2025年2025年《急危重癥護(hù)理學(xué)》試題及參考答案(2)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，45歲，因“車禍后意識(shí)喪失30分鐘”急診入院。查體：BP85/50mmHg，P120次/分，R28次/分，GCS評(píng)分5分（睜眼1分，語言1分，運(yùn)動(dòng)3分），雙側(cè)瞳孔不等大（左3mm，右5mm），對(duì)光反射遲鈍。最可能的診斷是（）A.創(chuàng)傷性休克B.腦干損傷C.急性硬膜下血腫D.彌漫性軸索損傷參考答案：C。解析：患者有頭部外傷史，GCS評(píng)分≤8分提示重度顱腦損傷；雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍符合幕上血腫引起的小腦幕切跡疝表現(xiàn)；血壓下降、心率增快為休克表現(xiàn)，但結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)體征，急性硬膜下血腫（常伴腦挫裂傷，易早期出現(xiàn)腦疝）為最可能診斷。2.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的氧療原則，正確的是（）A.目標(biāo)SpO2≥95%，優(yōu)先鼻導(dǎo)管吸氧B.需盡早使用高濃度氧（FiO2＞50%），維持PaO2≥60mmHgC.應(yīng)嚴(yán)格限制FiO2≤40%，防止氧中毒D.機(jī)械通氣時(shí)采用小潮氣量（6-8ml/kg）聯(lián)合PEEP參考答案：D。解析：ARDS氧療需避免高濃度氧導(dǎo)致的氧中毒，同時(shí)需改善氧合。機(jī)械通氣是關(guān)鍵，推薦肺保護(hù)性通氣策略：小潮氣量（6ml/kg理想體重）、限制平臺(tái)壓≤30cmH2O，聯(lián)合PEEP（通常5-15cmH2O）以防止肺泡塌陷。目標(biāo)PaO255-80mmHg或SpO288-95%即可，無需追求正常氧分壓。3.患者女性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”就診，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，肌鈣蛋白I5.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。立即給予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量后，下一步關(guān)鍵措施是（）A.靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛B.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）C.靜脈滴注硝酸甘油D.皮下注射低分子肝素參考答案：B。解析：該患者為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病2小時(shí)處于再灌注治療黃金時(shí)間窗（≤12小時(shí)），急診PCI是首選的再灌注策略（除非發(fā)病時(shí)間＞12小時(shí)且癥狀緩解）。其他措施（鎮(zhèn)痛、抗凝、擴(kuò)冠）為輔助治療，但再灌注治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。4.膿毒癥患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中，最初6小時(shí)內(nèi)需要達(dá)到的目標(biāo)不包括（）A.中心靜脈壓（CVP）8-12mmHgB.平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.混合靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%參考答案：A。解析：EGDT目標(biāo)包括：CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO2≥70%（或SvO2≥65%）。注意CVP單位為cmH2O時(shí)正常范圍是5-12cmH2O（約3.7-8.8mmHg），題干中單位為mmHg，正確目標(biāo)應(yīng)為CVP8-12cmH2O（約5.9-8.8mmHg），因此選項(xiàng)A描述錯(cuò)誤。5.患者男性，30歲，因“有機(jī)磷農(nóng)藥口服中毒2小時(shí)”入院，查體：意識(shí)模糊，瞳孔針尖樣，大汗，雙肺滿布濕啰音，肌束震顫。首選的解毒藥物是（）A.阿托品+解磷定B.納洛酮+維生素K1C.亞甲藍(lán)+硫代硫酸鈉D.氟馬西尼+碳酸氫鈉參考答案：A。解析：有機(jī)磷中毒機(jī)制為乙酰膽堿酯酶抑制，導(dǎo)致乙酰膽堿蓄積。解毒需同時(shí)使用抗膽堿藥（阿托品）緩解毒蕈堿樣癥狀（瞳孔縮小、腺體分泌增多、肺部濕啰音）和膽堿酯酶復(fù)能劑（解磷定、氯解磷定）恢復(fù)酶活性，緩解煙堿樣癥狀（肌束震顫）及中樞癥狀。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.關(guān)于心肺復(fù)蘇（CPR）的操作要點(diǎn)，正確的有（）A.成人胸外按壓深度為5-6cmB.按壓頻率100-120次/分C.按壓與通氣比為30:2（單人和雙人）D.除顫后立即繼續(xù)CPR，5個(gè)循環(huán)后評(píng)估E.高級(jí)氣道建立后，通氣頻率8-10次/分參考答案：ABDE。解析：C選項(xiàng)錯(cuò)誤，雙人CPR時(shí)若已建立高級(jí)氣道（如氣管插管），按壓與通氣可不同步，按壓頻率100-120次/分，通氣頻率8-10次/分；未建立高級(jí)氣道時(shí)，按壓-通氣比為30:2（單人或雙人）。其他選項(xiàng)均符合2020年AHACPR指南。2.急性左心衰竭的典型臨床表現(xiàn)包括（）A.端坐呼吸B.咳粉紅色泡沫痰C.雙肺底濕啰音D.頸靜脈怒張E.第一心音增強(qiáng)參考答案：ABC。