2025年當(dāng)病人發(fā)生跌倒墜床的處理流程試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.發(fā)現(xiàn)住院患者發(fā)生跌倒后，護(hù)士首先應(yīng)采取的措施是：A.立即將患者扶至床上B.呼叫醫(yī)生共同處理C.評(píng)估患者意識(shí)、呼吸及受傷部位D.測(cè)量血壓、心率2.患者跌倒后出現(xiàn)右下肢畸形、腫脹伴劇烈疼痛，護(hù)士應(yīng)首先：A.立即搬運(yùn)患者至檢查室拍X線片B.用軟枕墊高患肢C.對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng)固定（如夾板、支具）D.給予止痛藥緩解疼痛3.住院患者跌倒后出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)，護(hù)士應(yīng)立即：A.掐人中刺激清醒B.開(kāi)放氣道并檢查呼吸、脈搏C.快速推注高滲葡萄糖D.抬高床頭30°4.某78歲患者因“腦梗死”住院，Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分為65分，護(hù)士應(yīng)采取的預(yù)防措施中錯(cuò)誤的是：A.床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)B.允許患者獨(dú)自使用衛(wèi)生間C.夜間開(kāi)啟地?zé)舯３汁h(huán)境照明D.指導(dǎo)患者穿防滑拖鞋5.患者跌倒后主訴頭痛、惡心、嘔吐，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察的指標(biāo)是：A.體溫B.瞳孔變化及意識(shí)狀態(tài)C.尿量D.食欲6.住院患者墜床后，責(zé)任護(hù)士需在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)向護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部上報(bào)？A.1小時(shí)內(nèi)B.2小時(shí)內(nèi)C.4小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)7.對(duì)跌倒后疑似脊柱損傷的患者，搬運(yùn)時(shí)應(yīng)采用：A.一人背抱法B.兩人平托法C.三人軸線翻身法D.四人平抬法（保持頭、頸、軀干在同一水平線）8.某患者跌倒后皮膚擦傷滲血，正確的處理是：A.直接用酒精棉球用力擦拭消毒B.用無(wú)菌生理鹽水沖洗后覆蓋凡士林紗布C.暴露傷口等待自然干燥D.立即使用云南白藥粉外敷止血9.預(yù)防住院患者跌倒的關(guān)鍵措施中，不包括：A.每日評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)B.教會(huì)患者使用床欄及呼叫器C.所有患者均需24小時(shí)專人陪護(hù)D.保持病房地面干燥無(wú)雜物10.患者跌倒后經(jīng)檢查無(wú)明顯外傷，但主訴“腰部隱痛”，護(hù)士應(yīng)建議優(yōu)先完善的檢查是：A.腹部B超B.腰椎X線或CTC.心電圖D.血常規(guī)二、填空題（每空1分，共20分）1.Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中，“使用行走輔助工具（如拐杖、輪椅）”對(duì)應(yīng)的評(píng)分是______分；“存在靜脈輸液”對(duì)應(yīng)的評(píng)分是______分；“有跌倒史”對(duì)應(yīng)的評(píng)分是______分。2.患者跌倒后，護(hù)士需評(píng)估的“三史”包括：______、______、______（如是否有頭暈、心悸前驅(qū)癥狀）。3.跌倒后疑似顱內(nèi)出血的典型表現(xiàn)包括：______、______、______、______（至少4項(xiàng)）。4.對(duì)跌倒后需轉(zhuǎn)運(yùn)檢查的患者，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察______、______、______等生命體征變化，轉(zhuǎn)運(yùn)途中保持______（體位）。5.患者墜床后，護(hù)理記錄應(yīng)包括：______、______、______、______、______（至少5項(xiàng)關(guān)鍵信息）。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述住院患者跌倒/墜床后的完整處理流程（需包含6個(gè)以上關(guān)鍵步驟）。2.列舉跌倒后需緊急處理的5類危急情況及對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。3.說(shuō)明預(yù)防住院患者跌倒的“三級(jí)預(yù)防措施”具體內(nèi)容。