腎小球腎炎水腫個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，38歲，已婚，育有一子，職業(yè)為貨車司機。因“雙下肢水腫伴尿中泡沫增多2周，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，家族中無類似疾病患者。（二）病情描述患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，按壓后3-5秒恢復，同時發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，泡沫細小且不易消散，未引起重視，未行特殊處理。3天前，患者水腫逐漸加重，蔓延至腰骶部及眼瞼，晨起時眼瞼水腫明顯，活動后雙下肢水腫加重，伴有乏力、腰部酸脹不適，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無發(fā)熱、咳嗽等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“腎小球腎炎”收入院。入院時，患者精神狀態(tài)尚可，神志清楚，查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓155/95mmHg。身高175cm，體重78kg，較2周前增加5kg。眼瞼輕度水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢膝以下重度凹陷性水腫，腰骶部輕度水腫。（三）檢查數(shù)據(jù)尿常規(guī)（2025年3月10日）：尿蛋白（++++），尿紅細胞25-30個/HP，尿白細胞1-2個/HP，尿比重1.020，尿潛血（++）。24小時尿蛋白定量（2025年3月11日）：5.8g/24h。血生化檢查（2025年3月10日）：白蛋白22g/L，總蛋白45g/L，球蛋白23g/L，總膽固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.6mmol/L，血尿酸380μmol/L，鉀4.2mmol/L，鈉140mmol/L，氯105mmol/L。血常規(guī)（2025年3月10日）：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞65%，淋巴細胞30%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。腎臟超聲（2025年3月11日）：雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，實質回聲增強，皮髓質分界欠清晰，腎盂腎盞無擴張。腎穿刺活檢（2025年3月13日）：光鏡下可見腎小球系膜細胞和系膜基質彌漫性增生，少數(shù)腎小球可見節(jié)段性硬化，腎小管上皮細胞水腫，腎間質輕度炎癥細胞浸潤。免疫熒光：IgG、C3沿腎小球系膜區(qū)及毛細血管壁顆粒狀沉積。病理診斷為系膜增生性腎小球腎炎。二、護理問題與診斷（一）體液過多與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關?；颊弑憩F(xiàn)為雙下肢、腰骶部及眼瞼水腫，體重較2周前增加5kg，血壓升高至155/95mmHg，尿蛋白（++++），白蛋白降低至22g/L。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與大量蛋白尿導致蛋白質丟失過多、食欲下降有關?；颊?4小時尿蛋白定量5.8g，白蛋白22g/L，總蛋白45g/L，近幾日自覺食欲減退，進食量較平時減少約1/3。（三）活動無耐力與水腫導致身體不適、電解質紊亂可能有關?；颊咭螂p下肢重度水腫，活動后易疲勞，自覺體力較前明顯下降，日?；顒尤缧凶咭欢温泛蠹锤蟹αΑ＃ㄋ模┙箲]與疾病知識缺乏、擔心預后及治療效果有關?；颊呷朐汉蠖啻蜗蜥t(yī)護人員詢問病情嚴重程度、治療方案及康復情況，情緒略顯煩躁，夜間睡眠質量欠佳。（五）有皮膚完整性受損的風險與水腫導致皮膚組織張力增加、血液循環(huán)障礙有關?；颊唠p下肢重度凹陷性水腫，皮膚菲薄，易受摩擦和壓迫而受損。（六）潛在并發(fā)癥：感染與機體抵抗力下降、激素及免疫抑制劑的使用有關?；颊叽嬖诘偷鞍籽Y，且后續(xù)可能使用激素及免疫抑制劑治療，感染風險增加。三、護理計劃與目標（一）針對體液過多護理計劃：密切監(jiān)測患者水腫情況、體重、血壓及尿量變化；遵醫(yī)囑給予利尿劑治療；指導患者合理限制水鈉攝入。目標：入院1周內患者水腫減輕，雙下肢水腫降至中度，眼瞼及腰骶部水腫明顯消退；體重每周下降1-2kg；血壓控制在140/90mmHg以下；尿量維持在1500-2000ml/d。（二）針對營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理計劃：評估患者營養(yǎng)狀況；制定個性化飲食計劃，增加優(yōu)質蛋白攝入；監(jiān)測患者體重、白蛋白、總蛋白等指標變化；觀察患者食欲及進食情況，必要時給予營養(yǎng)支持。目標：2周內患者白蛋白水平升至25g/L以上，總蛋白升至50g/L以上；食欲改善，進食量恢復至平時水平；體重穩(wěn)定，避免進一步下降。（三）針對活動無耐力護理計劃：評估患者活動耐力水平；協(xié)助患者制定合理的活動計劃，逐漸增加活動量；創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的休息；監(jiān)測患者活動后的反應，如心率、呼吸、疲勞程度等。目標：1周內患者活動耐力有所提高，能自行完成洗漱、上廁所等日?；顒?；2周內可在室內緩慢行走100米而無明顯乏力。