2024內科主治醫(yī)師考試沖刺試題及答案一、單項選擇題（共30題，每題1分）1.患者男性，65歲，反復咳嗽、咳痰20年，活動后氣短5年。近3天因受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，伴發(fā)熱（T38.5℃）。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音。血氣分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。最可能的診斷是A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）C.肺炎鏈球菌肺炎D.特發(fā)性肺纖維化急性加重【答案】B解析：患者有長期咳嗽咳痰史（>2年，每年持續(xù)>3個月），活動后氣短，符合COPD病史特點。桶狀胸、過清音為肺氣腫體征，急性加重期出現(xiàn)黃膿痰、發(fā)熱及Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg），結合血氣分析示代償性呼吸性酸中毒（pH降低，PaCO?升高，HCO??代償性升高），故診斷為AECOPD。2.下列關于肺血栓栓塞癥（PTE）的實驗室檢查，最具特異性的是A.D二聚體升高B.血漿D二聚體<500μg/L可排除PTEC.血氣分析示低氧血癥D.肺動脈CT造影（CTPA）顯示充盈缺損【答案】D解析：CTPA是PTE的確診手段，可直接顯示肺動脈內的血栓。D二聚體升高可見于感染、腫瘤等多種情況，特異性低；雖<500μg/L可排除低概率患者，但非絕對；低氧血癥無特異性。3.患者女性，48歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛3小時，伴大汗、惡心。心電圖示V1V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，肌鈣蛋白I（cTnI）2.5ng/mL（正常<0.04ng/mL）。首選的治療措施是A.口服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mgB.靜脈注射呋塞米20mgC.靜脈滴注硝酸甘油D.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）【答案】D解析：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病3小時（黃金再灌注時間窗內），應盡快行急診PCI開通梗死相關動脈，挽救瀕死心肌?？寡“逯委煘樾g前準備，非首選；呋塞米用于心衰，硝酸甘油為輔助治療。4.慢性心力衰竭患者使用β受體阻滯劑的關鍵原則是A.小劑量起始，逐漸遞增至目標劑量B.血壓正常者可直接使用目標劑量C.心率<50次/分時需立即停藥D.急性心衰發(fā)作時優(yōu)先使用【答案】A解析：β受體阻滯劑治療心衰需從小劑量起始（如美托洛爾緩釋片11.875mg/d），每24周遞增，直至目標劑量或患者能耐受的最大劑量，以避免負性肌力作用導致心衰惡化。急性心衰發(fā)作期（血流動力學不穩(wěn)定）禁用；心率<50次/分時應減量而非立即停藥。5.患者男性，32歲，反復上腹痛2年，空腹及夜間明顯，進食后緩解。胃鏡檢查示十二指腸球部前壁可見一0.8cm×0.6cm潰瘍，周邊黏膜充血水腫?？焖倌蛩孛冈囼炾栃?。首選的治療方案是A.奧美拉唑20mgbid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid，療程14天B.雷尼替丁150mgbid+硫糖鋁1gqid，療程8周C.蘭索拉唑30mgqd+膠體果膠鉍150mgqid，療程4周D.法莫替丁20mgbid+甲硝唑400mgtid+左氧氟沙星500mgqd，療程7天【答案】A解析：患者為十二指腸潰瘍，Hp陽性（快速尿素酶試驗陽性），需根除Hp治療。目前推薦鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+2種抗生素），療程14天。選項A為標準PPI（奧美拉唑）+阿莫西林+克拉霉素的三聯(lián)方案（雖指南推薦四聯(lián)，但部分地區(qū)克拉霉素耐藥率低時可使用），且療程正確；B、C未含抗生素，D中甲硝唑耐藥率高，非首選。6.