四、案例分析題（30分）患者王某，男，82歲，因“冠心病、心功能Ⅲ級(jí)”入院，既往有“高血壓病史15年”“腦梗死病史3年（遺留右側(cè)肢體輕度活動(dòng)障礙）”。入院時(shí)Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分為75分（高風(fēng)險(xiǎn)），護(hù)士已給予床頭警示標(biāo)識(shí)、指導(dǎo)家屬陪護(hù)、夜間開(kāi)啟地?zé)舻却胧?。入院?日23:00，值班護(hù)士聽(tīng)到病房?jī)?nèi)異響，進(jìn)入后發(fā)現(xiàn)患者倒在病床旁地面，呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，左側(cè)頭部有一3cm×2cm血腫，主訴“頭痛、惡心”。請(qǐng)結(jié)合案例回答以下問(wèn)題：（1）護(hù)士到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即實(shí)施的6項(xiàng)關(guān)鍵措施是什么？（12分）（2）需重點(diǎn)評(píng)估的內(nèi)容包括哪些？（8分）（3）針對(duì)該患者后續(xù)的預(yù)防跌倒措施應(yīng)如何調(diào)整？（10分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（解析：發(fā)現(xiàn)跌倒后首要評(píng)估患者生命體征及受傷情況，避免盲目搬動(dòng)加重?fù)p傷）2.C（解析：肢體畸形提示骨折可能，需制動(dòng)固定后再搬運(yùn)，避免二次損傷）3.B（解析：意識(shí)喪失患者需立即評(píng)估呼吸、循環(huán)，必要時(shí)啟動(dòng)心肺復(fù)蘇）4.B（解析：高風(fēng)險(xiǎn)患者需有人陪同如廁，禁止獨(dú)自使用衛(wèi)生間）5.B（解析：頭痛、嘔吐是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，需觀察瞳孔及意識(shí)判斷是否有顱內(nèi)出血）6.B（解析：根據(jù)《醫(yī)院護(hù)理安全管理制度》，跌倒/墜床需2小時(shí)內(nèi)上報(bào)）7.D（解析：脊柱損傷需保持頭、頸、軀干在同一軸線，四人平抬法可避免脊髓損傷）8.B（解析：擦傷滲血應(yīng)先用生理鹽水沖洗，凡士林紗布可保護(hù)創(chuàng)面，避免酒精刺激）9.C（解析：并非所有患者都需24小時(shí)陪護(hù)，需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估）10.B（解析：腰部隱痛需排除腰椎骨折，X線或CT為首選檢查）二、填空題1.15；20；252.跌倒經(jīng)過(guò)（時(shí)間、地點(diǎn)、體位）；跌倒前癥狀（頭暈、心悸等）；既往跌倒史3.頭痛加劇；頻繁嘔吐；意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷）；瞳孔不等大；肢體偏癱（任選4項(xiàng)）4.血壓；心率；呼吸；平臥位（或根據(jù)傷情調(diào)整的穩(wěn)定體位）5.跌倒時(shí)間、地點(diǎn)；跌倒時(shí)活動(dòng)（如如廁、翻身）；患者主訴（頭痛、疼痛等）；查體結(jié)果（血腫、活動(dòng)障礙）；已實(shí)施措施（制動(dòng)、通知醫(yī)生）三、簡(jiǎn)答題1.完整處理流程：（1）立即評(píng)估：判斷患者意識(shí)（呼喚、輕拍雙肩）、呼吸、脈搏，檢查有無(wú)外傷（血腫、出血、畸形）及功能障礙（肢體活動(dòng)、語(yǔ)言）；（2）緊急處置：對(duì)意識(shí)喪失者開(kāi)放氣道、心肺復(fù)蘇；對(duì)骨折者制動(dòng)固定；對(duì)出血者壓迫止血；（3）通知醫(yī)生：匯報(bào)跌倒情況及評(píng)估結(jié)果，配合醫(yī)生完成體格檢查及輔助檢查（如X線、CT）；（4）監(jiān)測(cè)病情：持續(xù)觀察意識(shí)、生命體征、瞳孔、肢體活動(dòng)及主訴變化（如頭痛、嘔吐）；（5）記錄與上報(bào)：6小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理記錄（時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、處置、患者反應(yīng)），2小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部；（6）后續(xù)措施：與醫(yī)生、家屬溝通病情，調(diào)整護(hù)理計(jì)劃（如加用床欄、增加陪護(hù)），科內(nèi)討論分析跌倒原因并改進(jìn)預(yù)防措施。2.