內(nèi)科臨床表格填寫規(guī)范指導(dǎo)一、引言臨床表格是內(nèi)科醫(yī)療活動(dòng)的核心記錄載體，既是醫(yī)生診斷、治療的依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療糾紛處理的法律憑證，更是醫(yī)患溝通、科室協(xié)作的重要工具。規(guī)范填寫臨床表格，直接關(guān)系到醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量及患者權(quán)益。本文結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）及內(nèi)科臨床實(shí)踐，從基本原則、常見表格填寫要點(diǎn)、關(guān)鍵信息規(guī)范、特殊情況處理等方面，提供系統(tǒng)的指導(dǎo)。二、臨床表格填寫的基本原則（一）真實(shí)性核心要求：記錄內(nèi)容必須與患者實(shí)際情況一致，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞。法律依據(jù)：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病歷是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù)，虛假記錄將承擔(dān)法律責(zé)任。示例：患者訴“咳嗽3天”，不得記錄為“咳嗽1周”；患者對(duì)青霉素過敏，不得遺漏或誤寫為“無(wú)過敏史”。（二）準(zhǔn)確性核心要求：內(nèi)容表述精準(zhǔn)，避免模糊或歧義，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。示例：“發(fā)熱（體溫38.5℃）”優(yōu)于“有點(diǎn)發(fā)燒”；“右上腹持續(xù)性鈍痛，放射至右肩”優(yōu)于“肚子右邊疼，肩膀也疼”。（三）完整性核心要求：涵蓋所有必要信息，無(wú)遺漏關(guān)鍵內(nèi)容（如既往史、用藥史、輔助檢查結(jié)果）。示例：住院病歷需包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃等模塊，缺一不可。（四）及時(shí)性核心要求：記錄應(yīng)在醫(yī)療行為完成后及時(shí)填寫（如門診病歷需在就診結(jié)束時(shí)完成，住院病歷需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成）。原因：延遲記錄易導(dǎo)致記憶偏差，影響信息準(zhǔn)確性。（五）規(guī)范性核心要求：格式統(tǒng)一、字跡清晰（或電子記錄規(guī)范）、簽名完整、日期時(shí)間準(zhǔn)確。示例：日期需寫全“年-月-日”（如____），時(shí)間需寫“時(shí):分”（如14:30）；電子記錄需使用醫(yī)院統(tǒng)一模板，不得自行修改格式。三、常見內(nèi)科臨床表格分類與填寫要點(diǎn)（一）住院病歷（重點(diǎn)模塊）1.主訴定義：患者最主要的癥狀/體征及持續(xù)時(shí)間，不超過20字。規(guī)范要求：以患者自身感受為主（如“反復(fù)胸悶氣短2年，加重1周”）；避免使用診斷術(shù)語(yǔ)（如“冠心病發(fā)作1周”應(yīng)為“胸悶氣短1周”）；避免冗余（如“咳嗽伴咳痰3天，無(wú)發(fā)熱”優(yōu)于“咳嗽有痰3天，沒有發(fā)燒的情況”）。2.現(xiàn)病史定義：圍繞主訴，記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診療經(jīng)過。規(guī)范框架（“八字訣”）：起?。簳r(shí)間、誘因（如“____受涼后出現(xiàn)咳嗽”）；癥狀：部位、性質(zhì)、程度、頻率（如“咳嗽為陣發(fā)性干咳，每次持續(xù)5-10分鐘，每日10余次”）；演變：加重/緩解因素（如“活動(dòng)后胸悶加重，休息10分鐘后緩解”）；伴隨：相關(guān)癥狀（如“咳嗽伴鼻塞、流涕，無(wú)咯血”）；診療：外院檢查/用藥情況（如“外院查胸片示‘雙肺紋理增粗’，予‘頭孢呋辛酯’口服3天，癥狀無(wú)改善”）；一般情況：飲食、睡眠、大小便、體重變化（如“近1周食欲下降，睡眠差，大便干結(jié)，體重減輕2kg”）。