2025年肺栓塞護(hù)理常規(guī)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題1.肺栓塞最常見的栓子來源是A.脂肪栓子B.空氣栓子C.深靜脈血栓（DVT）D.腫瘤細(xì)胞栓子答案：C解析：肺栓塞（PE）的栓子90%以上來源于下肢深靜脈血栓，尤其是腘靜脈、股靜脈和髂靜脈的血栓脫落，其次為盆腔靜脈或上肢深靜脈血栓。脂肪栓子多見于長(zhǎng)骨骨折，空氣栓子常見于醫(yī)源性操作，腫瘤細(xì)胞栓子較少見。2.急性肺栓塞患者最典型的癥狀是A.胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”B.咳嗽、咳痰C.發(fā)熱、寒戰(zhàn)D.意識(shí)障礙答案：A解析：雖然僅約20%的患者同時(shí)出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，但這是急性肺栓塞最具特征性的癥狀組合。呼吸困難（尤其活動(dòng)后）是最常見癥狀，胸痛多為胸膜性疼痛（肺梗死時(shí)）或心絞痛樣疼痛（大面積栓塞時(shí)），咯血提示肺梗死（多在梗死后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，量少）。3.肺栓塞患者使用低分子肝素抗凝治療時(shí)，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)是A.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）B.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）C.血小板計(jì)數(shù)D.纖維蛋白原（FIB）答案：C解析：低分子肝素的抗凝作用主要通過抗Xa因子實(shí)現(xiàn)，常規(guī)無需監(jiān)測(cè)APTT，但需警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），因此需定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)（每3-5天1次）。INR是華法林的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，F(xiàn)IB主要用于溶栓治療監(jiān)測(cè)。4.肺栓塞患者急性期護(hù)理中，正確的體位是A.平臥位B.半臥位C.患側(cè)臥位D.頭低腳高位答案：B解析：急性期患者應(yīng)取半臥位，以減少回心血量，降低右心負(fù)荷，同時(shí)有利于膈肌下降，改善呼吸。平臥位可能增加回心血量，加重右心衰竭；患側(cè)臥位可能限制健側(cè)肺通氣；頭低腳高位可能誘發(fā)腦缺血。5.肺栓塞患者溶栓治療的最佳時(shí)間窗是A.發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)B.發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)C.發(fā)病后14天內(nèi)D.發(fā)病后30天內(nèi)答案：C解析：肺栓塞溶栓治療的時(shí)間窗一般為發(fā)病后14天內(nèi)，早期（尤其是48小時(shí)內(nèi)）溶栓效果最佳，但對(duì)于有癥狀的亞急性肺栓塞（超過48小時(shí)但未達(dá)14天）仍可考慮溶栓。超過14天血栓機(jī)化，溶栓效果顯著下降。二、多項(xiàng)選擇題1.肺栓塞的高危因素包括A.長(zhǎng)期臥床B.惡性腫瘤C.口服避孕藥D.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后E.妊娠答案：ABCDE解析：肺栓塞的高危因素包括VTE（靜脈血栓栓塞癥）的危險(xiǎn)因素，分為遺傳性（如抗凝血酶缺乏）和獲得性（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、高齡等）。以上選項(xiàng)均為獲得性高危因素。2.肺栓塞患者血?dú)夥治隹赡艹霈F(xiàn)的異常包括A.低氧血癥（PaO?＜80mmHg）B.低碳酸血癥（PaCO?＜35mmHg）C.肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O?）增大D.代謝性酸中毒E.高碳酸血癥答案：ABC解析：肺栓塞時(shí)，因血流阻斷導(dǎo)致通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)，未受累區(qū)域代償性過度通氣，故常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥（呼吸性堿中毒）及P(A-a)O?增大。嚴(yán)重大面積肺栓塞導(dǎo)致右心衰竭、心輸出量下降時(shí)，可能合并代謝性酸中毒，但高碳酸血癥罕見（除非合并嚴(yán)重呼吸衰竭或原有COPD）。