ICU病房護理服務(wù)流程標準化文件1.前言為規(guī)范ICU（重癥加強護理病房）護理服務(wù)行為，保障重癥患者護理安全，提高護理質(zhì)量與效率，依據(jù)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》《護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》及最新重癥護理指南（如CDC《呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防策略》、NPUAP《壓瘡預(yù)防與治療指南》），結(jié)合ICU臨床實踐，制定本標準化流程。本文件適用于各級醫(yī)療機構(gòu)ICU病房的護理服務(wù)，旨在為護理人員提供可操作的流程指引，促進護理服務(wù)的同質(zhì)化、規(guī)范化。2.適用范圍本流程適用于ICU病房內(nèi)所有重癥患者（包括但不限于休克、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征、嚴重創(chuàng)傷等）的護理服務(wù)，涵蓋患者從入科到出科的全周期護理。3.術(shù)語定義ICU：重癥加強護理病房，是集中收治重癥患者、提供連續(xù)生命支持、器官功能監(jiān)測與強化護理的特殊病房。護理服務(wù)流程：指護理人員為患者提供護理服務(wù)的一系列有序、規(guī)范的操作步驟，包括評估、干預(yù)、監(jiān)測、交接等環(huán)節(jié)。標準化：指通過制定統(tǒng)一的流程、規(guī)范與質(zhì)量標準，確保護理服務(wù)的一致性與可靠性。4.核心流程4.1患者入科接診流程目的：快速接收患者，確保交接信息完整，啟動重癥護理干預(yù)。操作步驟：1.接通知準備：接到患者入科通知后，立即啟動“重癥患者接收預(yù)案”：鋪置氣墊床（或防壓瘡床墊），調(diào)節(jié)床單位高度至適宜位置；準備監(jiān)護儀（連接心電、血壓、血氧飽和度探頭）、吸氧裝置（面罩/鼻導(dǎo)管）、吸痰裝置（一次性吸痰管、負壓吸引器）、搶救藥物（如腎上腺素、多巴胺、阿托品）及常用物品（約束帶、管道固定貼）；通知值班醫(yī)生、呼吸治療師（如有）到位。2.患者交接：患者到達后，與轉(zhuǎn)運人員（急診科/手術(shù)室/病房護士）采用SBAR溝通模式交接：S（現(xiàn)狀）：患者姓名、年齡、診斷、轉(zhuǎn)運原因；B（背景）：發(fā)病/手術(shù)經(jīng)過、既往史（如高血壓、糖尿?。⑦^敏史、近期用藥情況（如血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑）；A（評估）：轉(zhuǎn)運前生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）、意識狀態(tài)（GCS評分）、管道情況（氣管插管/切開、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管等）、皮膚狀況（有無壓瘡、創(chuàng)傷）；R（建議）：轉(zhuǎn)運中異常情況（如血壓下降、血氧飽和度降低）、需繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑（如持續(xù)泵入多巴胺）。3.安置與初始護理：協(xié)助患者轉(zhuǎn)移至病床上，根據(jù)病情安置體位（如休克患者取中凹位，機械通氣患者取半坐臥位30°-45°）；連接監(jiān)護儀，監(jiān)測并記錄初始生命體征（15分鐘內(nèi)每5分鐘監(jiān)測1次，穩(wěn)定后改為每30分鐘1次）；檢查所有管道：確認管道固定良好（用管道標識注明名稱、置入時間、長度）、通暢無扭曲，記錄引流液顏色、量、性質(zhì)（如氣管插管內(nèi)痰液顏色、胃管內(nèi)胃液顏色）；給予氧氣吸入（流量根據(jù)病情調(diào)整，如呼吸衰竭患者予高流量吸氧6-8L/min），連接呼吸機（如有）并核對參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、FiO?）