一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，56歲，身高175cm，體重85kg，BMI27.8kg/m2。因“突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時”于2025年8月10日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制，血壓控制尚可；有2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小時10.0-12.0mmol/L；1個月前因“右股骨頸骨折”行手術(shù)治療，術(shù)后臥床休息至今，未進行規(guī)范的抗血栓治療。無藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）發(fā)病情況患者入院前2小時，在床邊緩慢站立時突然出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛，呈壓榨性，伴呼吸困難，呼吸急促，不能平臥，同時伴有出汗、煩躁不安。家屬立即撥打120，急診送入我院。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，急性病容，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右下肢腫脹，周徑較左下肢粗3cm，皮溫稍高，壓痛陽性。（三）輔助檢查結(jié)果凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）14.5秒，國際標(biāo)準化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶時間（APTT）38秒，纖維蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚體12000ng/mL（正常值0-500ng/mL）。血氣分析（未吸氧）：pH7.30，動脈血氧分壓（PaO?）52mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）30mmHg，血氧飽和度（SaO?）82%，碳酸氫根（HCO??）18mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭伴代謝性酸中毒。心電圖檢查：竇性心動過速，電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置），V?-V?導(dǎo)聯(lián)T波倒置。胸部CT肺動脈造影（CTPA）：雙側(cè)肺動脈主干及分支可見多處充盈缺損，右肺動脈主干栓塞，左肺動脈下葉分支栓塞，符合急性肺栓塞表現(xiàn)。下肢血管超聲：右側(cè)股靜脈、腘靜脈內(nèi)可見低回聲充填，考慮下肢深靜脈血栓形成。血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞比例78%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。生化檢查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常值0-0.04ng/mL），血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，葡萄糖9.8mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L。（四）診療經(jīng)過患者入院后，結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查，明確診斷為急性高危肺栓塞、右下肢深靜脈血栓形成、高血壓病2級（很高危）、2型糖尿病。立即予以心電監(jiān)護、吸氧（面罩吸氧，流量5L/min），同時啟動抗凝治療，給予依諾肝素鈉6000IU皮下注射，每12小時一次，隨后口服華法林鈉片，初始劑量3mg/日，根據(jù)INR調(diào)整劑量。為改善呼吸功能，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（模式CPAP，壓力8cmH?O）。經(jīng)治療后，患者呼吸困難逐漸緩解，血壓、心率逐漸趨于穩(wěn)定。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺栓塞導(dǎo)致肺血流受阻，肺泡通氣與血流比例失調(diào)有關(guān)?；颊呷朐簳r血氧飽和度82%（未吸氧），動脈血氧分壓52mmHg，存在明顯的低氧血癥，口唇發(fā)紺，呼吸急促，呼吸頻率32次/分，均提示氣體交換功能受損。（二）急性疼痛（胸痛）與肺動脈栓塞引起的胸膜刺激及心肌缺血有關(guān)。患者突發(fā)胸骨后壓榨性劇烈疼痛，影響其休息和情緒，出現(xiàn)煩躁不安。（三）焦慮與突發(fā)疾病、呼吸困難、疼痛及對疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。患者因病情急重，表現(xiàn)出煩躁不安，對治療和康復(fù)缺乏信心。（四）潛在并發(fā)癥：出血與使用抗凝藥物（依諾肝素鈉、華法林）有關(guān)?？鼓委熆梢种颇δ埽黾映鲅L(fēng)險，如皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血、腦出血等。（五）潛在并發(fā)癥：再栓塞與下肢深靜脈血栓未完全控制、患者活動不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。患者右下肢存在深靜脈血栓，若血栓脫落，可能再次引起肺栓塞。（六）活動無耐力與呼吸困難、疼痛及長期臥床有關(guān)?；颊咭虿∏樾枰P床休息，且存在呼吸困難和疼痛，導(dǎo)致活動能力下降，稍活動即感不適。（七）知識缺乏與對急性肺栓塞的病因、治療、護理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)。患者及家屬對疾病的相關(guān)知識認識不足，不利于配合治療和康復(fù)。