一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，62歲，已婚，農(nóng)民。因“皮膚、鞏膜黃染2周，伴右上腹疼痛、惡心嘔吐”于2024年3月15日入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病患者。（二）病情描述患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，呈進(jìn)行性加重，伴尿色加深，呈濃茶色，大便顏色變淺，呈灰白色。同時(shí)出現(xiàn)右上腹持續(xù)性隱痛，偶有陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體。發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)較差，食欲明顯減退，睡眠質(zhì)量下降，近2周體重減輕約3kg。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮膚、鞏膜重度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。腹平軟，右上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，血紅蛋白115g/L，血小板230×10?/L。肝功能：總膽紅素280μmol/L，直接膽紅素220μmol/L，間接膽紅素60μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶210U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶180U/L，堿性磷酸酶380U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶420U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L。腫瘤標(biāo)志物：CA19-9850U/ml，CEA18ng/ml。凝血功能：凝血酶原時(shí)間13.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1。影像學(xué)檢查：腹部B超示肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管下段可見一大小約1.8cm×1.5cm的低回聲團(tuán)塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。腹部CT示壺腹部可見一占位性病變，大小約2.0cm×1.7cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胰腺形態(tài)大小正常。MRCP示膽總管下段狹窄，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，符合壺腹癌所致膽道梗阻表現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查示十二指腸壺腹部可見一菜花樣腫物，表面糜爛、出血，病理活檢提示為腺癌。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與腫瘤侵犯周圍組織及膽道梗阻導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增高有關(guān)。患者主訴右上腹疼痛，疼痛評分5分（數(shù)字評分法，0-10分），疼痛影響睡眠和食欲。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、惡心嘔吐、腫瘤消耗有關(guān)?；颊呓?周體重減輕3kg，白蛋白32g/L低于正常范圍（35-50g/L）。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚黃染、瘙癢及機(jī)體營養(yǎng)不良有關(guān)?；颊咂つw因黃疸出現(xiàn)瘙癢，偶有搔抓行為。（四）焦慮與疾病預(yù)后不佳、對治療效果不確定有關(guān)?；颊叱１憩F(xiàn)為情緒低落、唉聲嘆氣，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案。（五）潛在并發(fā)癥：膽道感染、肝衰竭、消化道出血患者存在膽道梗阻，膽汁引流不暢易引發(fā)膽道感染；肝功能異常，長期可能導(dǎo)致肝衰竭；腫瘤表面糜爛出血可能引發(fā)消化道出血。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評估患者疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物止痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等緩解疼痛。目標(biāo)：患者疼痛評分控制在3分以下，睡眠和食欲得到改善。（二）營養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案；遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)變化。目標(biāo)：患者體重不再下降，白蛋白水平升至35g/L以上。（三）皮膚護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓；指導(dǎo)患者使用溫和的護(hù)膚品，減輕皮膚瘙癢；觀察皮膚狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚破損并處理。目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無破損、感染等情況。（四）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的訴說，給予心理支持；向患者介紹疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（五）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者生命體征、癥狀變化，監(jiān)測血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)；做好膽道引流管護(hù)理，保持引流通暢；指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，避免刺激性食物。目標(biāo)：患者未發(fā)生膽道感染、肝衰竭、消化道出血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評估：每日定時(shí)采用數(shù)字評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg，每12小時(shí)口服一次。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，若疼痛評分仍≥4分，遵醫(yī)囑追加劑量。觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。非藥物止痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘；播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫疼痛部位。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情及營養(yǎng)狀況，制定高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食方案。指導(dǎo)患者少食多餐，避免油膩、辛辣、刺激性食物。鼓勵患者多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類等。營養(yǎng)支持：因患者食欲差，進(jìn)食量少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml，每日分2次鼻飼。同時(shí)靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。癥狀護(hù)理：針對患者惡心、嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，每日2次。指導(dǎo)患者嘔吐后及時(shí)漱口，保持口腔清潔，避免異味刺激加重嘔吐。（三）皮膚護(hù)理皮膚清潔：每日用溫水為患者擦浴，避免使用肥皂等刺激性清潔劑。擦浴時(shí)動作輕柔，防止皮膚損傷。瘙癢護(hù)理：指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂止癢。為患者修剪指甲，避免指甲過長抓傷皮膚。穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少皮膚摩擦。