；遵醫(yī)囑給予約束（如煩躁患者用約束帶固定四肢，避免自行拔管），約束帶松緊以能插入1-2指為宜。4.記錄與匯報：完成《ICU患者入科護理記錄》，內(nèi)容包括：入科時間、生命體征、意識狀態(tài)、管道情況、初始護理措施（如吸氧、約束），并立即向值班醫(yī)生匯報患者情況。4.2病情動態(tài)評估流程目的：及時識別患者病情變化，為護理干預(yù)提供依據(jù)。評估工具與頻率：評估項目評估工具評估頻率病情嚴重程度APACHEⅡ評分入科24小時內(nèi)完成，每日復(fù)評意識狀態(tài)GCS評分（格拉斯哥昏迷評分）每小時1次（昏迷患者）；病情變化時隨時評估疼痛狀態(tài)CPOT量表（重癥患者疼痛觀察工具）/NRS評分（能溝通患者）每4小時1次；鎮(zhèn)靜患者每日喚醒時評估營養(yǎng)風險NRS2002營養(yǎng)風險篩查量表入科24小時內(nèi)完成，每周復(fù)評壓瘡風險Braden量表入科24小時內(nèi)完成，每日復(fù)評；病情變化時隨時評估深靜脈血栓（DVT）風險Caprini量表入科24小時內(nèi)完成，每周復(fù)評操作要點：評估結(jié)果需記錄在《ICU患者護理記錄單》中，異常結(jié)果（如GCS評分下降、Braden量表≤12分）立即匯報醫(yī)生；根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護理計劃（如Braden量表≤12分需增加翻身次數(shù)、使用防壓瘡敷料）。4.3系統(tǒng)護理干預(yù)流程4.3.1循環(huán)系統(tǒng)護理適用范圍：休克、心力衰竭、心律失常等患者。操作要點：心電監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓（有創(chuàng)/無創(chuàng)）、中心靜脈壓（CVP），每30分鐘記錄1次；發(fā)現(xiàn)異常（如心率＞120次/分、血壓＜90/60mmHg、CVP＞15cmH?O）立即匯報醫(yī)生；血管活性藥物護理：用專用輸液通道（中心靜脈導(dǎo)管）輸注，避免與其他藥物混合；采用輸液泵控制速度，每15分鐘觀察1次輸注部位有無紅腫、滲出（如多巴胺外滲需立即用酚妥拉明濕敷）；記錄藥物名稱、劑量、速度，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑逐漸減量（避免突然停藥導(dǎo)致血壓波動）；容量管理：準確記錄24小時出入量（每小時記錄尿量，每8小時匯總1次），觀察皮膚彈性、黏膜濕度（如口干提示脫水），協(xié)助醫(yī)生調(diào)整補液方案。4.3.2呼吸系統(tǒng)護理適用范圍：機械通氣、呼吸衰竭、ARDS等患者。操作要點：機械通氣護理：核對呼吸機參數(shù)（潮氣量、呼吸頻率、FiO?、PEEP），每4小時檢查1次管道連接（有無漏氣、積水）；氣囊管理：每8小時監(jiān)測氣囊壓力1次（維持25-30cmH?O），避免壓力過高導(dǎo)致氣道黏膜損傷或過低導(dǎo)致誤吸；氣道濕化：采用加熱濕化器（溫度32-35℃），每日更換濕化液（無菌蒸餾水），觀察痰液黏稠度（如痰液呈黃色黏稠狀，需增加濕化量）；吸痰護理：嚴格無菌操作（戴無菌手套，用一次性吸痰管），吸痰前給予高濃度氧（FiO?100%）1-2分鐘；插入吸痰管至氣管插管深部（遇阻力后回退0.5cm），邊旋轉(zhuǎn)邊退出，每次吸痰時間≤15秒；吸痰后觀察患者反應(yīng)（如心率、血氧飽和度變化），記錄痰液顏色、量、性質(zhì)（如出現(xiàn)血性痰液，需警惕氣道黏膜損傷）；人工氣道護理：每日更換氣管插管固定帶（如用膠布固定，需每日更換并調(diào)整位置），觀察口腔黏膜有無潰瘍（用氯己定漱口液進行口腔護理，每日2次）。