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對氣體交換受損護理計劃：密切監(jiān)測呼吸功能，維持有效的氧療和呼吸支持，促進氣體交換。護理目標(biāo)：24小時內(nèi)患者血氧飽和度維持在90%以上。72小時內(nèi)患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率降至20次/分左右。1周內(nèi)動脈血氣分析結(jié)果恢復(fù)正常或接近正常。（二）針對急性疼痛（胸痛）護理計劃：評估疼痛程度，采取有效的止痛措施，減輕患者痛苦。護理目標(biāo)：1小時內(nèi)患者疼痛評分（NRS）降至3分以下?；颊吣馨察o休息，情緒穩(wěn)定。（三）針對焦慮護理計劃：與患者及家屬溝通，給予心理支持，減輕其焦慮情緒。護理目標(biāo)：24小時內(nèi)患者焦慮情緒有所緩解，能配合治療和護理。3天內(nèi)患者能表達自己的擔(dān)憂，并積極尋求解決方法。（四）針對潛在并發(fā)癥：出血護理計劃：密切觀察有無出血征象，監(jiān)測凝血功能，合理使用抗凝藥物。護理目標(biāo)：住院期間患者無嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生，輕微出血能及時發(fā)現(xiàn)并處理。（五）針對潛在并發(fā)癥：再栓塞護理計劃：做好下肢護理，預(yù)防血栓脫落，監(jiān)測病情變化。護理目標(biāo)：住院期間患者無再栓塞發(fā)生。（六）針對活動無耐力護理計劃：根據(jù)患者病情，制定合理的活動計劃，逐步提高活動耐力。護理目標(biāo)：1周內(nèi)患者能在床上進行適當(dāng)?shù)闹w活動，無明顯不適。2周內(nèi)患者能在床邊坐起或站立，活動后無明顯呼吸困難和胸痛。（七）針對知識缺乏護理計劃：向患者及家屬進行疾病相關(guān)知識的宣教，包括病因、治療、護理及預(yù)防復(fù)發(fā)等方面。護理目標(biāo)：3天內(nèi)患者及家屬能了解急性肺栓塞的基本知識和治療要點。1周內(nèi)患者及家屬能掌握預(yù)防血栓形成和再栓塞的方法。四、護理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與生命體征觀察持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每2小時記錄一次。密切觀察患者的意識狀態(tài)、口唇發(fā)紺情況、呼吸節(jié)律和深度的變化。定期復(fù)查動脈血氣分析，入院后立即查一次，之后根據(jù)病情每4-6小時復(fù)查一次，直至血氧分壓和酸堿平衡恢復(fù)正常。監(jiān)測凝血功能，每周復(fù)查2-3次PT、INR，根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林的劑量，使INR維持在2.0-3.0之間。觀察有無出血征象，如皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，牙齦有無出血，有無嘔血、黑便、血尿等，每日檢查一次。（二）氧療與呼吸支持護理入院后立即給予面罩吸氧，流量5L/min，維持血氧飽和度在90%以上。若經(jīng)面罩吸氧后血氧飽和度仍低于90%，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。無創(chuàng)呼吸機輔助通氣期間，妥善固定面罩，保持面罩與面部貼合緊密，防止漏氣。調(diào)節(jié)合適的壓力參數(shù)，觀察患者的耐受情況，有無腹脹、惡心等不適。保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，必要時給予翻身、叩背，促進痰液排出。若痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日2-3次。觀察呼吸頻率、深度及呼吸困難緩解情況，如呼吸頻率逐漸下降，呼吸困難減輕，提示治療有效。（三）疼痛護理評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS），每2小時評估一次。當(dāng)患者疼痛評分≥4分時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡注射液5-10mg皮下注射。用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，觀察止痛效果及有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生并處理。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。指導(dǎo)患者采取放松療法，如深呼吸、聽音樂等，減輕疼痛感受。（四）抗凝治療護理依諾肝素鈉皮下注射時，選擇腹壁前外側(cè)，左右交替注射，注射部位距臍周2cm以外，避免在同一部位反復(fù)注射。注射時捏起皮膚皺褶，垂直進針，緩慢推注藥物，注射完畢后按壓針眼5-10分鐘，力度適中，避免揉擦。華法林鈉片應(yīng)在每晚固定時間服用，整片吞服，不可嚼碎或掰開。向患者強調(diào)按時服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。密切觀察抗凝治療的不良反應(yīng)，如出血傾向。若出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血等輕微出血，及時報告醫(yī)生，根據(jù)情況調(diào)整抗凝藥物劑量；若出現(xiàn)嚴重出血，如嘔血、黑便、腦出血等，立即停止抗凝治療，配合醫(yī)生進行搶救。（五）下肢深靜脈血栓護理抬高右下肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕腫脹。避免下肢受壓，禁止按摩、擠壓右下肢，防止血栓脫落。觀察右下肢腫脹、疼痛、皮溫及顏色的變化，每日測量雙下肢周徑（髕骨上緣15cm和髕骨下緣10cm處），并記錄對比。指導(dǎo)患者在床上進行適當(dāng)?shù)闹w活動，如足背屈伸運動，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進下肢血液循環(huán)，防止血栓進一步形成。