2025年中醫(yī)腦梗塞病歷模板范文一、一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X]歲民族：[具體民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若不是，需說明關(guān)系）可靠程度：可靠二、主訴突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不清[X]小時(shí)（或天）。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，表現(xiàn)為左上肢不能抬舉，持物不穩(wěn)，左下肢行走拖曳，同時(shí)伴有言語不清，吐字含糊，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無飲水嗆咳、吞咽困難，無意識障礙、抽搐等。發(fā)病后家屬立即將其送往我院急診，行頭顱CT檢查（檢查時(shí)間）提示：未見明顯出血灶。為進(jìn)一步診治，急診以“腦梗塞”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲差，睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。四、既往史1.高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用[降壓藥物名稱]，血壓控制情況一般，波動(dòng)于[大致血壓范圍]mmHg。2.糖尿病病史[X]年，口服[降糖藥物名稱]及皮下注射胰島素控制血糖，血糖控制情況尚可，空腹血糖波動(dòng)于[大致血糖范圍]mmol/L。3.否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎、肝炎、結(jié)核等病史。4.否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史。5.否認(rèn)輸血史。6.預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史1.出生并生長于本地，無長期外地居住史。2.吸煙史[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；飲酒史[X]年，平均[X]兩/日，未戒酒。3.飲食偏咸，喜食油膩食物，生活作息不規(guī)律，缺乏運(yùn)動(dòng)。六、家族史1.父親有高血壓病史，母親有糖尿病病史。2.家族中無類似疾病遺傳史。七、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，查體合作，言語不清。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭頸部頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌左偏，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。（五）胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（六）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。（七）脊柱四肢脊柱無畸形，活動(dòng)正常。左側(cè)上肢肌力2級，左下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射左側(cè)減弱，右側(cè)正常。左側(cè)Babinski征陽性，右側(cè)陰性。（八）神經(jīng)系統(tǒng)1.意識狀態(tài)：神志清楚，精神欠佳。2.認(rèn)知功能：時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力正常，記憶力、計(jì)算力、理解力稍減退。3.語言功能：言語不清，表達(dá)困難，能聽懂他人言語。4.感覺系統(tǒng)：左側(cè)肢體痛覺、觸覺減退，位置覺、振動(dòng)覺正常。八、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）[X]秒，纖維蛋白原（FIB）[X]g/L。3.生化檢查：空腹血糖[X]mmol/L，餐后2小時(shí)血糖[X]mmol/L，糖化血紅蛋白[X]%，總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)正常。4.心肌酶譜：肌酸激酶（CK）[X]U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）[X]U/L，乳酸脫氫酶（LDH）[X]U/L，均正常。5.同型半胱氨酸：[X]μmol/L。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT（發(fā)病[X]小時(shí)）：未見明顯出血灶。2.頭顱MRI（發(fā)病[X]小時(shí)后）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀長T?、長T?信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，DWI序列呈明顯高信號，考慮急性腦梗塞。3.頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，左側(cè)頸動(dòng)脈分叉處可見一大小約[X]mm×[X]mm的低回聲斑塊，管腔未見明顯狹窄。4.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度減慢，頻譜形態(tài)異常。九、中醫(yī)診斷（一）病名中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）（二）證型風(fēng)痰瘀阻證（三）辨證依據(jù)患者年老體衰，肝腎陰虛，肝陽上亢，化風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)陽夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故見左側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語不清；風(fēng)痰上擾清竅，故精神欠佳；舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)黯，苔白膩，脈弦滑，均為風(fēng)痰瘀阻之象。十、西醫(yī)診斷1.急性腦梗塞（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）2.高血壓病[X]級（高危）3.2型糖尿病4.頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成十一、治療方案（一）中醫(yī)治療1.