肝硬化患者出現(xiàn)意識模糊、撲翼樣震顫，血氨200μmol/L（正常<59μmol/L）。最關鍵的治療是A.靜脈輸注支鏈氨基酸B.口服乳果糖C.限制蛋白質攝入D.靜脈注射門冬氨酸鳥氨酸【答案】B解析：肝性腦病治療關鍵是減少腸道氨的生成和吸收。乳果糖可酸化腸道，抑制產(chǎn)尿素酶細菌生長，減少氨吸收，是一線治療。支鏈氨基酸糾正氨基酸失衡，門冬氨酸鳥氨酸促進氨代謝，均為輔助治療；限制蛋白為基礎措施，但非最關鍵。7.患者女性，55歲，多飲、多尿、體重下降3個月?？崭寡?1.2mmol/L，餐后2小時血糖18.6mmol/L，HbA1c8.9%。尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（）。最可能的糖尿病分型是A.1型糖尿?。═1DM）B.2型糖尿?。═2DM）C.妊娠糖尿病D.特殊類型糖尿病【答案】B解析：患者為中年起病，起病較緩，無酮癥傾向（尿酮體陰性），符合T2DM特點。T1DM多見于青少年，起病急，易發(fā)生酮癥；妊娠糖尿病發(fā)生于妊娠期；特殊類型糖尿病有明確病因（如胰腺疾病、藥物等），題干未提及。8.甲狀腺功能亢進癥（Graves?。┗颊咦钐卣餍缘捏w征是A.甲狀腺腫大B.手震顫C.浸潤性突眼D.脛前黏液性水腫【答案】A解析：Graves病患者90%以上有甲狀腺彌漫性腫大（可伴血管雜音），是最特征性體征。手震顫為交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，非特異性；浸潤性突眼（約50%）和脛前黏液性水腫（<5%）為特異性表現(xiàn)，但非最常見。9.患者男性，30歲，乏力、面色蒼白2個月。血常規(guī)：Hb75g/L，MCV72fl，MCH25pg，MCHC28%，網(wǎng)織紅細胞1.5%。血清鐵5μmol/L（正常927μmol/L），鐵蛋白8μg/L（正常20200μg/L），總鐵結合力65μmol/L（正常4572μmol/L）。最可能的診斷是A.再生障礙性貧血B.缺鐵性貧血C.慢性病性貧血D.海洋性貧血【答案】B解析：小細胞低色素性貧血（MCV<80fl，MCH<27pg），血清鐵、鐵蛋白降低，總鐵結合力升高，符合缺鐵性貧血特點。再障為全血細胞減少，網(wǎng)織紅降低；慢性病性貧血鐵蛋白正?；蛏?，總鐵結合力降低；海洋性貧血有家族史，血紅蛋白電泳異常。10.急性白血病患者化療后出現(xiàn)發(fā)熱（T39.2℃），伴咽痛、咳嗽。血常規(guī)：WBC0.8×10?/L，中性粒細胞0.2×10?/L。首先應進行的檢查是A.血培養(yǎng)+藥敏B.胸部CTC.咽拭子培養(yǎng)D.C反應蛋白（CRP）【答案】A解析：化療后粒細胞缺乏（中性粒細胞<0.5×10?/L）伴發(fā)熱，為粒細胞缺乏伴發(fā)熱（FN），需立即進行血培養(yǎng)（雙側外周靜脈+中心靜脈導管，若有），以明確感染源，同時開始經(jīng)驗性抗感染治療。11.患者女性，40歲，眼瞼及雙下肢水腫1周。尿蛋白定量5.2g/24h，血漿白蛋白28g/L，血膽固醇7.8mmol/L，血肌酐75μmol/L。最可能的診斷是A.急性腎小球腎炎B.慢性腎小球腎炎C.腎病綜合征D.急進性腎小球腎炎【答案】C解析：腎病綜合征診斷標準為尿蛋白>3.5g/d、血漿白蛋白<30g/L，可伴水腫、高脂血癥?；颊叻稀按罅康鞍啄?、低白蛋白血癥”核心標準，故診斷為腎病綜合征。急性腎炎多有血尿、高血壓，起病急；慢性腎炎病程>3個月；急進性腎炎腎功能急劇惡化。12.慢性腎臟?。–KD）5期患者（GFR<15ml/min/1.73m2）出現(xiàn)高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L），首選的緊急處理措施是A.口服降鉀樹脂B.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mlC.靜脈滴注5%碳酸氫鈉100mlD.血液透析【答案】B解析：高鉀血癥（>6.5mmol/L）需緊急處理：①10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射（對抗鉀對心肌的毒性，數(shù)分鐘起效）；②胰島素+葡萄糖（促進鉀向細胞內轉移，1530分鐘起效）；③5%碳酸氫鈉（適用于酸中毒者）；④降鉀樹脂（起效慢）；⑤血液透析（嚴重或藥物無效時）。