一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，62歲，退休工人，因“左額部皮膚腫物進(jìn)行性增大6個(gè)月，破潰1周”于2024年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史?；颊呶鼰?0年，每日10-15支，已戒煙5年；偶有飲酒史，每月約2-3次，每次飲白酒約2兩。家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。（二）病情發(fā)展患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左額部出現(xiàn)一約0.3cm×0.4cm大小的膚色結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，邊界尚清，無(wú)疼痛、瘙癢、紅腫等不適，未予重視及診治。此后結(jié)節(jié)逐漸增大，至入院前1個(gè)月時(shí)，腫物大小約1.5cm×2.0cm，表面略顯粗糙。1周前腫物表面出現(xiàn)破潰，伴有少量滲液，無(wú)明顯出血，局部無(wú)明顯疼痛，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“左額部皮膚惡性腫瘤？”收入院。（三）入院檢查數(shù)據(jù)一般檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。專(zhuān)科檢查：左額部可見(jiàn)一大小約2.0cm×2.5cm的潰瘍性腫物，邊界不清，質(zhì)地硬，基底浸潤(rùn)明顯，表面有少量膿性分泌物，觸之易出血，周?chē)つw輕度紅腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.2g/L。影像學(xué)檢查：頭部CT示左額部皮下軟組織腫塊，大小約2.1cm×2.6cm，邊界不清，鄰近顱骨未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞；胸部CT未見(jiàn)明顯異常；腹部超聲示肝、膽、胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常；全身骨掃描未見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移征象。病理檢查：左額部腫物活檢示：鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈巢狀、片狀排列，細(xì)胞小而圓，胞質(zhì)少，核大深染，核仁不明顯，核分裂象多見(jiàn)（約20個(gè)/10HPF）。免疫組化：CK20（+），Syn（+），CgA（+），CD56（+），Ki-67指數(shù)約60%，符合默克爾細(xì)胞癌診斷。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）皮膚完整性受損與左額部腫瘤破潰、組織壞死有關(guān)?；颊咦箢~部存在潰瘍性腫物，表面有膿性分泌物，觸之易出血，皮膚的正常結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞，導(dǎo)致皮膚完整性受損。（二）急性疼痛與腫瘤侵犯周?chē)M織、創(chuàng)面刺激有關(guān)。隨著腫瘤的生長(zhǎng)，可能侵犯周?chē)窠?jīng)、血管等組織，同時(shí)破潰的創(chuàng)面受到刺激，患者可能會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，目前患者雖未訴明顯疼痛，但隨著病情進(jìn)展，疼痛發(fā)生的可能性較大。（三）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂、治療過(guò)程的不確定性有關(guān)?；颊弑辉\斷為默克爾細(xì)胞癌，對(duì)該疾病了解甚少，擔(dān)心治療效果不佳、疾病進(jìn)展及治療帶來(lái)的不良反應(yīng)等，容易產(chǎn)生焦慮情緒。（四）潛在并發(fā)癥：感染與皮膚破潰、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；颊咦箢~部創(chuàng)面存在，容易受到細(xì)菌等病原體的侵襲，且癌癥患者機(jī)體免疫功能相對(duì)低下，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)默克爾細(xì)胞癌的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后等相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹?duì)該疾病的認(rèn)知有限，不利于配合治療和護(hù)理，影響疾病的康復(fù)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)皮膚完整性受損護(hù)理計(jì)劃：定期清潔創(chuàng)面，保持創(chuàng)面周?chē)つw清潔干燥；根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；觀察創(chuàng)面愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。護(hù)理目標(biāo)：入院1周內(nèi)，創(chuàng)面膿性分泌物減少；2周內(nèi)，創(chuàng)面面積縮小，無(wú)新鮮出血；4周內(nèi)，創(chuàng)面逐漸愈合，周?chē)つw紅腫消退。（二）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者疼痛情況，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）定期評(píng)估疼痛程度；根據(jù)疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的止痛措施，如心理疏導(dǎo)、藥物止痛等；觀察止痛效果及不良反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分維持在3分以下；患者能夠描述疼痛緩解的方法；未出現(xiàn)止痛藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)。（三）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因和程度；向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)，患者焦慮情緒有所緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流；2周內(nèi)，患者能夠以較積極的心態(tài)配合治療和護(hù)理。