骨科常見病診療規(guī)范

股骨骨折

【病史采集】

1.24小時內(nèi)必須完成病史采集。

2.內(nèi)容必須包括外傷發(fā)生的時間、致傷因素、創(chuàng)傷機制、

有無合并癥、疼痛性質(zhì)及程度、功能活動障礙情況、曾經(jīng)經(jīng)歷

的治療經(jīng)過及效果，過去有無類似病史。

【檢查】

1.必須及時完成體格檢查(按照望、觸、動、量程序)。

2.輔助檢查：

(1)攝傷側(cè)X線片。

(2)血常規(guī)、血型及凝血四項檢查。老年病人查心目圖、

血糖。

【診斷】

1.具有外傷史。

2.肢體疼痛，功能障礙。

3.骨折專有體征：畸形、骨擦感(音)、反?；顒?。

4.合并癥體征。

5.X線片骨折征象。

【治療原則】

1.手法復位、外固定：選擇石膏，滑動型骨牽引。

適應證：

(1)兒童。

(2)病人體質(zhì)差，不能耐受手術(shù)。

(3)骨折可疑，復查X線片前宜外固定。

2.急癥手術(shù)適應證：

(1)開放性骨折。

(2)伴有緊張神經(jīng)、血管、肌肉損傷。

(3)合并其它重要臟器損傷，病人一般情況尚可，手術(shù)后

有利于搬動。

3.擇期手術(shù)適應證：

(1)合并失代償休克等極度衰竭的病人。

(2)沒有急癥手術(shù)客觀條件。

(3)手法復位不克不及達到功能性復位或不克不及保持功

能性復位。

(4)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

(5)骨折不愈合或延遲愈合。

(6)對兒童慎重考慮。

4.手術(shù)辦法選擇：

(1)股骨粗隆間骨折：可選用DHS、釘、鎖定板等。

(2)股骨干中段以上骨折：選用髓內(nèi)針、鋼板等。

(3)股骨干中段以下骨折：可選用鋼板、交鎖釘、鎖定板

等器械。

(4)股骨聯(lián)及株上骨折:可選用“L”型鋼板、型鋼板、

DCS等。

5.輔助性治療：

(1)抗生素。

(2)抗休克：止痛、輸血、補液。

(3)預防、防止并發(fā)癥，老年患者術(shù)后及時應用低分子肝

素，預防下肢深靜脈血栓形成。

(4)針對其它器官、組織損傷應用藥物。

(5)物理治療。

(6)功能鍛煉可用輔助設(shè)備、器械。

【療效標準】

1.治愈：不扶拐行走三分鐘、且不少于三十步。

2.未愈：未達到上述標準。

【出院標準】

骨折功能復位,臼定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院,

門診隨訪。

頸椎病

頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍

組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應

的臨床表現(xiàn)為頸椎病。

【病史采集】

1.年齡：多發(fā)生于40歲以上。

2.病史：緩慢，癥狀時輕時重，重復發(fā)作。

3.癥狀：頭、頸、肩疼痛：上肢放射性麻木或疼痛；下肢

乏力，行走不穩(wěn)；大小便功能失常；體位性眩暈或曾有猝倒發(fā)

