2025年中醫(yī)腦梗病歷書寫模板范文患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[具體性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]就診日期：[具體日期]常住地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[電話號碼]主訴突發(fā)左側(cè)肢體活動不利伴言語不利[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，表現(xiàn)為左上肢上抬、持物困難，左下肢行走拖沓，同時(shí)伴有言語不利，吐字不清，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐及意識障礙等。家屬發(fā)現(xiàn)后急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影”，考慮腦梗死，給予抗血小板聚集、改善循環(huán)等治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀未見明顯改善。為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂來我院就診，門診以“腦梗死”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠一般，納食可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用[降壓藥名稱]降壓治療，血壓控制情況一般，波動于[血壓波動范圍]mmHg。有糖尿病病史[X]年，口服[降糖藥名稱]及皮下注射胰島素控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波動于[血糖波動范圍]mmol/L。否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；飲酒[X]年，平均[具體飲酒量]，未戒酒。生活作息不規(guī)律，喜食肥甘厚味之品。家族史父親有高血壓病史，母親有糖尿病病史，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg。-一般情況：神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，無眼震。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，活動自如。左側(cè)上肢肌力3級，左側(cè)下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射對稱引出，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。雙側(cè)深淺感覺檢查未見明顯異常。-神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。腦膜刺激征陰性。中醫(yī)望、聞、問、切診-望診：神志清楚，精神萎靡，面色暗紅，形體肥胖，左側(cè)肢體活動不利，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，苔黃膩。-聞診：語言謇澀，呼吸平穩(wěn)，未聞及異常氣味。-問診：除現(xiàn)病史所述癥狀外，患者自述時(shí)有頭暈、頭重如裹，口苦咽干，心煩失眠。-切診：脈象弦滑。輔助檢查-頭顱CT（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮腦梗死。-血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間32秒，纖維蛋白原2.8g/L。-生化檢查：空腹血糖9.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%，總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。-心電圖：竇性心律，正常心電圖。診斷-西醫(yī)診斷：-腦梗死（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）-高血壓病2級（高危）-2型糖尿病-高脂血癥-中醫(yī)診斷：-中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）-證型：痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)診斷依據(jù)-西醫(yī)診斷依據(jù)：-患者突發(fā)左側(cè)肢體活動不利伴言語不利[X]天，有高血壓、糖尿病等腦血管病危險(xiǎn)因素。-體格檢查示左側(cè)肢體肌力減退，巴氏征陽性。-頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，符合腦梗死表現(xiàn)。-患者有高血壓病史，血壓最高達(dá)[具體血壓值]mmHg，結(jié)合其危險(xiǎn)因素，診斷為高血壓病2級（高危）。-患者有糖尿病病史，血糖控制欠佳，結(jié)合血糖及糖化血紅蛋白檢查結(jié)果，診斷為2型糖尿病。-患者血脂檢查提示總膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇升高，診斷為高脂血癥。-中醫(yī)診斷依據(jù)：-患者以左側(cè)肢體活動不利、言語不利為主癥，符合中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。-患者形體肥胖，頭暈、頭重如裹，口苦咽干，心煩失眠，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑，辨證為痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)。鑒別診斷-西醫(yī)鑒別診斷：-腦出血：起病急驟，多在活動中發(fā)病，常伴有頭痛、嘔吐、意識障礙等，頭顱CT表現(xiàn)為高密度影，可與腦梗死相鑒別。該患者頭顱CT為低密度影，故可排除腦出血。-短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：癥狀一般持續(xù)不超過24小時(shí)，且恢復(fù)完全，不留后遺癥。該患者癥狀持續(xù)存在，故可排除TIA。-顱內(nèi)占位性病變：如腦腫瘤、腦膿腫等，可出現(xiàn)肢體運(yùn)動障礙、言語不利等癥狀，但一般起病較緩慢，進(jìn)行性加重，頭顱CT或MRI有助于鑒別。該患者急性起病，結(jié)合頭顱CT表現(xiàn)，可暫不考慮顱內(nèi)占位性病變。-中醫(yī)鑒別診斷：-口僻：主要表現(xiàn)為口眼歪斜，常伴耳后疼痛，而無肢體活動不利及言語不利等癥狀，可與中風(fēng)相鑒別。該患者有肢體活動不利及言語不利，故可排除口僻。-癇病：發(fā)作時(shí)突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移時(shí)蘇醒，一如常人。該患者無此類發(fā)作表現(xiàn)，故可排除癇病。治療方案-西醫(yī)治療：-抗血小板聚集：給予阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，口服，以抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次，口服，降低血脂，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。-控制血壓：繼續(xù)服用原降壓藥物[降壓藥名稱]，密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量，將血壓控制在140/90mmHg左右。-控制血糖：調(diào)整降糖方案，在原口服降糖藥及胰島素治療基礎(chǔ)上，加強(qiáng)血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量，將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下。-改善循環(huán)：給予疏血通注射液6ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，以活血化瘀，改善腦部血液循環(huán)。-神經(jīng)保護(hù)：給予依達(dá)拉奉注射液30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，清除自由基，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。-康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體運(yùn)動功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。-中醫(yī)治療：-中藥湯劑：以化痰祛瘀，通絡(luò)開竅為治法，方選滌痰湯合桃紅四物湯加減。半夏10g，膽南星10g，陳皮10g，茯苓15g，枳實(shí)10g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g，地龍10g，牛膝15g，甘草6g。每日1劑，水煎取汁400ml，分早晚2次溫服。-針灸治療：選穴：以手足陽明經(jīng)穴為主，輔以太陽、少陽經(jīng)穴。上肢取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷；下肢取環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖；頭面部取地倉、頰車、攢竹、絲竹空、迎香、下關(guān)等。操作：毫針針刺，平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次。-推拿治療：采用揉、按、滾、拿等手法，在患者患側(cè)肢體進(jìn)行推拿，以促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善肢體功能。每次推拿30分鐘，每日1次。護(hù)理計(jì)劃-一般護(hù)理：安置患者于安靜、舒適的病房，保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜。囑患者臥床休息，避免情緒激動及勞累。-病情觀察：密切觀察患者的神志、生命體征、肢體活動及言語情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低糖、高維生素、高纖維素飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢。-用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如阿司匹林可能引起胃腸道不適、出血等，應(yīng)注意觀察患者有無腹痛、黑便等情況。-康復(fù)護(hù)理：指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體的被動運(yùn)動、主動運(yùn)動等，鼓勵(lì)患者積極參與康復(fù)治療，提高康復(fù)效果。-心理護(hù)理：關(guān)心患者，了解患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。預(yù)后評估患者腦梗死診斷明確，目前處于急性期，經(jīng)積極治療后病情有望得到控制，肢體功能及言語功能可能會有所恢復(fù)。但由于患者存在高血壓、糖尿病、高脂血癥等多種基礎(chǔ)疾病，且年齡較大，預(yù)后可能受到一定影響。如病情進(jìn)一步發(fā)展，可能出現(xiàn)肺部感染、深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。總體而言，患者預(yù)后需綜合考慮病情變化及治療反應(yīng)等因素。診療計(jì)劃-近期計(jì)劃（1-2周）：-積極控制血壓、血糖、血脂，維持生命體征穩(wěn)定。-繼續(xù)給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)等治療，觀察患者病情變化。-加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能及言語功能恢復(fù)。-定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化等指標(biāo)，了解患者身體狀況。-中期計(jì)劃（2-4周）：-根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，逐漸減少