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在清潔創(chuàng)面、更換敷料時(shí)注意無(wú)菌原則；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；監(jiān)測(cè)患者體溫、創(chuàng)面情況及血常規(guī)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。護(hù)理目標(biāo)：住院期間，患者未發(fā)生創(chuàng)面感染及全身感染；體溫維持在正常范圍內(nèi)；血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例在正常水平。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康宣教方案，向患者及家屬講解默克爾細(xì)胞癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后等知識(shí)；采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等多種方式進(jìn)行宣教；定期評(píng)估患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度，及時(shí)補(bǔ)充講解。護(hù)理目標(biāo)：1周內(nèi)，患者及家屬能夠說(shuō)出默克爾細(xì)胞癌的基本病因和主要治療方法；2周內(nèi)，能夠掌握創(chuàng)面護(hù)理的基本方法和注意事項(xiàng)；出院前，能夠了解疾病的預(yù)后及隨訪的重要性。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理創(chuàng)面清潔：每日用生理鹽水棉球輕柔擦拭創(chuàng)面，清除表面的膿性分泌物和壞死組織，動(dòng)作輕柔，避免損傷健康組織。擦拭后用無(wú)菌干棉球吸干創(chuàng)面水分。敷料選擇與更換：根據(jù)創(chuàng)面情況，初期選用藻酸鹽敷料，該敷料具有良好的吸收性能，能吸收創(chuàng)面滲出液，形成凝膠，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。每2天更換1次敷料，若敷料被滲出液浸透，及時(shí)更換。待創(chuàng)面滲出減少、肉芽組織生長(zhǎng)良好后，改用透明貼敷料，保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)上皮細(xì)胞爬行。創(chuàng)面觀察：每日觀察創(chuàng)面的大小、深度、顏色、滲出量及周?chē)つw情況，做好記錄。如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面面積擴(kuò)大、滲出增多、出現(xiàn)異味或周?chē)つw紅腫加重等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者睡覺(jué)時(shí)盡量避免壓迫左額部創(chuàng)面，可采取右側(cè)臥位或平臥位，防止創(chuàng)面受壓，影響血液循環(huán)和愈合。（二）急性疼痛的護(hù)理疼痛評(píng)估：每日定時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，分別在晨起、睡前及午后各評(píng)估1次，記錄疼痛評(píng)分、疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。非藥物止痛：與患者交流，引導(dǎo)其轉(zhuǎn)移注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙、與家屬聊天等；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2-3次，緩解疼痛。藥物止痛：當(dāng)患者疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每12小時(shí)1次）。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)胃腸道不適、頭暈等不良反應(yīng)。若疼痛未緩解或出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。（三）焦慮的護(hù)理心理溝通：每日抽出15-20分鐘與患者單獨(dú)交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其內(nèi)心的擔(dān)憂和需求。用通俗易懂的語(yǔ)言解答患者的疑問(wèn)，給予情感支持和安慰。疾病知識(shí)宣教：向患者介紹默克爾細(xì)胞癌的治療進(jìn)展和成功案例，告知其目前的治療方案是經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生制定的，具有針對(duì)性和有效性，增強(qiáng)患者的治療信心。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)其多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開(kāi)始，依次放松各部位肌肉，每次20分鐘，每日1次，幫助患者緩解焦慮情緒。（四）潛在并發(fā)癥：感染的預(yù)防與護(hù)理無(wú)菌操作：在進(jìn)行創(chuàng)面清潔、更換敷料等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，操作前洗手、戴口罩和無(wú)菌手套，避免交叉感染?？股貞?yīng)用：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉（1.5g/次，每8小時(shí)1次）預(yù)防感染，嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間和劑量用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。體溫監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量體溫4次，分別在晨起、上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)和睡前，如體溫超過(guò)37.3℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并增加體溫測(cè)量次數(shù)。