中藥湯劑-治法：息風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。-方劑：半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。-藥物組成：半夏10g、白術(shù)15g、天麻10g、茯苓15g、橘紅10g、桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸15g、川芎10g、赤芍15g、地龍10g、全蝎3g（研末沖服）、膽南星6g、甘草6g。-用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次溫服。2.針灸治療-治則：疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血。-選穴：-上肢：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。-下肢：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖。-頭面部：風(fēng)池、完骨、天柱、廉泉、金津、玉液。-針法：平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，每日1次。3.推拿治療-部位：左側(cè)肢體。-手法：滾法、按法、揉法、拿法、搓法、搖法等。-操作：患者取仰臥位，醫(yī)者先用滾法在左側(cè)上肢、下肢肌肉豐厚處施術(shù)，以放松肌肉；然后按揉肩髃、曲池、手三里、環(huán)跳、陽陵泉、足三里等穴位，以酸脹為度；再用拿法拿肩部、上臂、前臂肌肉；最后用搓法、搖法活動(dòng)關(guān)節(jié)。每次治療30分鐘，每日1次。（二）西醫(yī)治療1.一般治療-臥床休息，保持病室安靜、整潔，空氣流通。-監(jiān)測生命體征、血糖、血壓，觀察病情變化。-給予低鹽、低脂、糖尿病飲食，保持大便通暢。2.藥物治療-溶栓治療：若患者發(fā)病在溶栓時(shí)間窗內(nèi)（一般為發(fā)病4.5-6小時(shí)），且無溶栓禁忌證，可考慮靜脈溶栓治療，常用藥物為阿替普酶，劑量為0.9mg/kg（最大劑量不超過90mg），先將10%的劑量靜脈推注，其余劑量在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。-抗血小板聚集：給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服，之后改為100mg每日1次口服；或氯吡格雷片300mg頓服，之后改為75mg每日1次口服。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片20mg每晚1次口服。-改善腦循環(huán)：給予丁苯酞軟膠囊0.2g每日3次口服；或疏血通注射液6ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。-控制血壓：根據(jù)患者血壓情況調(diào)整降壓藥物劑量，使血壓維持在140-160/80-90mmHg之間。繼續(xù)服用原降壓藥物[具體藥物名稱]，必要時(shí)聯(lián)合其他降壓藥物。-控制血糖：根據(jù)患者血糖情況調(diào)整降糖藥物或胰島素劑量，使血糖控制在理想范圍。繼續(xù)口服[降糖藥物名稱]及皮下注射胰島素，監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量。-營養(yǎng)神經(jīng)：給予甲鈷胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次；或維生素B?注射液100mg肌肉注射，每日1次。3.康復(fù)治療-病情穩(wěn)定后盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等。-制定個(gè)性化的康復(fù)方案，由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每日訓(xùn)練時(shí)間不少于2小時(shí)。十二、病情觀察1.密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、肢體活動(dòng)、言語功能等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。2.觀察中藥湯劑的療效及不良反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不適癥狀。3.觀察針灸、推拿治療的效果，有無局部皮膚損傷、疼痛等不良反應(yīng)。4.定期復(fù)查頭顱CT或MRI，觀察腦梗塞病灶的變化情況。5.定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化等指標(biāo)，了解患者的血液情況及肝腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)的變化。十三、預(yù)后評估患者為急性腦梗塞，右側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶，目前左側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語不清，經(jīng)積極的中西醫(yī)結(jié)合治療及康復(fù)訓(xùn)練，部分患者癥狀可得到改善，但可能遺留一定程度的肢體殘疾及言語障礙。若患者病情進(jìn)展，出現(xiàn)腦水腫、腦疝等并發(fā)癥，則預(yù)后較差。同時(shí)，患者有高血壓、糖尿病、頸動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病，需長期治療和管理，以預(yù)防腦梗塞的復(fù)發(fā)。十四、出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)-繼續(xù)保持低鹽、低脂、糖尿病飲食，控制鹽的攝入量每日不超過6g，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入。-戒煙限酒，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。2.生活指導(dǎo)-注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。-適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，每周至少150分鐘。-保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。3.用藥指導(dǎo)-嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得自行增減藥物劑量或停藥。