3.既往史規(guī)范要求：系統(tǒng)記錄：高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史（需注明診斷時(shí)間、治療情況）；手術(shù)/外傷史：注明手術(shù)名稱、時(shí)間、醫(yī)院（如“2020年行‘闌尾切除術(shù)’，術(shù)后恢復(fù)良好”）；過敏史：注明過敏原（藥物/食物）及反應(yīng)（如“青霉素過敏，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢”）；預(yù)防接種史：兒童患者需記錄，成人可簡(jiǎn)要提及。（二）門診病歷核心要求：簡(jiǎn)潔、重點(diǎn)突出，涵蓋“就診原因、查體結(jié)果、輔助檢查、診斷、處理意見”。示例：>____14:30>主訴：發(fā)熱伴咽痛2天。>查體：T38.9℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿性分泌物。>輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.5×10?/L，Neu%85%。>診斷：急性化膿性扁桃體炎。>處理：1.頭孢克洛緩釋片0.375g口服每日2次；2.布洛芬緩釋膠囊0.3g口服必要時(shí)（體溫＞38.5℃）；3.多飲水，忌辛辣；4.3天后復(fù)查血常規(guī)。>醫(yī)師簽名：張三（三）檢驗(yàn)/檢查申請(qǐng)單規(guī)范要求：患者信息：姓名、性別、年齡、住院號(hào)/門診號(hào)必須準(zhǔn)確（避免標(biāo)本混淆）；申請(qǐng)項(xiàng)目：明確（如“血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白”優(yōu)于“血檢”）；臨床診斷：填寫初步診斷（如“肺炎？”），便于檢驗(yàn)/檢查科室針對(duì)性報(bào)告；申請(qǐng)醫(yī)師：簽名完整，日期時(shí)間準(zhǔn)確。（四）護(hù)理記錄（內(nèi)科護(hù)理重點(diǎn)）核心要求：記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及效果。示例：>____15:00>患者訴胸悶氣短，R24次/分，SPO?92%（吸氧前）。>護(hù)理措施：予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），半坐臥位。>效果：15分鐘后R20次/分，SPO?96%，患者胸悶緩解。>護(hù)士簽名：李四（五）會(huì)診單規(guī)范要求：申請(qǐng)科室：注明內(nèi)科亞專科（如“呼吸內(nèi)科”）；會(huì)診原因：具體（如“咳嗽伴咯血1周，胸部CT示‘右肺占位性病變’，請(qǐng)胸外科會(huì)診”）；患者情況：簡(jiǎn)要描述病情（如“男性，65歲，吸煙史40年，每日20支”）；會(huì)診意見：接收科室需明確答復(fù)（如“建議行支氣管鏡檢查”），并簽名。四、關(guān)鍵信息填寫規(guī)范（一）患者基本信息姓名：與身份證一致（避免“張老三”“李老四”等別名）；年齡：用阿拉伯?dāng)?shù)字（如“65歲”優(yōu)于“六十五歲”）；住院號(hào)：唯一標(biāo)識(shí)，需反復(fù)核對(duì)（避免輸錯(cuò)導(dǎo)致病歷歸檔錯(cuò)誤）；聯(lián)系方式：填寫患者或家屬有效電話（便于緊急聯(lián)系）。（二）癥狀與體征描述部位：準(zhǔn)確（如“右上腹”優(yōu)于“肚子右邊”）；性質(zhì)：用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“鈍痛”“刺痛”“脹痛”優(yōu)于“疼得厲害”）；程度：量化（如“疼痛評(píng)分6分”“痰量約50ml/日”）；誘因/緩解因素：具體（如“受涼后咳嗽加重”“服用硝酸甘油后胸悶緩解”）。（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果數(shù)值與單位：準(zhǔn)確記錄（如“血糖7.8mmol/L”優(yōu)于“血糖高”）；參考范圍：標(biāo)注（如“WBC12.5×10?/L，參考范圍4-10×10?