本題為緊急處理，首選葡萄糖酸鈣。13.患者男性，68歲，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐2小時，伴意識模糊。查體：血壓220/130mmHg，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，頸抵抗（+）。頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。最可能的病因是A.高血壓性腦出血B.腦動脈瘤破裂C.腦動靜脈畸形出血D.煙霧病【答案】B解析：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見病因是顱內動脈瘤（約75%），其次為動靜脈畸形（約10%）?；颊呃夏?，突發(fā)劇烈頭痛（“一生中最劇烈的頭痛”）、腦膜刺激征（頸抵抗），CT示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影，符合SAH表現(xiàn)。高血壓性腦出血多為腦實質內血腫；煙霧病多見于兒童。14.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者最具診斷意義的自身抗體是A.抗核抗體（ANA）B.抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA）C.抗Sm抗體D.抗SSA抗體【答案】C解析：抗Sm抗體是SLE的標記性抗體，特異性>99%，但敏感性約2030%。抗dsDNA抗體與疾病活動度相關；ANA敏感性高（>95%），但特異性低；抗SSA抗體多見于干燥綜合征。15.患者男性，50歲，反復關節(jié)腫痛10年，累及雙足第一跖趾關節(jié)、踝關節(jié)，夜間發(fā)作明顯，伴局部紅腫熱痛。血尿酸620μmol/L（正常180420μmol/L）。最關鍵的長期治療是A.急性發(fā)作期使用秋水仙堿B.間歇期使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）C.長期維持血尿酸<360μmol/LD.關節(jié)腔注射糖皮質激素【答案】C解析：痛風治療目標是長期控制血尿酸<360μmol/L（有痛風石者<300μmol/L），以減少急性發(fā)作和器官損害。急性發(fā)作期用秋水仙堿、NSAIDs或激素；間歇期需降尿酸治療（別嘌醇、非布司他、苯溴馬?。⒕S持目標值。16.霍亂患者最典型的糞便性狀是A.黏液膿血便B.米泔水樣便C.果醬樣便D.柏油樣便【答案】B解析：霍亂弧菌產(chǎn)生腸毒素，導致腸液大量分泌，典型糞便為米泔水樣，無臭味，量多。黏液膿血便見于菌?。还u樣便見于阿米巴痢疾；柏油樣便為上消化道出血。17.患者女性，25歲，發(fā)熱、咽痛3天，伴全身皮疹1天。查體：T39.5℃，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，可見膿性分泌物，全身皮膚彌漫性充血，上有密集針尖大小丘疹，壓之退色，疹間無正常皮膚，口周蒼白圈（+），草莓舌（+）。最可能的診斷是A.麻疹B.風疹C.猩紅熱D.藥疹【答案】C解析：猩紅熱由A組β溶血性鏈球菌引起，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性充血性皮疹（雞皮樣疹）、口周蒼白圈、草莓舌。麻疹有科氏斑，皮疹為紅色斑丘疹，疹間有正常皮膚；風疹皮疹細小，伴耳后淋巴結腫大；藥疹有用藥史，皮疹形態(tài)多樣。18.關于肺結核化學治療原則，錯誤的是A.早期B.規(guī)律C.全程D.大量【答案】D解析：肺結核化療原則為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。“大量”會增加藥物毒性，非原則。19.患者男性，70歲，慢性咳嗽、咳痰30年，近5年出現(xiàn)活動后氣短。肺功能檢查：FEV1/FVC=55%，F(xiàn)EV1占預計值40%。該患者COPD嚴重程度分級為A.GOLD1級（輕度）B.GOLD2級（中度）C.GOLD3級（重度）D.GOLD4級（極重度）【答案】C解析：COPD嚴重程度分級基于FEV1占預計值百分比：GOLD1級（≥80%），GOLD2級（5079%），GOLD3級（3049%），GOLD4級（<30%）?