作；眼花、耳鳴、心動過速或心前區(qū)疼痛。

【體格檢查】

L頸、肩部壓痛點。

2.壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性。

3.旋頸試驗陽性。

4.四肢肌力減退，軀干感覺平面障礙。

5.病理神經(jīng)反射征陽性：XXX征，巴氏征。

6.四肢肌張力增高，腱反射亢進。

【輔助檢查】

攝頸部X光片、CT、MRI、肌電圖、椎動脈造影等。

【診斷和鑒別診斷】

1.一般準繩：

（1）臨床癥狀與影像學表現(xiàn)一致可確診。

（2）有典型的臨床表現(xiàn)而影像學正常，應除外其它疾病

方可作出診斷。

（3）僅有影像學表現(xiàn)而無典型臨床癥狀，診斷不成立。

2.分型：

（1）頸型：

（2）主訴頭、頸、肩疼痛，并伴有相應的壓痛點。

1）X光片顯示頸椎不穩(wěn)。

2）應排除落枕、風濕性肌纖維構(gòu)造炎、肩周炎、神經(jīng)衰

弱及其它非椎間盤退行性變而至的肩頸部痛苦悲傷。（3）神

經(jīng)根型：

1）典型的根性癥狀（麻痹、痛苦悲傷），且范圍與頸脊神

經(jīng)支配的區(qū)域相一致。

2）壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性。

3）影像學表現(xiàn)與臨床癥狀相符合。

4）痛點封閉無顯效。

5）除外頸椎外可致上肢疼痛為主的疾病，如：腫瘤，胸

廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘

炎等。

（4）脊髓型：

1）出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)。

2）X光片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄。

3）行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓壓迫情況。

4）除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、

繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。（5）椎動脈型:

1）曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈。

2）旋頸試驗陽性。

3）X光片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。

4）多伴有交感神經(jīng)癥狀。

5）除外眼源性、耳源性、顱內(nèi)性、心血管性眩暈。

6）除外椎動脈IXXX、IHXXX受壓所引起的基底動脈

供血不全。

7）行椎動脈造影以明白診斷并以此決定是否手術(shù)。

（6）交感神經(jīng)型：頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、

心前區(qū)疼痛等。X片有頸椎失穩(wěn)、退變表現(xiàn)，椎動脈造影陰性。

(7)其它：如頸椎椎體鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困

難。

【治療準繩】

頸椎病的絕大多數(shù)應采納非手術(shù)治療，只有少數(shù)病人需要

手術(shù)治療。

1.非手術(shù)治療：

(3)圍領(lǐng)或頸托。

(4)藥物治療：非畜體類消炎止痛藥，維生素類藥及中

醫(yī)中藥。

2.手術(shù)治療：

適應于脊髓型或其它幾型經(jīng)長期非手術(shù)療法無效，嚴重影

響正常生活或工作者。

(1)前路術(shù)式：目標是徹底減壓、穩(wěn)定頸椎。

(2)后路術(shù)式：目的是擴大椎管，解除脊髓壓迫，盡量

減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。

【療效及出院標準】

1.非手術(shù)治療一般在門診治療，臨床癥狀減輕或消失可認

為顯效。療效評后目前無統(tǒng)一標準。2.手術(shù)治療在術(shù)后拆線，

無近期并發(fā)癥可出院隨訪治療。療效評估可參考《頸椎病脊髓

功能狀態(tài)40分評定標準試行方案》。

腰椎間盤突出癥

【病史采集】

1.發(fā)病時間，是否有外傷史或慢性積累性受傷史。

2.腰腿痛的位置、性子、持續(xù)時間、與運動的關(guān)系。

3.每次發(fā)作的誘因，既往的治療情況。

4.是否呈現(xiàn)大、小便停滯，鞍區(qū)感覺異常。

【體格檢查】

1.腰椎側(cè)凸。

2.腰部活動受限。

3.壓痛及撕棘肌痙攣。

4.直腿抬高試驗及加強試驗陽性。

5.感覺異常：腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)