解析：急性左心衰以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音（肺底更明顯）；頸靜脈怒張為右心衰竭表現(xiàn)；第一心音減弱（心肌收縮力下降）或聞及奔馬律。3.關(guān)于創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場(chǎng)急救“VIPCO”原則，正確的有（）A.V（Ventilation）：保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管B.I（Infusion）：快速補(bǔ)液，晶體液與膠體液比例2:1C.P（Pulsation）：維持有效循環(huán)，控制大出血D.C（Control）：控制體溫，預(yù)防低體溫E.O（Operation）：優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至有手術(shù)條件的醫(yī)院參考答案：ACE。解析：VIPCO原則為：V（通氣）、I（灌注，控制出血優(yōu)先于補(bǔ)液）、P（心泵，評(píng)估心功能）、C（控制出血）、O（手術(shù)）。B選項(xiàng)錯(cuò)誤，創(chuàng)傷出血未控制時(shí)應(yīng)限制性液體復(fù)蘇（維持收縮壓80-90mmHg），避免加重出血；D選項(xiàng)不屬于VIPCO核心內(nèi)容，但低體溫管理是重要支持措施。4.關(guān)于中心靜脈壓（CVP）的臨床意義，正確的有（）A.CVP反映右心前負(fù)荷B.CVP降低提示血容量不足C.CVP升高一定提示心功能不全D.機(jī)械通氣時(shí)CVP測(cè)量需暫停通氣E.需結(jié)合血壓、尿量綜合評(píng)估參考答案：ABE。解析：CVP代表右心房壓，反映右心前負(fù)荷；降低常見于血容量不足（如休克早期）；升高可能為心功能不全、容量過多或胸腔壓力增高（如機(jī)械通氣、氣胸），需結(jié)合其他指標(biāo)（如血壓：CVP高+血壓低提示心功能不全；CVP高+血壓正常提示容量過多）；機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在呼氣末測(cè)量（無需暫停通氣）；單獨(dú)CVP不能完全反映血容量狀態(tài)，需結(jié)合臨床。5.關(guān)于急性腎損傷（AKI）的護(hù)理要點(diǎn)，正確的有（）A.記錄24小時(shí)出入量，尿量＜0.5ml/kg/h提示少尿B.限制鉀攝入，避免食用香蕉、橘子C.嚴(yán)格控制液體入量，前一日尿量+500mlD.血液凈化治療時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能E.監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮及電解質(zhì)變化參考答案：ABDE。解析：AKI少尿期定義為尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)；高鉀血癥是常見并發(fā)癥，需限制含鉀高的食物；液體入量計(jì)算需考慮顯性失水（尿量、引流液）+非顯性失水（約500ml）-內(nèi)生水（約300ml），通常為前一日尿量+500-700ml；血液凈化（如CRRT）需監(jiān)測(cè)抗凝效果（如活化部分凝血活酶時(shí)間）；需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)。三、填空題（每空1分，共20分）1.格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）包括______、______、______三個(gè)項(xiàng)目，正常評(píng)分______分，≤______分為重度昏迷。參考答案：睜眼反應(yīng)；語言反應(yīng)；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；15；82.心肺復(fù)蘇時(shí)，腎上腺素的推薦劑量為______mg靜脈注射，每______分鐘重復(fù)1次；胺碘酮首次靜脈注射劑量為______mg，用于室顫/無脈性室速對(duì)電除顫無反應(yīng)時(shí)。參考答案：1；3-5；3003.急性一氧化碳中毒時(shí)，血液中______濃度升高，最有效的治療方法是______。參考答案：碳氧血紅蛋白（HbCO）；高壓氧治療4.機(jī)械通氣時(shí)，潮氣量（VT）的設(shè)定通常為______ml/kg（理想體重），平臺(tái)壓應(yīng)控制在≤______cmH2O，以防止______。參考答案：6-8；30；呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）5.多器官功能障礙綜合征（MODS）的啟動(dòng)因素是______，其病理生理核心是______。參考答案：嚴(yán)重感染（或創(chuàng)傷、休克等）；全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）6.創(chuàng)傷患者的“黃金1小時(shí)”是指?jìng)骭_____小時(shí)內(nèi)進(jìn)行有效的______和______，可顯著降低死亡率。參考答案：1；止血；復(fù)蘇四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述急性呼吸衰竭（ARF）的分類及血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)。參考答案：急性呼吸衰竭按血?dú)夥治龇譃閮尚停海?）Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血癥型）：PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档汀C(jī)制為肺換氣功能障礙（如ARDS、重癥肺炎），氧合不足但CO2排出正常。