；颊逨EV1占預計值40%，屬GOLD3級（重度）。20.急性胰腺炎患者出現(xiàn)血鈣<1.87mmol/L，提示A.病情較輕B.預后良好C.可能出現(xiàn)壞死性胰腺炎D.需立即補充鈣劑【答案】C解析：血鈣降低（<2.0mmol/L）常見于重癥急性胰腺炎（壞死性），因脂肪酶分解脂肪產(chǎn)生脂肪酸，與鈣結合形成鈣皂，消耗血鈣。血鈣<1.87mmol/L提示預后不良。21.患者女性，60歲，心悸、手抖、怕熱1個月。甲狀腺Ⅱ度腫大，可聞及血管雜音。查FT310.2pmol/L（正常3.16.8pmol/L），F(xiàn)T435.6pmol/L（正常1222pmol/L），TSH0.01mIU/L（正常0.274.2mIU/L）。最適合的治療是A.甲巰咪唑10mgtidB.放射性碘（131I）治療C.甲狀腺次全切除術D.普萘洛爾10mgtid【答案】A解析：患者為Graves病，初治首選抗甲狀腺藥物（ATD），如甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶。131I治療適用于ATD治療失敗、復發(fā)或禁忌者；手術適用于甲狀腺顯著腫大或有壓迫癥狀者；普萘洛爾為輔助治療（控制心率）。22.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）患者最主要的發(fā)病機制是A.血小板生成減少B.血小板破壞增加C.血小板分布異常D.血小板功能異?！敬鸢浮緽解析：ITP是自身免疫性疾病，體內產(chǎn)生抗血小板抗體，導致血小板在脾臟被破壞（破壞增加），同時巨核細胞成熟障礙（生成減少為次要因素）。23.患者男性，55歲，高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。2天前突發(fā)左側肢體無力，言語不清。頭顱CT示右側基底節(jié)區(qū)高密度影。最可能的診斷是A.腦出血B.腦梗死C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）【答案】A解析：高血壓患者突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損（左側肢體無力、言語不清），CT示高密度影（出血），符合腦出血表現(xiàn)。腦梗死CT早期多為低密度影；SAH為蛛網(wǎng)膜下腔高密度；TIA癥狀24小時內恢復，無影像學改變。24.類風濕關節(jié)炎（RA）患者最具診斷價值的實驗室檢查是A.類風濕因子（RF）B.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）C.紅細胞沉降率（ESR）D.C反應蛋白（CRP）【答案】B解析：抗CCP抗體對RA的特異性>95%，敏感性約6080%，且與骨破壞相關，是RA早期診斷的關鍵指標。RF特異性較低（可見于其他自身免疫病、感染）；ESR、CRP反映炎癥活動度，無特異性。25.患者女性，35歲，反復口腔潰瘍、外陰潰瘍3年，伴眼部葡萄膜炎1年。最可能的診斷是A.白塞病B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.干燥綜合征D.類風濕關節(jié)炎【答案】A解析：白塞病診斷標準為復發(fā)性口腔潰瘍（必備）+以下2項：復發(fā)性外陰潰瘍、眼炎（葡萄膜炎等）、皮膚病變（結節(jié)紅斑等）、針刺反應陽性?；颊叻稀翱谇粷?外陰潰瘍+眼炎”，故診斷為白塞病。26.患者男性，45歲，發(fā)熱、盜汗、體重下降2個月，伴咳嗽、咳少量血絲痰。胸部X線示右上肺斑片狀陰影，邊緣模糊，可見小空洞。最可能的診斷是A.肺炎鏈球菌肺炎B.肺結核C.肺癌D.肺膿腫【答案】B解析：患者為結核中毒癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重下降）+咳嗽、血絲痰，X線示上肺斑片影、空洞（結核好發(fā)部位），符合肺結核表現(xiàn)。肺炎起病急，高熱、咳鐵銹色痰；肺癌多為團塊影，邊緣毛刺；肺膿腫咳大量膿臭痰，X線示液平。27.急性左心衰竭患者最典型的呼吸困難類型是A.勞力性呼吸困難B.夜間陣發(fā)性呼吸困難C.端坐呼吸D.急性肺水腫（粉紅色泡沫痰）【答案】D解析：急性左心衰以急性肺水腫為特征，表現(xiàn)為突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音。