需緊急處理的5類危急情況及措施：（1）意識(shí)喪失：立即開(kāi)放氣道，檢查呼吸、脈搏；無(wú)呼吸心跳者啟動(dòng)CPR；（2）活動(dòng)性出血（如頭皮裂傷）：無(wú)菌紗布加壓包扎，壓迫近心端動(dòng)脈（如顳淺動(dòng)脈）；（3）肢體畸形/骨擦音（疑似骨折）：用夾板/硬紙板固定受傷部位，限制活動(dòng)；（4）劇烈頭痛伴嘔吐（疑似顱內(nèi)出血）：取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸；快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予脫水劑（如甘露醇）；（5）呼吸困難（可能合并肋骨骨折或肺挫傷）：保持半臥位，吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，必要時(shí)聯(lián)系呼吸科會(huì)診。3.三級(jí)預(yù)防措施：（1）一級(jí)預(yù)防（未發(fā)生跌倒時(shí)）：入院2小時(shí)內(nèi)完成Morse量表評(píng)估；高風(fēng)險(xiǎn)患者懸掛警示標(biāo)識(shí)；環(huán)境管理（地面干燥、無(wú)障礙物，夜間照明）；患者教育（穿防滑鞋、使用呼叫器、改變體位時(shí)“三步法”：臥床→坐起→站立）；（2）二級(jí)預(yù)防（曾發(fā)生跌倒或高風(fēng)險(xiǎn)）：增加巡視頻次（每30分鐘1次）；床頭加用雙側(cè)床欄；必要時(shí)使用約束帶（需家屬知情同意）；與醫(yī)生溝通調(diào)整可能引起跌倒的藥物（如鎮(zhèn)靜劑、降壓藥）；（3）三級(jí)預(yù)防（跌倒后）：分析跌倒原因（環(huán)境、藥物、疾病因素）；針對(duì)性改進(jìn)措施（如調(diào)整藥物劑量、改造衛(wèi)生間扶手）；對(duì)患者及家屬重新進(jìn)行防跌倒教育（重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)夜間活動(dòng)注意事項(xiàng)）；科內(nèi)組織病例討論，完善科室防跌倒流程。四、案例分析題（1）立即實(shí)施的6項(xiàng)關(guān)鍵措施：①評(píng)估意識(shí)：呼喚患者姓名，輕拍雙肩，判斷是否清醒（患者呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，提示意識(shí)障礙）；②檢查生命體征：測(cè)量血壓（高血壓患者跌倒后可能因應(yīng)激或顱內(nèi)出血導(dǎo)致血壓升高）、心率、呼吸；③觀察頭部血腫：觸診是否有波動(dòng)感（提示皮下血腫），檢查是否有活動(dòng)性出血（案例中為閉合性血腫）；④評(píng)估肢體活動(dòng)：對(duì)比雙側(cè)肢體肌力（右側(cè)原有活動(dòng)障礙，現(xiàn)加重需警惕新發(fā)病灶）；⑤詢問(wèn)主訴：確認(rèn)頭痛程度、是否有視物模糊、肢體麻木（輔助判斷顱內(nèi)損傷）；⑥緊急處置：協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)（防嘔吐誤吸）；限制頭部活動(dòng)（用軟枕固定）；立即通知值班醫(yī)生；（2）需重點(diǎn)評(píng)估的內(nèi)容：①神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔大小及對(duì)光反射（雙側(cè)不等大提示顱內(nèi)壓增高）、肢體肌力（右側(cè)是否完全癱瘓）、病理征（如巴賓斯基征）；②頭部損傷：血腫范圍、是否有顱骨凹陷（觸診）、是否有耳鼻流液（提示顱底骨折）；③生命體征：血壓（是否顯著升高或下降）、心率（是否增快或減慢）、呼吸頻率及節(jié)律（深大呼吸提示酸中毒，潮式呼吸提示顱內(nèi)壓增高）；④既往病史影響：患者有腦梗死病史，需評(píng)估跌倒是否誘發(fā)新的腦血管事件（如腦出血、腦梗死）；⑤藥物因素：近期是否使用降壓藥（可能導(dǎo)致低血壓性跌倒）、抗凝藥（增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。（3）后續(xù)預(yù)防措施調(diào)整：①風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估：重新使用Morse量表評(píng)估（患者已發(fā)生跌倒，評(píng)分可能更高），標(biāo)記為“極高風(fēng)險(xiǎn)”；②環(huán)境改進(jìn)：病床加用雙側(cè)可調(diào)節(jié)床欄（確保升起高度超過(guò)患者肩部）；衛(wèi)生間增加扶手及防滑墊；夜間使用感應(yīng)地?zé)簦ū苊鈴?qiáng)光刺激）；③護(hù)理措施強(qiáng)化：增加巡視頻次至每15分鐘1次；夜間協(xié)助患者如廁（禁止獨(dú)自活動(dòng)）；指導(dǎo)家屬24小時(shí)陪護(hù)（重點(diǎn)時(shí)段：0:00-5:00）；④用藥管理：與醫(yī)生溝通