待病情穩(wěn)定，醫(yī)生允許后，協(xié)助患者逐漸增加活動量，但避免劇烈運動和長時間站立。（六）心理護理主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療方法及預(yù)后，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。向患者介紹治療成功的案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境，保證其充足的休息和睡眠。在進行各項操作前，向患者做好解釋，取得其配合，減少其緊張情緒。（七）活動與康復(fù)指導(dǎo)急性期（發(fā)病1周內(nèi)）囑患者絕對臥床休息，避免一切可能增加胸腔壓力的活動，如用力排便、劇烈咳嗽等。協(xié)助患者在床上進行翻身、肢體活動，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成。病情穩(wěn)定后（1周后），根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加活動量。先指導(dǎo)患者在床上坐起，每次5-10分鐘，每日2-3次，逐漸延長時間。然后協(xié)助患者在床邊站立，再緩慢行走，行走距離和時間逐漸增加，以患者不感到疲勞和呼吸困難為宜。指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸等，每日2-3次，每次10-15分鐘，改善肺通氣功能。（八）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解急性肺栓塞的病因、危險因素（如長期臥床、手術(shù)、肥胖、高血壓、糖尿病等）、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，讓其了解疾病的嚴重性和可預(yù)防性。用藥指導(dǎo)：詳細告知患者抗凝藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強調(diào)按時服藥、定期復(fù)查凝血功能的重要性。指導(dǎo)患者識別出血征象，如出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食低鹽、低脂、低糖、高纖維飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，避免用力排便。戒煙限酒，控制體重?；顒又笇?dǎo)：告知患者出院后要逐漸增加活動量，避免長時間臥床或久坐，適當(dāng)進行散步、慢跑等運動。避免劇烈運動和突然改變體位，防止血栓脫落。定期復(fù)查：囑咐患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查，包括凝血功能、下肢血管超聲、胸部CT等，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，調(diào)整治療方案。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換功能改善情況血氧飽和度：入院時患者未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度為82%，經(jīng)面罩吸氧及無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后，2小時后血氧飽和度升至90%，24小時后維持在95%以上。呼吸頻率：入院時呼吸頻率32次/分，24小時后降至25次/分，72小時后降至20次/分左右，呼吸困難癥狀明顯緩解。動脈血氣分析：入院時pH7.30，PaO?52mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??18mmol/L；治療3天后復(fù)查，pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??22mmol/L，血氣分析結(jié)果恢復(fù)正常。（二）疼痛緩解情況采用NRS評分評估患者疼痛程度，入院時疼痛評分為7分，給予嗎啡注射液10mg皮下注射后30分鐘，疼痛評分降至3分；2小時后再次評估，疼痛評分降至2分，患者能安靜休息，情緒逐漸穩(wěn)定。（三）焦慮情緒改善情況通過與患者溝通及觀察其表現(xiàn)進行評估，入院時患者焦慮評分（漢密爾頓焦慮量表，HAMA）為25分（重度焦慮）；24小時后焦慮評分降至15分（中度焦慮），患者能配合治療和護理；3天后焦慮評分降至8分（輕度焦慮），能主動與醫(yī)護人員交流，表達自己的擔(dān)憂。（四）并發(fā)癥預(yù)防情況出血：住院期間密切觀察患者有無出血征象，定期監(jiān)測凝血功能，INR維持在2.0-3.0之間?；颊呶闯霈F(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥，僅在注射部位出現(xiàn)少量瘀斑，經(jīng)局部按壓后緩解。再栓塞：通過抬高患肢、避免按摩擠壓、指導(dǎo)適當(dāng)活動等護理措施，患者住院期間未發(fā)生再栓塞。（五）活動耐力提高情況1周后，患者能在床上自主進行足背屈伸、翻身等活動，無明顯不適。2周后，患者能在床邊坐起30分鐘以上，站立5-10分鐘，行走10-15米，活動后無明顯呼吸困難和胸痛。（六）知識掌握情況通過提問和觀察患者及家屬的行為進行評估，3天后患者及家屬能正確回答急性肺栓塞的常見癥狀、治療要點等基本知識；1周后能掌握預(yù)防血栓形成的方法，如適當(dāng)活動、飲食注意事項等。六、護理反思與改進（一）護理亮點病情監(jiān)測及時準確，能早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為治療贏得了時間。通過持續(xù)的心電監(jiān)護、動脈血氣分析等檢查，及時掌握患者的呼吸、循環(huán)功能狀態(tài)，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。氧療和呼吸支持護理到位，有效改善了患者的氣體交換功能。根據(jù)患者的血氧飽和度和呼吸困難程度，及時調(diào)整吸氧方式和呼吸機參數(shù)，