皮膚觀察：每日觀察患者皮膚顏色、彈性、有無破損、皮疹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（四）心理護(hù)理溝通交流：每日抽出一定時(shí)間與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，了解其焦慮的原因。用溫和、鼓勵的語言安慰患者，給予情感支持。健康宣教：向患者及家屬介紹壺腹癌膽道梗阻的疾病知識、治療方法、預(yù)后情況及護(hù)理要點(diǎn)。發(fā)放相關(guān)健康宣傳資料，讓患者及家屬更好地了解疾病。邀請治療效果較好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，增強(qiáng)患者治療信心。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理膽道感染預(yù)防：密切觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次。保持膽道引流管通暢，妥善固定引流管，避免受壓、扭曲、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，若引流液出現(xiàn)渾濁、有異味，或患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療。定期更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。肝衰竭預(yù)防：定期監(jiān)測肝功能指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等，觀察患者有無黃疸加重、意識障礙等肝衰竭表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等。指導(dǎo)患者避免使用對肝臟有損害的藥物。消化道出血預(yù)防：觀察患者嘔吐物、大便顏色，若出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、易消化的食物，避免進(jìn)食過熱、過硬、刺激性食物。遵醫(yī)囑給予抑酸藥物，如奧美拉唑，預(yù)防消化道出血。（六）術(shù)前護(hù)理患者完善相關(guān)檢查后，擬行手術(shù)治療。術(shù)前做好以下護(hù)理：病情觀察：密切觀察患者生命體征、黃疸變化、腹痛情況及引流液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天開始口服腸道抗菌藥物，如甲硝唑片，抑制腸道細(xì)菌。術(shù)前1天進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸，保持腸道清潔。皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者備皮，范圍包括腹部、會陰部皮膚，備皮時(shí)動作輕柔，避免損傷皮膚。心理準(zhǔn)備：向患者介紹手術(shù)流程、術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解患者緊張、恐懼情緒。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后咳嗽、咳痰訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部感染。（七）術(shù)后護(hù)理患者于2024年3月20日在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后返回病房，給予以下護(hù)理：生命體征監(jiān)測：術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)記錄一次。傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，若有滲血、滲液及時(shí)更換敷料。保持傷口清潔干燥，避免感染。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。引流管護(hù)理：患者術(shù)后帶有胃腸減壓管、腹腔引流管、膽道引流管、導(dǎo)尿管等多種引流管。妥善固定各引流管，標(biāo)記清楚，避免混淆。觀察各引流液的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄。保持引流管通暢，防止受壓、扭曲、堵塞。定期更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。疼痛護(hù)理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予自控鎮(zhèn)痛泵止痛。評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)。觀察患者有無呼吸抑制、惡心、嘔吐等鎮(zhèn)痛泵不良反應(yīng)。飲食護(hù)理：術(shù)后禁食水，待胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，逐漸恢復(fù)飲食。先給予少量溫開水，無不適后改為流質(zhì)飲食，再逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，避免油膩、辛辣刺激性食物?；顒又笇?dǎo)：術(shù)后第1天協(xié)助患者床上翻身、活動四肢，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成。術(shù)后第3天根據(jù)患者恢復(fù)情況，協(xié)助患者下床活動，逐漸增加活動量。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評價(jià)護(hù)理前患者疼痛評分5分，經(jīng)過止痛藥物及非藥物治療后，護(hù)理第3天疼痛評分降至3分，護(hù)理第7天疼痛評分降至2分?；颊咚哔|(zhì)量得到改善，每晚睡眠時(shí)間由原來的3-4小時(shí)延長至6-7小時(shí)，食欲也有所增加。（二）營養(yǎng)狀況改善效果評價(jià)護(hù)理前患者體重60kg，白蛋白32g/L。經(jīng)過營養(yǎng)支持護(hù)理后，護(hù)理第14天患者體重61kg，較入院時(shí)增加1kg；白蛋白升至36g/L，達(dá)到正常范圍。血紅蛋白由115g/L升至120g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。（三）皮膚完整性保持效果評價(jià)護(hù)理期間患者皮膚保持完整，無破損、感染等情況。皮膚瘙癢癥狀減輕，患者搔抓行為減少。（四）焦慮情緒改善效果評價(jià)通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒得到緩解。采用焦慮自評量表（SAS）評估，護(hù)理前患者SAS評分65分，護(hù)理后SAS評分降至45分，患者能積極配合治療和護(hù)理。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評價(jià)住院期間患者未發(fā)生膽道感染、肝衰竭、消化道出血等并發(fā)癥。術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，手術(shù)切口一期愈合。（六）術(shù)后恢復(fù)情況評價(jià)患者術(shù)后第3天肛門排氣，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，無腹脹、腹痛等不適。術(shù)后第7天拔除胃腸減壓管，術(shù)后第10天拔除腹腔引流管，術(shù)后第14天拆線出院。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理中，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。營養(yǎng)支持護(hù)理中，根據(jù)患者的具體情況制定個性化飲食方案，并及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，使患者的營養(yǎng)狀況得到明顯改善。心理護(hù)理中，通過與患者及家屬的溝通交流，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性的心理支持，緩解了患者的焦慮情緒。（二）護(hù)理過程中存在的不足在疼痛評估方面，雖然每日定時(shí)評估，但對于患者疼痛的動態(tài)變化觀察不夠細(xì)致，有時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者疼痛加重的情況。術(shù)后活動指導(dǎo)時(shí)，部分患者因疼痛等原因不愿早期下床活動，護(hù)理人員未能采取有效的措施鼓勵患者，導(dǎo)致患者下床活動時(shí)間較晚。健康宣教的方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者及家屬的接受度和理解度有待提高。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)疼痛動態(tài)監(jiān)測，增加疼痛評估次數(shù)，特別是在患者使用止痛藥物后及夜間，密切觀察患者