4.3.3神經(jīng)系統(tǒng)護理適用范圍：昏迷、顱腦損傷、腦卒中等患者。操作要點：意識狀態(tài)觀察：每小時評估GCS評分（睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)），記錄有無意識障礙加重（如GCS評分下降≥2分，需立即匯報醫(yī)生）；顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測護理：如有創(chuàng)ICP監(jiān)測，每小時記錄ICP值（正常10-15mmHg），觀察波形變化（如出現(xiàn)高原波，提示顱內(nèi)壓升高）；保持監(jiān)測管道通暢（避免扭曲、堵塞），每日更換敷料（無菌紗布）；瞳孔觀察：每小時觀察瞳孔大小、形狀、對光反射（如瞳孔散大、對光反射消失，提示腦疝可能）；肢體活動護理：每2小時協(xié)助患者進行被動肢體運動（如屈伸關(guān)節(jié)、按摩肌肉），預(yù)防肌肉萎縮與深靜脈血栓。4.3.4消化系統(tǒng)護理適用范圍：胃腸減壓、應(yīng)激性潰瘍、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等患者。操作要點：胃腸減壓護理：保持胃管通暢（每4小時用生理鹽水沖洗1次），記錄胃液顏色、量（如胃液呈咖啡色，需警惕應(yīng)激性潰瘍）；每日更換胃管固定貼，觀察鼻腔黏膜有無壓迫（用石蠟油潤滑胃管，避免黏膜損傷）；腸內(nèi)營養(yǎng)支持：輸注前確認胃管位置（用注射器抽取胃液，pH≤4），抬高床頭30°-45°（預(yù)防誤吸）；采用輸液泵控制速度（初始20-30ml/h，逐漸增加至____ml/h），輸注過程中每4小時監(jiān)測胃殘余量（如＞150ml，需暫停輸注并匯報醫(yī)生）；輸注后用生理鹽水沖洗胃管（避免堵塞），每日更換營養(yǎng)袋（無菌操作）；應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑），觀察有無黑便、嘔血（如出現(xiàn)，需立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)并匯報醫(yī)生）。4.3.5泌尿系統(tǒng)護理適用范圍：急性腎損傷、尿潴留、導(dǎo)尿管留置患者。操作要點：導(dǎo)尿管護理：每日用溫水擦拭會陰部（包括尿道口、導(dǎo)尿管近端），保持尿道口清潔；每周更換導(dǎo)尿管（如有尿液渾濁、沉淀，需及時更換）；尿量監(jiān)測：每小時記錄尿量（正?！?.5ml/kg/h），觀察尿液顏色（如出現(xiàn)醬油色尿，提示急性腎損傷或溶血）；腎功能監(jiān)測：每日監(jiān)測血肌酐、尿素氮（如血肌酐進行性升高，需協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療方案）。4.3.6基礎(chǔ)護理目的：預(yù)防并發(fā)癥，提高患者舒適度。操作要點：皮膚護理：每2小時翻身1次（用翻身枕支撐），觀察皮膚有無紅腫、壓瘡（如Braden量表≤12分，需使用泡沫敷料保護骨隆突處）；保持皮膚清潔干燥（如出汗多，需及時更換衣物、床單）；口腔護理：每日用氯己定漱口液擦拭口腔2次（昏迷患者用開口器協(xié)助），觀察口腔黏膜有無潰瘍、真菌感染（如出現(xiàn)白色假膜，需用制霉菌素涂擦）；會陰護理：每日用溫水擦拭會陰部2次（女性患者從前往后擦拭），預(yù)防尿路感染（如導(dǎo)尿管留置患者，需保持尿液引流袋低于恥骨聯(lián)合）；環(huán)境管理：保持病房安靜（噪音≤50dB）、清潔（每日用含氯消毒液擦拭地面2次）、溫度適宜（22-24℃）、濕度適宜（50%-60%）；限制探視人數(shù)（每次≤2人，時間≤30分鐘），避免交叉感染。