創(chuàng)面感染觀察：密切觀察創(chuàng)面有無(wú)膿性分泌物增多、顏色改變、出現(xiàn)異味等感染跡象，同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理健康宣教：入院第1天，向患者及家屬發(fā)放默克爾細(xì)胞癌的宣傳手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后等。采用口頭講解的方式，重點(diǎn)介紹疾病的基本概念和目前的治療方案。示范操作：在進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理時(shí)，向患者及家屬示范創(chuàng)面清潔、敷料更換的正確方法，讓其在旁觀看，之后指導(dǎo)家屬進(jìn)行操作練習(xí)，直至其掌握。問(wèn)題解答：定期組織患者及家屬進(jìn)行座談，解答其在治療和護(hù)理過(guò)程中遇到的問(wèn)題，對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行重復(fù)講解和強(qiáng)調(diào)。出院指導(dǎo)：出院前，向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，包括創(chuàng)面護(hù)理、飲食調(diào)理、休息與活動(dòng)、用藥指導(dǎo)及隨訪時(shí)間等，發(fā)放出院指導(dǎo)卡，便于其隨時(shí)查閱。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）皮膚完整性受損的護(hù)理效果創(chuàng)面情況：入院第1周，創(chuàng)面膿性分泌物明顯減少，由入院時(shí)的較多變?yōu)樯倭?；?周，創(chuàng)面面積縮小，從入院時(shí)的2.0cm×2.5cm縮小至1.5cm×1.8cm，無(wú)新鮮出血；第4周，創(chuàng)面進(jìn)一步縮小至0.8cm×1.0cm，周?chē)つw紅腫消退，肉芽組織生長(zhǎng)良好。數(shù)據(jù)對(duì)比：時(shí)間創(chuàng)面面積（cm×cm）膿性分泌物出血情況周?chē)つw紅腫入院時(shí)2.0×2.5較多觸之易出血輕度紅腫第1周末2.0×2.5少量無(wú)輕度紅腫第2周末1.5×1.8極少無(wú)基本消退第4周末0.8×1.0無(wú)無(wú)無(wú)（二）急性疼痛的護(hù)理效果疼痛評(píng)分：住院期間，患者未出現(xiàn)明顯疼痛，NRS評(píng)分始終維持在0-2分之間，未使用止痛藥物?；颊叻答仯夯颊弑硎灸軌蚰褪茌p微的不適，未因疼痛影響睡眠和日常生活。（三）焦慮的護(hù)理效果焦慮評(píng)分：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者入院時(shí)和住院2周后進(jìn)行評(píng)分，入院時(shí)SAS評(píng)分為58分（輕度焦慮），住院2周后SAS評(píng)分為42分（無(wú)焦慮），患者焦慮情緒明顯緩解?；颊弑憩F(xiàn)：住院2周后，患者能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情和治療感受，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，對(duì)治療充滿信心。（四）潛在并發(fā)癥：感染的預(yù)防效果感染指標(biāo)：住院期間，患者體溫始終維持在36.0-37.2℃之間，未出現(xiàn)發(fā)熱；血常規(guī)檢查中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)異常升高。創(chuàng)面情況：創(chuàng)面未出現(xiàn)感染跡象，如膿性分泌物增多、異味、周?chē)つw紅腫加重等。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理效果知識(shí)掌握程度：通過(guò)提問(wèn)和操作考核的方式評(píng)估患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度，入院1周后，患者及家屬能夠說(shuō)出默克爾細(xì)胞癌的基本病因和主要治療方法，合格率為80%；住院2周后，能夠正確進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理操作，合格率為90%；出院前，能夠詳細(xì)了解疾病的預(yù)后及隨訪的重要性，合格率為95%?；颊叻答仯夯颊呒凹覍俦硎緦?duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有了較為全面的了解，能夠更好地配合治療和護(hù)理，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康宣教工作表示滿意。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)創(chuàng)面護(hù)理方法得當(dāng)：根據(jù)創(chuàng)面不同時(shí)期的特點(diǎn)選擇合適的敷料，有效促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理效果顯著：通過(guò)與患者的積極溝通和心理疏導(dǎo)，以及家庭支持的動(dòng)員，成功緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。健康宣教形式多樣：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等多種方式進(jìn)行健康宣教，提高了患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度。（二）存在的問(wèn)題與不足創(chuàng)面觀察的細(xì)致程度有待提高：在護(hù)理過(guò)程中，雖然每日觀察創(chuàng)面情況，但對(duì)于創(chuàng)面深層組織的變化觀察不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些潛在的問(wèn)題。疼痛評(píng)估的頻率和時(shí)機(jī)不夠靈活：固定的疼痛評(píng)估時(shí)間可能無(wú)法及時(shí)捕捉患者疼痛的瞬間變化，影響疼痛護(hù)理的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。健康宣教的個(gè)體化程度不足：健康宣教方案雖然考慮了患者的基本情況，但未能充分結(jié)合患者的文化程度、接受能力等個(gè)體差異，導(dǎo)致部分內(nèi)容患者理解不夠透徹。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)創(chuàng)面觀察：使用創(chuàng)面測(cè)量工具定期測(cè)量創(chuàng)面的深度，必要時(shí)采用超聲檢查等方法評(píng)估創(chuàng)面深層組織的情況，及時(shí)