/L”）；異常結(jié)果：用“↑”“↓”標(biāo)注（如“ALT80U/L↑”）；報(bào)告時(shí)間：記錄接收時(shí)間（如“____16:00收到胸部CT報(bào)告”）。（四）用藥記錄藥名：使用通用名（如“阿司匹林腸溶片”優(yōu)于“拜阿司匹林”）；劑量與用法：具體（如“100mg口服每日1次”優(yōu)于“每天吃一片”）；用藥時(shí)間：記錄開始與結(jié)束時(shí)間（如“____至____”）；停藥原因：注明（如“因出現(xiàn)上腹痛停藥”）。五、特殊情況處理（一）遺漏信息補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)遺漏后，及時(shí)補(bǔ)充，在補(bǔ)充內(nèi)容前注明“補(bǔ)充記錄：”，并標(biāo)注補(bǔ)充時(shí)間、補(bǔ)充人（如“補(bǔ)充記錄：患者既往有高血壓病史5年，未規(guī)律服藥。____17:00張三”）；不得篡改原始記錄（如將“無(wú)高血壓史”改為“有高血壓史”，需保留原始內(nèi)容，在旁邊補(bǔ)充）。（二）記錄修改電子記錄：通過“修改痕跡”功能保留原始內(nèi)容，注明修改時(shí)間、修改人；紙質(zhì)記錄：用紅筆在錯(cuò)誤內(nèi)容上畫雙線（不得涂黑），在旁邊填寫正確內(nèi)容，注明“修改：”及修改時(shí)間、修改人（如“咳嗽3天”改為“咳嗽5天”，需紅筆標(biāo)注“修改：5天____17:30張三”）。（三）隱私保護(hù)涉及患者隱私的信息（如艾滋病、性病、精神疾?。涸诒砀裰屑用埽ㄈ缬谩啊痢痢贝婢唧w診斷），避免泄露；電子病歷：設(shè)置訪問權(quán)限（如只有主管醫(yī)生可查看隱私內(nèi)容）。（四）危急值記錄定義：可能危及患者生命的檢驗(yàn)/檢查結(jié)果（如血糖＜2.8mmol/L、血鉀＞6.5mmol/L）；處理流程：1.立即接收并記錄（包括報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、結(jié)果）；2.立即通知主管醫(yī)生（記錄通知時(shí)間、醫(yī)生姓名）；3.記錄醫(yī)生的處理措施（如“予50%葡萄糖注射液40ml靜推”）；4.記錄患者的反應(yīng)（如“15分鐘后血糖升至4.2mmol/L，患者頭暈緩解”）。六、質(zhì)量控制與審核（一）自我檢查填寫完成后，核對(duì)以下內(nèi)容：患者信息是否準(zhǔn)確；癥狀/體征描述是否規(guī)范；輔助檢查結(jié)果是否完整；用藥記錄是否具體；簽名與日期是否齊全。（二）上級(jí)醫(yī)師審核住院病歷：主管醫(yī)生需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，上級(jí)醫(yī)師需在48小時(shí)內(nèi)審核并簽名；疑難病例：需經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師審核，注明“審核意見”（如“同意診斷及治療計(jì)劃”）。（三）科室與醫(yī)院質(zhì)控科室：每月組織病歷檢查，重點(diǎn)檢查表格填寫的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性，反饋問題并督促整改；醫(yī)院：通過“病歷質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)”對(duì)臨床表格進(jìn)行評(píng)分（如滿分100分，低于80分為不合格），將評(píng)分結(jié)果與醫(yī)生績(jī)效考核掛鉤。七、常見誤區(qū)與注意事項(xiàng)（一）避免模糊詞匯禁用“大概”“可能”“差不多”等模糊表述（如“患者大概發(fā)燒3天”應(yīng)為“患者發(fā)熱3天”）。（二）避免主觀判斷記錄事實(shí)，而非診斷（如“患者咳嗽伴咯血”優(yōu)于“患者肺癌”）。（三）避免遺漏重要信息尤其注意藥物過敏史、既往手術(shù)史、家族史（如遺漏青霉素過敏史，可能導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)）。（四）避免字跡潦草紙質(zhì)記錄需字跡工整，能辨認(rèn)（如“張三”優(yōu)于“張亖”）；電子記錄需使用規(guī)范字體（如宋體、黑體）。八、結(jié)語(yǔ)內(nèi)科臨床表格填寫是醫(yī)生的基本技能，也是醫(yī)療安全的第一