4.4并發(fā)癥預(yù)防與處理流程4.4.1壓瘡預(yù)防流程預(yù)防措施：入科24小時內(nèi)完成Braden量表評估，根據(jù)評分采取相應(yīng)措施（如評分10-12分：每2小時翻身1次，使用防壓瘡床墊；評分≤9分：增加翻身次數(shù)至每1小時1次，使用泡沫敷料）；避免局部皮膚受壓（如用軟枕支撐骨隆突處，避免拖拉患者）；保持皮膚清潔干燥（如出汗多，及時更換衣物；大便失禁患者，用溫水擦拭后涂抹護臀霜）；加強營養(yǎng)支持（如給予高蛋白、高熱量飲食，必要時輸注白蛋白）。處理流程：發(fā)現(xiàn)壓瘡（如紅斑、水皰、潰瘍），立即記錄壓瘡部位、分期（根據(jù)NPUAP分期）；遵醫(yī)囑給予處理（如Ⅰ期壓瘡用透明敷料保護，Ⅱ期壓瘡用泡沫敷料吸收滲液，Ⅲ/Ⅳ期壓瘡用清創(chuàng)敷料）；每24小時評估壓瘡愈合情況，調(diào)整護理計劃。4.4.2呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防流程預(yù)防措施：抬高床頭30°-45°（半坐臥位），預(yù)防胃內(nèi)容物反流；每日進行“喚醒試驗”（暫停鎮(zhèn)靜劑，評估患者意識狀態(tài)與呼吸功能），盡早脫機；每日更換呼吸機管道（如有污染，及時更換），避免管道積水（積水瓶低于患者氣道）；嚴格無菌吸痰操作（如前所述）；口腔護理（每日2次，用氯己定漱口液）。處理流程：患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰液增多（黃色黏稠）、血氧飽和度下降，立即采集痰液標本（用無菌吸痰管抽取深部痰液）送培養(yǎng)；遵醫(yī)囑給予抗生素治療（根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整）；加強氣道管理（如增加吸痰次數(shù)、提高濕化量）。4.4.3導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）預(yù)防流程預(yù)防措施：中心靜脈導(dǎo)管置入時，嚴格無菌操作（戴帽子、口罩、無菌手套，鋪大無菌單）；每日評估導(dǎo)管必要性（如不需要，及時拔除）；穿刺部位護理：每24小時更換敷料（用無菌透明敷料），觀察穿刺部位有無紅腫、滲出（如出現(xiàn)，需及時拔除導(dǎo)管并送培養(yǎng)）；輸液操作：嚴格無菌（用碘伏消毒肝素帽，待干后再連接輸液器），避免導(dǎo)管反復(fù)穿刺。處理流程：患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、穿刺部位紅腫，立即拔除導(dǎo)管（保留導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)）；采集血標本（外周靜脈血、導(dǎo)管內(nèi)血）送培養(yǎng)；遵醫(yī)囑給予抗生素治療（根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整）。4.5患者轉(zhuǎn)運護理流程目的：確?；颊咿D(zhuǎn)運過程中的安全，避免病情惡化。操作步驟：1.轉(zhuǎn)運前評估：患者病情評估：用轉(zhuǎn)運風險評估量表（如MESS評分）評估（包括生命體征、意識狀態(tài)、呼吸功能、循環(huán)功能、管道情況）；如評分≥4分，需請醫(yī)生陪同轉(zhuǎn)運；轉(zhuǎn)運工具準備：檢查轉(zhuǎn)運床（穩(wěn)定性、剎車）、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀（電池電量）、氧氣袋（充足氧氣）、輸液泵（電池電量）、搶救藥物（如腎上腺素、多巴胺）、管道固定用品（如約束帶、管道貼）；人員準備：安排2名護理人員（1名負責監(jiān)測生命體征，1名負責固定管道），必要時請醫(yī)生、呼吸治療師陪同。