的痛、觸覺消退；能1神經(jīng)根受累者，外踝附近及足外側(cè)痛、

觸覺消退。

6.肌力下降：腰5神經(jīng)根受累者，踝及趾背伸力下降；

能1神經(jīng)根受累者趾及足跖屈力減弱。7.反射異常：能1神

經(jīng)根受壓，踝反射減弱或消失；馬尾神經(jīng)受壓，肛門反射減弱。

【輔助檢查】

攝X光片、CT、MRLX線造影，B型超聲，電生理檢

查等。

【診斷及分型】

根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學表現(xiàn)可作出開端診斷。

常見分型：

1.膨隆型。

2.突出型。

3.脫垂游離型。

4.Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨凸起型。

【鑒別診斷】

1.與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

（1）腰椎結(jié)核，腰椎腫瘤，常有典型的臨床表現(xiàn)，利用

影像學檢查可協(xié)助診斷。

（2）腰肌勞損，棘上、棘間韌帶損傷。

（3）第3腰椎橫突綜合征：以第3腰椎橫突尖壓痛為典

型表現(xiàn)，局部封閉效果好。

（4）椎弓根峽部不連。

2.與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別

（1）神經(jīng)根及馬尾腫瘤，依據(jù)影像學予以鑒別。

（2）椎管狹窄癥：主要臨床特點是神經(jīng)源性間歇性跛行、

下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需仔細研判X線片、

造影、CT、MRL才可作出鑒別。約30?40%的腰椎間盤突

出患者同時合并椎管狹窄癥。3.與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾

病鑒別

（1）梨狀肌綜合征：以臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，髓樞

紐外展、外旋位抗阻力時可誘發(fā)癥狀。（2）盆腔疾病：如腫

瘤、炎癥等。

【治療原則】

絕大多數(shù)的病人經(jīng)非手術(shù)療法可緩解癥狀，經(jīng)嚴格非手術(shù)

療法，或有馬尾相經(jīng)受壓表現(xiàn)的病人可行髓核摘除術(shù)。

1.非手術(shù)治療

（1）臥床休息：必須保持1周，之后帶腰圍起床作適度

的活動。

（2）持續(xù)牽引。

（3）理療。

（4）硬膜外封閉療法：曲安奈得40mg,加2%利多卡因

4?6ml行硬膜外封閉注射，每7天1次，3次為一療程，間

歇2?4周可再用一療程。

2.手術(shù)治療

(1)目的：解除壓迫。

(2)原則：有限術(shù)野，充分減壓，維持穩(wěn)定。

(3)常見術(shù)式：

1)椎板開窗椎間盤摘除術(shù)。

2)半椎板或全椎板切除椎間盤摘除術(shù)。

【療效及出院標準】

1.非手術(shù)療法常在門診進行，臨床癥狀消失并穩(wěn)定一定時

期則為臨床治愈。

2.手術(shù)治療：病人術(shù)后臨床癥狀逐漸消失，神經(jīng)功能逐漸

恢復，無近期并發(fā)癥則為臨床治愈，拆線后可出院，門診隨訪。

骨與關(guān)節(jié)感染

【病史采集】

1.二十四小時內(nèi)必須完成病歷采集。

2.病歷采集的內(nèi)容應包括⑴全身情況：發(fā)熱的性質(zhì)、程度、

誘因及有否寒戰(zhàn)。⑵局部表現(xiàn)：患病關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)、程度，

有無紅、腫、熱、痛。關(guān)節(jié)處于什么被動位置，是否有關(guān)節(jié)脫

位。

【體格檢查】

局部紅、腫、熱、痛、關(guān)節(jié)活動受限、局部壓痛、被動活

動時疼痛加劇。

【輔助檢查】

1.化驗：白細胞計數(shù)明顯增高，血培養(yǎng)常呈陽性。

2.X線檢查：早期可見關(guān)節(jié)腫脹，并有關(guān)節(jié)間隙增寬。繼

而軟骨下骨質(zhì)疏松破壞，并逐漸出現(xiàn)增生和硬化。晚期關(guān)節(jié)間

隙變窄趨向消失，發(fā)生纖維性或骨性強直，部分可見骨髓滑脫

或病理性脫位。

3.關(guān)節(jié)穿刺：關(guān)節(jié)液檢查是確診的重要依據(jù)。早期關(guān)節(jié)液

可呈漿液性或混濁狀，晚期則呈膿性。涂片檢查皆可見大量白

細胞及細菌。

【診斷標準】

1.全身癥狀：急驟發(fā)病、有寒戰(zhàn)、高熱、全身不適等菌血

癥表現(xiàn)。

2.局部表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)劇痛，并有紅、腫、熱、痛。由于

肌肉痙攣，關(guān)節(jié)常處于屈曲位，久之可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮，甚至有

半脫位或脫位。

早期根據(jù)全身癥狀和體征及局部表現(xiàn)，聯(lián)合血白細胞計數(shù)、

血培養(yǎng)、X線檢查及樞紐穿刺，一般可作出明白診斷。但須與

風濕性樞紐炎、類風濕性樞紐炎、創(chuàng)傷性樞紐炎和樞紐結(jié)核相

鑒別。

【治療原則】

早期診斷，及時正確處理。

L全身治療：全身支持療法和藥物治療同化膿性骨髓炎。

2.局部治療：

（1）固定：急性期應用石膏、夾