5年”）；③遺漏時間（如“反復(fù)胸痛”）；④用檢查代替癥狀（如“心電圖異常3天”）。2.主要區(qū)別：現(xiàn)病史是本次疾病從起病到入院的全過程（與本次發(fā)病直接相關(guān)）；既往史是患者過去健康狀況及疾病史（與本次發(fā)病無直接關(guān)聯(lián)但可能影響當(dāng)前病情）。舉例：患者因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院，現(xiàn)病史應(yīng)描述3天內(nèi)發(fā)熱的具體熱型、咳嗽的性質(zhì)及伴隨癥狀；既往史應(yīng)記錄“10年前患肺結(jié)核，已治愈”等與本次肺炎無直接關(guān)聯(lián)的疾病史。3.病程記錄核心內(nèi)容：①病情變化（癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果）；②重要治療措施及效果（如用藥、手術(shù)、操作）；③上級醫(yī)師查房意見（分析、診斷、調(diào)整方案）；④特殊檢查/治療的知情同意；⑤會診意見及執(zhí)行情況；⑥患者心理狀態(tài)及家屬溝通；⑦轉(zhuǎn)科/出院/死亡的評估。4.搶救記錄要點：①時間節(jié)點（精確到分鐘，如“14:30患者突發(fā)意識喪失”）；②搶救措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管、用藥劑量及時間）；③參與人員（術(shù)者、助手、護士姓名及職稱）；④患者反應(yīng)（生命體征變化、瞳孔變化）；⑤搶救效果（是否恢復(fù)自主循環(huán)）。時間節(jié)點：搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注明“補記”及具體補記時間。5.異同點：相同點：內(nèi)容要求一致（客觀、真實、準(zhǔn)確、及時）；診斷、治療邏輯相同；需體現(xiàn)醫(yī)患溝通。不同點：①電子病歷需實名認(rèn)證（數(shù)字簽名）；②修改需保留原內(nèi)容（留痕）；③存儲方式（電子介質(zhì)）；④復(fù)制粘貼需避免重復(fù)（禁止“拷貝病歷”）；⑤打印后需手寫簽名（如上級醫(yī)師審閱）。四、病例分析題錯誤及規(guī)范：1.主訴過長（原主訴：“反復(fù)上腹部疼痛10年，加重伴惡心、嘔吐3天，解黑色稀便1次（量約100g）”）。規(guī)范：主訴應(yīng)簡潔（≤20字），可改為“反復(fù)上腹痛10年，加重伴嘔惡、黑便3天”。2.現(xiàn)病史遺漏重要內(nèi)容（未記錄發(fā)病以來的一般情況）。規(guī)范：現(xiàn)病史需補充“發(fā)病以來，食欲減退，睡眠可，小便正常，體重?zé)o明顯變化”等。3.既往史記錄不完整（“2018年因闌尾炎行手術(shù)治療”未記錄手術(shù)效果及并發(fā)癥）。規(guī)范：應(yīng)補充“術(shù)后恢復(fù)良好，無切口感染等并發(fā)癥”。4.體格檢查缺項（未記錄血壓、腹部叩診及腸鳴音）。規(guī)范：需補“BP120/80mmHg；腹叩