（2）Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血癥型）：PaO2＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg。機(jī)制為肺泡通氣不足（如慢性阻塞性肺疾病急性加重、重癥肌無力），CO2潴留同時(shí)伴缺氧。2.列出休克患者的病情觀察要點(diǎn)。參考答案：（1）生命體征：①血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）；②心率（＞100次/分或脈細(xì)速）；③呼吸（頻率、深度，是否伴發(fā)紺）；④體溫（低體溫提示預(yù)后差）。（2）意識(shí)狀態(tài)：從煩躁→淡漠→昏迷，反映腦灌注不足。（3）皮膚黏膜：色澤（蒼白→發(fā)紺）、溫度（濕冷→花斑）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（＞2秒）。（4）尿量：＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足，是反映組織灌注的敏感指標(biāo)。（5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）、中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血?dú)猓╬H、BE反映酸中毒程度）。3.簡(jiǎn)述氣管插管的并發(fā)癥及護(hù)理措施。參考答案：并發(fā)癥：（1）插管時(shí)：口腔/咽喉黏膜損傷、牙齒脫落、誤插食管、心律失常（迷走反射）。（2）插管后：氣管黏膜缺血壞死（套囊壓力過高）、導(dǎo)管堵塞（痰痂）、導(dǎo)管移位（滑出或進(jìn)入單側(cè)主支氣管）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。護(hù)理措施：（1）插管前：檢查導(dǎo)管型號(hào)（成年女性7.0-8.0號(hào)，男性8.0-9.0號(hào)），確認(rèn)氣囊無漏氣。（2）插管時(shí)：動(dòng)作輕柔，避免暴力；監(jiān)測(cè)心率、SpO2，時(shí)間＜30秒。（3）插管后：①確認(rèn)導(dǎo)管位置（聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，呼氣末CO2監(jiān)測(cè)波形）；②固定導(dǎo)管（膠布或固定器），記錄深度（女性22±2cm，男性24±2cm）；③氣囊管理：采用最小閉合容量法（氣囊壓力20-30cmH2O），每4小時(shí)放氣5分鐘（低壓力高容量氣囊無需常規(guī)放氣）；④氣道濕化（溫度37℃，濕度95-100%）；⑤口腔護(hù)理（每2小時(shí)1次），預(yù)防VAP；⑥監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。五、案例分析題（共11分）患者男性，55歲，因“突發(fā)劇烈胸痛4小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP85/50mmHg（右上肢），SpO292%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。神志清楚，面色蒼白，大汗，雙肺底可聞及少量濕啰音。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV。肌鈣蛋白I4.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。問題：1.該患者的初步診斷及依據(jù)是什么？（3分）2.列出主要的護(hù)理診斷/問題。（4分）3.簡(jiǎn)述急性期的護(hù)理措施。（4分）參考答案：1.初步診斷：ST段抬高型心肌梗死（下壁+右室梗死），心源性休克。依據(jù)：①突發(fā)劇烈胸痛＞30分鐘；②心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（下壁），V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（右室）；③肌鈣蛋白升高（心肌損傷標(biāo)志物陽性）；④血壓85/50mmHg（低于90/60mmHg），伴面色蒼白、大汗（休克表現(xiàn)）；⑤雙肺底濕啰音提示肺淤血（左心功能不全）。2.主要護(hù)理診斷/問題：①疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)；②心輸出量減少：與心肌收縮力下降、右室梗死導(dǎo)致左室充盈不足有關(guān)；③有組織灌注無效的危險(xiǎn)：與休克、微循環(huán)障礙有關(guān)；④潛在并發(fā)癥：心律失常（如房室傳導(dǎo)阻滯）、急性左心衰竭、心源性休克加重；⑤知識(shí)缺乏：缺乏冠心病預(yù)防及用藥知識(shí)。3.急性期護(hù)理措施：（1）一般護(hù)理：①絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧；②吸氧（維持SpO2≥95%，必要時(shí)面罩吸氧或無創(chuàng)通氣）；③持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)ST段、心率、心律，警惕室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯）。（2）疼痛管理：遵醫(yī)囑給予嗎啡3-5mg靜脈注射（緩慢，監(jiān)測(cè)呼吸抑制），觀察疼痛緩解情況。（3）循環(huán)支持：①建立兩條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于血管活性藥物）；②右室梗死患者需避免使用利尿劑（如呋塞米），需適當(dāng)擴(kuò)容（如生理鹽水）維持右室前負(fù)荷（目標(biāo)CVP10-15cmH2O）；③血壓低時(shí)使用多巴胺（5-10μg/kg/min）或去甲腎上腺素維持MA