3.肺栓塞患者抗凝治療的護(hù)理要點(diǎn)包括A.觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑B.避免肌肉注射C.監(jiān)測(cè)INR（使用華法林時(shí)）D.指導(dǎo)患者避免碰撞、摳鼻E.定期檢查尿常規(guī)、便潛血答案：ABCDE解析：抗凝治療的核心是預(yù)防出血并發(fā)癥。需觀察全身出血跡象（皮膚、黏膜、牙齦、消化道、泌尿道等）；避免肌肉注射（減少局部血腫風(fēng)險(xiǎn)）；華法林需監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)2.0-3.0）；指導(dǎo)患者避免外傷；定期檢查尿、便潛血以早期發(fā)現(xiàn)隱匿性出血。4.肺栓塞患者急性期需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括A.心率、血壓B.血氧飽和度（SpO?）C.中心靜脈壓（CVP）D.心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白）E.D-二聚體答案：ABCDE解析：急性期需密切監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓）以評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；SpO?反映缺氧程度；CVP監(jiān)測(cè)右心前負(fù)荷（升高提示右心衰竭）；肌鈣蛋白升高提示心肌損傷（大面積肺栓塞時(shí)）；D-二聚體動(dòng)態(tài)變化可輔助評(píng)估血栓溶解情況（治療后下降提示有效）。5.肺栓塞患者健康教育內(nèi)容包括A.避免長(zhǎng)時(shí)間久坐、久站B.穿彈力襪的方法及注意事項(xiàng)C.抗凝藥物的劑量、副作用及復(fù)查要求D.出現(xiàn)胸痛、呼吸困難加重時(shí)立即就醫(yī)E.飲食宜高維生素、低鹽、低脂答案：ABCDE解析：健康教育需涵蓋預(yù)防再栓塞（避免久坐、使用彈力襪）、用藥指導(dǎo)（抗凝藥物管理）、自我監(jiān)測(cè)（癥狀識(shí)別）及生活方式調(diào)整（飲食、活動(dòng)）。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述急性肺栓塞的急救護(hù)理措施。答案：（1）立即安置患者于半臥位，絕對(duì)臥床休息，避免活動(dòng)（防止血栓再次脫落），保持環(huán)境安靜，減少刺激。（2）氧療：根據(jù)缺氧程度選擇鼻導(dǎo)管、面罩或無創(chuàng)通氣，目標(biāo)SpO?≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者可調(diào)整至88%-92%）。（3）生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘記錄心率、血壓、呼吸、SpO?；若出現(xiàn)血壓下降（收縮壓＜90mmHg或下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘）、意識(shí)改變等休克表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生。（4）建立靜脈通道：選擇上肢靜脈（避免下肢靜脈穿刺，減少血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)），遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液（需注意右心功能，避免過量），準(zhǔn)備血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。（5）抗凝與溶栓配合：-抗凝：立即給予低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h）皮下注射，注意注射部位（臍周5cm外，左右交替），避免按摩；-溶栓：常用藥物為rt-PA（阿替普酶）50-100mg，需嚴(yán)格按時(shí)間泵入（如50mg在2小時(shí)內(nèi)泵完），密切觀察出血反應(yīng)（牙齦出血、注射部位滲血、黑便、血尿等），備好魚精蛋白（肝素拮抗劑）、維生素K（華法林拮抗劑）。（6）疼痛管理：若胸痛劇烈，遵醫(yī)囑給予嗎啡（5-10mg皮下注射），注意呼吸抑制副作用（呼吸＜12次/分時(shí)慎用）。（7）心理護(hù)理：患者因突發(fā)呼吸困難易產(chǎn)生恐懼，需陪伴安撫，解釋治療措施，緩解焦慮。2.列舉肺栓塞患者出血并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)及處理措施。