2.轉(zhuǎn)運中護理：監(jiān)測生命體征（每5分鐘1次）：包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、意識狀態(tài)；固定管道：用約束帶固定患者四肢（避免自行拔管），檢查所有管道（氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等）的固定情況（如用管道貼加固），避免扭曲、脫落；維持藥物輸注：用輸液泵持續(xù)泵入血管活性藥物、鎮(zhèn)靜劑（避免中途停止）；觀察患者反應(yīng)：如出現(xiàn)心率加快、血壓下降、血氧飽和度降低，立即停止轉(zhuǎn)運并給予處理（如吸氧、調(diào)整藥物速度）。3.轉(zhuǎn)運后交接：到達目的地（如手術(shù)室、影像科）后，與接收人員用SBAR模式交接（如前所述），記錄轉(zhuǎn)運過程中的異常情況（如血壓下降、血氧飽和度降低）及處理措施。4.6患者出科護理流程目的：確?；颊叱隹茣r病情穩(wěn)定，家屬掌握護理技能，順利過渡至普通病房或家庭護理。操作步驟：1.出科前評估：病情評估：確認患者生命體征穩(wěn)定（心率____次/分、血壓90/60mmHg以上、血氧飽和度≥95%）、意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)（GCS評分≥13分）、管道情況（如氣管插管已拔除，導(dǎo)尿管已拔除）；家屬護理能力評估：評估家屬對患者護理知識的掌握情況（如更換敷料、觀察患者意識狀態(tài)）。2.交接準備：整理病歷：包括《ICU患者護理記錄》《病情評估表》《并發(fā)癥預(yù)防記錄》《藥物清單》；標識管道：如患者帶胃管、導(dǎo)尿管出院，用管道標識注明名稱、置入時間、長度；準備物品：如患者帶輸液泵出院，教會家屬使用方法（包括調(diào)整速度、更換電池）。3.家屬指導(dǎo)：護理操作：演示更換敷料（如傷口敷料）、鼻飼喂養(yǎng)（如用注射器注入流質(zhì)飲食）、導(dǎo)尿管護理（如保持尿液引流袋低于恥骨聯(lián)合）；病情觀察：告知家屬觀察患者的意識狀態(tài)（如呼喚無反應(yīng)需立即就醫(yī)）、生命體征（如心率加快、呼吸急促需立即就醫(yī)）、管道情況（如胃管脫出需立即停止鼻飼）；應(yīng)急處理：告知家屬突發(fā)情況的處理方法（如患者呼吸困難時，立即給予氧氣吸入并撥打120）。4.出科記錄：完成《ICU患者出科護理小結(jié)》，內(nèi)容包括：入科時間、出科時間、主要病情變化、護理措施（如機械通氣時間、血管活性藥物使用情況）、出科時病情（生命體征、意識狀態(tài)、管道情況）、后續(xù)護理計劃（如定期復(fù)查、家庭護理注意事項）。5.質(zhì)量控制與持續(xù)改進5.1監(jiān)督機制日常監(jiān)督：護士長每日抽查流程執(zhí)行情況（如患者入科交接是否用SBAR模式、壓瘡預(yù)防是否到位），記錄存在問題；定期檢查：護理部每月組織重癥護理專家對ICU護理流程執(zhí)行情況進行檢查（如VAP發(fā)生率、CRBSI發(fā)生率），形成檢查報告；患者滿意度調(diào)查：每月發(fā)放《ICU患者家屬滿意度問卷》，調(diào)查內(nèi)容包括護理服務(wù)態(tài)度、流程執(zhí)行情況、溝通效果，滿意度低于95%的項目需分析原因并改進。5.2考核標準考核項目標準要求流程執(zhí)行率≥95%（如入科交接流程、壓瘡預(yù)防流程）VAP發(fā)生率≤10‰（按機械通氣天數(shù)計算）CRBSI發(fā)生率≤5‰（按中心靜脈導(dǎo)管留置天數(shù)計算）患者滿意度≥95%護理記錄完整性100%（如《ICU患者護理記錄》無遺漏）5.3持續(xù)改進PD