（四）針對焦慮護理計劃：主動與患者溝通，了解其焦慮的原因和程度；向患者講解疾病相關知識、治療方案及成功案例；鼓勵患者家屬給予情感支持；必要時請心理醫(yī)生進行心理疏導。目標：1周內患者焦慮情緒減輕，能主動配合治療和護理；對疾病有正確的認識，了解治療過程及注意事項；夜間睡眠質量改善，睡眠時間達到6-8小時。（五）針對有皮膚完整性受損的風險護理計劃：保持患者皮膚清潔干燥；指導患者穿著寬松、柔軟的衣物；協(xié)助患者定時翻身，避免局部長期受壓；觀察皮膚有無紅腫、破損等情況。目標：住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。（六）針對潛在并發(fā)癥：感染護理計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作；保持病室環(huán)境清潔，定期消毒；指導患者注意個人衛(wèi)生，預防呼吸道、泌尿道等感染；監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標變化。目標：住院期間患者無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，血常規(guī)指標正常。四、護理過程與干預措施（一）體液過多的護理病情監(jiān)測：每日定時測量患者體重，固定測量時間（晨起空腹、排便后、穿同樣衣物），并記錄；每日監(jiān)測血壓，每4小時一次，觀察血壓變化趨勢；準確記錄24小時出入量，特別是尿量，觀察尿液顏色、性質及泡沫情況；定期檢查水腫部位，用軟尺測量雙下肢周徑（髕骨上緣10cm及下緣10cm處），并記錄，評估水腫消退情況。用藥護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日一次，觀察藥物療效及不良反應。用藥后注意監(jiān)測患者尿量變化，如尿量明顯增加，及時告知醫(yī)生；觀察患者有無電解質紊亂的癥狀，如乏力、肌肉抽搐、腹脹等，定期復查電解質（血鉀、血鈉、血氯）?；颊哂盟?天后，出現(xiàn)乏力癥狀，復查血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1g口服，每日三次，用藥后乏力癥狀緩解，復查血鉀3.8mmol/L。飲食指導：向患者及家屬講解限制水鈉攝入的重要性，指導患者每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用腌制食品（如咸菜、臘肉、醬菜等）、含鈉高的調味品（如醬油、味精等）；每日飲水量根據(jù)前一天尿量加500ml計算，告知患者少量多次飲水，避免一次大量飲水；指導患者識別含鈉高的食物，如罐頭食品、加工肉制品等，避免誤食。（二）營養(yǎng)失調的護理營養(yǎng)評估：定期評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、皮膚彈性、毛發(fā)光澤度等；每周監(jiān)測血清白蛋白、總蛋白、前白蛋白等指標，了解蛋白質合成與代謝情況；觀察患者的食欲、進食量及飲食習慣，記錄每日進食種類和量。飲食干預：根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃。指導患者增加優(yōu)質蛋白攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉（豬瘦肉、牛肉、羊肉）、魚類（鯽魚、鯉魚等），每日蛋白質攝入量為0.8-1.0g/kg體重（患者體重78kg，每日蛋白質攝入量約62-78g）；同時，保證足夠的熱量攝入，每日每公斤體重30-35kcal，以減少蛋白質的分解，可適當增加碳水化合物的攝入，如米飯、面條、饅頭等；指導患者少食多餐，避免一次進食過多引起腹脹；對于食欲減退的患者，調整飲食口味，增加食物的色香味，促進食欲，如根據(jù)患者喜好制作清淡、易消化的菜肴，如清蒸魚、瘦肉粥等。營養(yǎng)支持：患者入院初期食欲較差，進食量少，遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日一次，補充營養(yǎng)。同時，鼓勵患者家屬帶來患者平時喜歡的、符合飲食要求的食物，增加患者的進食興趣。（三）活動無耐力的護理活動指導：根據(jù)患者的活動耐力情況，協(xié)助制定循序漸進的活動計劃。入院第1-3天，指導患者臥床休息，在床上進行適當?shù)闹w活動，如屈伸四肢、翻身等，避免長時間保持同一姿勢；第4-7天，在床邊坐起，逐漸過渡到床邊站立，每次5-10分鐘，每日2-3次；第2周，逐漸增加活動量，在室內緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次，根據(jù)患者耐受情況調整活動時間和頻率。休息與環(huán)境：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持病室溫度適宜（22-24℃）、濕度適中（50%-60%），減少噪音和光線干擾；指導患者合理安排休息時間，保證充足的睡眠，每天睡眠時間不少于7小時，午間休息1-2小時。癥狀監(jiān)測：活動過程中密切觀察患者的反應，如出現(xiàn)心率加快、呼吸急促、面色蒼白、乏力加重等情況，立即停止活動，協(xié)助患者臥床休息，并通知醫(yī)生；活動后監(jiān)測心率、呼吸，待恢復至活動前水平后方可進行其他活動。（四）焦慮的護理心理溝通：主動與患者溝通，每日至少與患者交流1-2次，每次15-30分鐘，了解患者的心理狀態(tài)和需求，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰；用通俗易懂的語言向患者講解腎小球腎炎的病因、發(fā)病機制、治療方法、預后及注意事項，解答患者的疑問，糾正患者對疾病的錯誤認知。