答案：觀察要點(diǎn)：（1）皮膚黏膜：有無瘀點(diǎn)、瘀斑、注射部位滲血、牙齦出血；（2）消化道：黑便、嘔血、腹痛（提示消化道出血）；（3）泌尿道：血尿；（4）顱內(nèi)：頭痛、意識(shí)障礙、瞳孔不等大（最嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高）；（5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白下降、INR＞3.0（華法林）、APTT＞1.5倍正常值（普通肝素）。處理措施：（1）輕度出血（如牙齦滲血、皮膚瘀斑）：暫停抗凝藥物，觀察1-2天，復(fù)查凝血指標(biāo)；（2）中度出血（如黑便、血尿）：立即停用抗凝/溶栓藥物，遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸），輸注新鮮冰凍血漿或血小板（視情況）；（3）嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血、嘔血）：-立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢，避免搬動(dòng)；-華法林相關(guān)出血：靜脈注射維生素K1（10-20mg），輸注凝血酶原復(fù)合物；-肝素相關(guān)出血：靜脈注射魚精蛋白（1mg中和100U普通肝素，低分子肝素需按比例計(jì)算）；-溶栓藥物相關(guān)出血：輸注纖維蛋白原、冷沉淀；-監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。3.簡(jiǎn)述肺栓塞患者出院前的健康教育內(nèi)容。答案：（1）疾病知識(shí)教育：講解肺栓塞的病因（如DVT脫落）、誘因（久坐、制動(dòng)、創(chuàng)傷）及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)抗凝治療的重要性（預(yù)防再栓塞）。（2）用藥指導(dǎo)：-抗凝藥物（華法林、新型口服抗凝藥如利伐沙班）的劑量、服用時(shí)間（如華法林固定每日同一時(shí)間）；-藥物副作用（出血跡象）及應(yīng)對(duì)（如出現(xiàn)黑便、血尿立即停藥并就醫(yī)）；-避免自行調(diào)整劑量或停藥，漏服處理方法（如華法林漏服＜12小時(shí)補(bǔ)服，＞12小時(shí)跳過）；-藥物相互作用（如華法林與阿司匹林、布洛芬、抗生素合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需咨詢醫(yī)生）。（3）生活方式指導(dǎo)：-活動(dòng)：避免長(zhǎng)時(shí)間久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘）、久站，臥床時(shí)抬高下肢（高于心臟水平20-30cm），術(shù)后或長(zhǎng)期臥床者盡早開始被動(dòng)/主動(dòng)肢體活動(dòng)；-穿著：穿醫(yī)用彈力襪（梯度壓力18-20mmHg），晨起時(shí)穿戴，睡前脫下，每日檢查皮膚有無壓痕、破損；-飲食：避免高脂、高鹽飲食，多攝入富含維生素K的食物需固定量（如華法林治療時(shí)，菠菜、西蘭花等每日攝入量波動(dòng)≤10%），戒煙限酒。（4）自我監(jiān)測(cè)：-每日觀察皮膚、牙齦有無出血，尿液、糞便顏色（黑便提示上消化道出血，紅色便提示下消化道出血）；-記錄癥狀變化（如活動(dòng)后呼吸困難是否加重、有無胸痛復(fù)發(fā)）；-定期復(fù)查：華法林治療者每3-7天查INR（穩(wěn)定后每4周1次），新型口服抗凝藥定期查肝腎功能（每3-6個(gè)月）。（5）緊急情況處理：出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難加重（休息后不緩解）、咯血、意識(shí)模糊等，立即撥打急救電話。四、案例分析題患者，女，58歲，因“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后10天，突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時(shí)”入院。既往有高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），無吸煙史。查體：T36.8℃，P115次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO?88%（未吸氧）。神志清楚，急性病容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率115次/分，律齊，P?＞A?，右下肢腫脹（大腿周徑較左下肢粗4cm），皮膚無發(fā)紅、皮溫正常。D-二聚體5.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL），血?dú)夥治觯簆H7.48，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，P(A-a)O?45mmHg。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）提示左肺動(dòng)脈下葉分支充盈缺損。問題：1.該患者的臨床診斷及診斷依據(jù)是什么？2.列出主要的護(hù)理診斷（至少3個(gè)）。3.針對(duì)該患者的急性期護(hù)理措施有哪些？答案：1.臨床診斷及依據(jù)：診斷：急性肺血栓栓塞癥（PTE），右下肢深靜脈血栓形成（DVT）。診斷依據(jù)：（1）高危因素：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后（骨科大手術(shù)是VTE極高危因素），術(shù)后制動(dòng)；（2）癥狀：突發(fā)胸痛、呼吸困難；（3）體征：右下肢腫脹（周徑差＞2cm提示DVT），P?亢進(jìn)（肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)），低血壓（收縮壓95mmHg，較基礎(chǔ)值下降≥10mmHg）；（4）輔助檢查：D-二聚體顯著升高（排除其他急性炎癥或創(chuàng)傷后支持PTE）；血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y、低碳酸血癥、P(A-a)O?增大；CTPA直接顯示肺動(dòng)脈充盈缺損（金標(biāo)準(zhǔn)）。2.主要護(hù)理診斷：（1）氣體交換受損：與肺血流阻斷導(dǎo)致V/Q比例失調(diào)有關(guān)；（2）潛在并發(fā)癥：出血（與抗凝/溶栓治療有關(guān)）、再栓塞（與DVT未完全溶解有關(guān)）、右心衰竭；（3）活動(dòng)無耐力：與缺氧、心輸出量下降有關(guān)；（4）焦慮：與突發(fā)嚴(yán)重癥狀及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。3.急性期護(hù)理措施：（1）一般護(hù)理：-絕對(duì)臥床休息（避免右下肢活動(dòng)，禁止按摩、熱敷，防止血栓脫落），抬高右下肢（高于心臟水平20-30cm），促進(jìn)靜脈回流；-半臥位，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧（4-6L/min），目標(biāo)SpO?≥95%，若SpO?持續(xù)＜90%，考慮無創(chuàng)通氣或氣管插管。（2）生命體征監(jiān)測(cè)：-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄心率、血壓、呼吸、SpO?；若血壓＜90/60mmHg或下降＞40mmHg，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備補(bǔ)液（生理鹽水500-1000mL快速輸注）或使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.1-0.5μg/kg/min）；-監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）（若有創(chuàng)置管），目標(biāo)維持在8-12cmH?O，避免補(bǔ)液過多加重右心負(fù)荷；-每4小時(shí)聽診心音、呼吸音，觀察有無頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫加重（提示右心衰竭）。（3）抗凝與溶栓治療配合：-該患者血壓95/60mmHg（未達(dá)到休克標(biāo)準(zhǔn)，屬于中危PTE），需評(píng)估溶栓指征（如肌鈣蛋白升高、右心功能不全）。若符合溶栓條件（如CTPA顯示大面積栓塞、肌鈣蛋白陽性），遵醫(yī)囑給予rt-PA50mg靜脈泵入（2小時(shí)內(nèi)完成）；-溶栓前：檢查血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝腎功能，排除出血禁忌（如近期消化道出血、顱內(nèi)手術(shù)史）；-溶栓中：密切觀察有無出血（牙齦、鼻腔、注射部位、血尿、黑便），每30分鐘記錄血壓（溶栓易導(dǎo)致低血壓）；-溶栓后：繼續(xù)抗凝治療（低分子肝素重疊華法林，直至INR連續(xù)2天≥2.0）；-低分子肝素注射：選擇臍周皮下注射，左右交替，注射后按壓5分鐘（避免揉搓）；-華法林給藥：初始劑量2.5-5mg/日，根據(jù)INR調(diào)整（目標(biāo)2.0-3.0），告知患者避免同時(shí)服用維生素K補(bǔ)充劑。（4）DVT護(hù)理：-右下肢護(hù)理：避免受壓（使用軟枕墊高），禁止測(cè)量腿圍時(shí)過度用力；-機(jī)