社會支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者關心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖；介紹同病房病情恢復較好的患者與患者交流，分享治療經(jīng)驗和感受，增強患者治療的信心。放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想、聽舒緩的音樂等，緩解焦慮情緒。每日指導患者進行1-2次，每次10-15分鐘。（五）皮膚完整性的護理皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；指導患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質衣物，避免穿著緊身衣物，減少對皮膚的摩擦。體位護理：協(xié)助患者定時翻身，每2小時一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷；在患者骨隆突處（如骶尾部、足跟、肩胛骨等）墊軟枕或氣墊，減輕局部壓力，促進血液循環(huán)。皮膚觀察：每日觀察患者皮膚情況，特別是水腫部位，檢查皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等，如發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。（六）潛在并發(fā)癥的預防預防感染：嚴格執(zhí)行無菌操作，如靜脈穿刺、導尿等操作時，嚴格遵守操作規(guī)程，避免交叉感染；保持病室清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期對病室進行消毒（紫外線照射，每日一次，每次30分鐘）；指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔、皮膚清潔，預防呼吸道、泌尿道感染；避免帶菌者探視，減少感染機會。病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，如出現(xiàn)體溫升高，及時查找原因，并通知醫(yī)生；定期復查血常規(guī)，觀察白細胞、中性粒細胞等指標變化，早期發(fā)現(xiàn)感染跡象。用藥護理：患者遵醫(yī)囑使用潑尼松40mg口服，每日一次，及環(huán)磷酰胺0.2g靜脈注射，隔日一次治療。用藥期間，向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應（如感染、胃腸道反應、骨質疏松等），指導患者正確用藥；觀察患者用藥后的反應，如有無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀，如有異常，及時報告醫(yī)生處理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體液過多護理效果評價水腫情況：入院1周后，患者雙下肢水腫減輕至中度，眼瞼及腰骶部水腫明顯消退，雙下肢周徑（髕骨上緣10cm處）較入院時減少2cm（入院時左膝上10cm周徑38cm，右膝上10cm周徑39cm；1周后左膝上10cm周徑36cm，右膝上10cm周徑37cm）。體重變化：入院時體重78kg，1周后體重76.5kg，下降1.5kg；2周后體重75kg，共下降3kg，達到每周下降1-2kg的目標。血壓變化：入院時血壓155/95mmHg，經(jīng)過治療和護理，1周后血壓控制在140/85mmHg，2周后血壓穩(wěn)定在135/80mmHg，達到血壓控制目標。尿量變化：入院后每日尿量逐漸增加，入院第1天尿量1200ml，第3天尿量1600ml，第7天尿量1800ml，第2周尿量維持在1800-2000ml/d，符合尿量目標。（二）營養(yǎng)失調護理效果評價實驗室指標：入院時白蛋白22g/L，總蛋白45g/L；1周后復查白蛋白24g/L，總蛋白48g/L；2周后復查白蛋白26g/L，總蛋白52g/L，達到白蛋白升至25g/L以上、總蛋白升至50g/L以上的目標。進食情況：經(jīng)過飲食指導和干預，患者食欲逐漸改善，入院第3天進食量較前增加，第1周后進食量恢復至平時水平，能按照飲食計劃攝入足夠的蛋白質和熱量。體重變化：患者體重在控制水腫的同時保持穩(wěn)定，2周后體重75kg，較入院時下降3kg，主要為水腫消退所致，無進一步的體重下降。（三）活動無耐力護理效果評價活動能力：入院1周后，患者活動耐力有所提高，能自行完成洗漱、上廁所等日?；顒?，無明顯乏力；2周后可在室內緩慢行走100米而無明顯不適，活動耐力明顯改善。（四）焦慮護理效果評價情緒狀態(tài)：入院1周后，患者焦慮情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員交流，配合治療和護理；對疾病有了正確的認識，了解了治療過程及注意事項。睡眠情況：患者夜間睡眠質量改善，入院第1-3天每晚睡眠時間約4-5小時，1周后每晚睡眠時間達到6-7小時，2周后睡眠時間達到7-8小時，符合睡眠目標。（五）皮膚完整性護理效果評價住院期間，患者皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生，皮膚清潔干燥，達到皮膚護理目標。（六）潛在并發(fā)癥預防效果評價住院期間，患者體溫一直維持在正常范圍（36.0-37.2℃），血常規(guī)指標正常（白細胞、中性粒細胞等在正常范圍內），無感染發(fā)生，達到預防感染的目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點病情監(jiān)測及時準確：通過每日監(jiān)測患者體重、血壓、尿量、水腫情況及實驗室指標，及時掌握患者病情變化，為治療和護理方案的調整提供了依據(jù)。飲食指導