勞力性呼吸困難為左心衰最早癥狀，夜間陣發(fā)性呼吸困難為早期表現(xiàn)，端坐呼吸為嚴重表現(xiàn)，急性肺水腫為最典型。28.患者女性，28歲，妊娠28周，出現(xiàn)多飲、多尿，空腹血糖5.8mmol/L（正常<5.1mmol/L），OGTT：服糖后1小時10.5mmol/L（正常<10.0mmol/L），2小時9.2mmol/L（正常<8.5mmol/L）。診斷為A.妊娠期糖尿?。℅DM）B.1型糖尿病C.2型糖尿病D.特殊類型糖尿病【答案】A解析：GDM診斷標準（WHO2013）：空腹≥5.1mmol/L，或服糖后1小時≥10.0mmol/L，或服糖后2小時≥8.5mmol/L，滿足任意一項即可診斷?；颊呷椌惓?，故診斷為GDM。29.患者男性，60歲，慢性乙型肝炎病史20年，近3個月出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、消瘦。查體：肝肋下3cm，質硬，表面不光滑。AFP800ng/mL（正常<20ng/mL）。最可能的診斷是A.肝硬化B.肝膿腫C.原發(fā)性肝癌D.轉移性肝癌【答案】C解析：乙肝肝硬化患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大質硬、AFP顯著升高（>400ng/mL持續(xù)4周或>200ng/mL持續(xù)8周），符合原發(fā)性肝癌診斷。肝硬化AFP一般輕度升高；肝膿腫有發(fā)熱、肝區(qū)叩痛；轉移性肝癌AFP多正常，有原發(fā)腫瘤病史。30.患者女性，50歲，反復尿頻、尿急、尿痛3年，近1周加重。尿常規(guī)：白細胞（+++），紅細胞（+），蛋白（+）。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌10?CFU/mL。靜脈腎盂造影（IVP）示雙腎縮小，腎盞變形。最可能的診斷是A.急性膀胱炎B.急性腎盂腎炎C.慢性腎盂腎炎D.腎結核【答案】C解析：慢性腎盂腎炎表現(xiàn)為反復尿路感染史（>半年），IVP示腎盞變形、腎縮小，尿細菌培養(yǎng)陽性。急性膀胱炎無腎損害；急性腎盂腎炎起病急，有發(fā)熱、腰痛；腎結核尿培養(yǎng)陰性（結核菌），IVP可見腎盞蟲蝕樣改變。二、多項選擇題（共10題，每題2分，多選、少選、錯選均不得分）1.下列屬于COPD急性加重期治療措施的有A.低流量吸氧（12L/min）B.靜脈使用廣譜抗生素C.短效β?受體激動劑（SABA）霧化吸入D.口服潑尼松3040mg/d，療程57天【答案】ABCD解析：AECOPD治療包括：①氧療（目標SpO?8892%）；②支氣管擴張劑（SABA/SAMA霧化）；③抗生素（細菌感染證據(jù)時使用，如膿痰增加）；④糖皮質激素（口服或靜脈，療程57天）；⑤機械通氣（呼吸衰竭加重時）。2.急性心肌梗死的并發(fā)癥包括A.乳頭肌功能失調或斷裂B.心臟破裂C.心室壁瘤D.梗死后綜合征【答案】ABCD解析：AMI并發(fā)癥有：①乳頭肌功能失調/斷裂（二尖瓣反流）；②心臟破裂（多發(fā)生于1周內）；③心室壁瘤（左室前壁多見）；④梗死后綜合征（心包炎、胸膜炎，多在23周后）；⑤栓塞（附壁血栓脫落）。3.消化性潰瘍的手術指征包括A.大量出血經(jīng)內科治療無效B.急性穿孔C.瘢痕性幽門梗阻D.胃潰瘍疑有癌變【答案】ABCD解析：消化性潰瘍手術指征：①急性穿孔；②大出血經(jīng)保守治療無效；③瘢痕性幽門梗阻；④胃潰瘍疑癌變或正規(guī)治療無效；⑤難治性潰瘍（內科治療無效）。4.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則包括A.快速大量補液（第1小時10002000ml）B.小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg/h）C.補堿（pH<7.1時）D.補鉀（見尿補鉀，或血鉀正常但尿量>40ml/h時）【答案】ABCD解析：DKA治療：①補液（首要，先快后慢，第1小時10002000ml）；②胰島素（小劑量持續(xù)靜滴，0.1U/kg/h）；③補鉀（治療前血鉀低或正常且尿量>40ml/h時開始補）；④補堿（pH<7.1或HCO??<5mmol/L時）；⑤處理誘因。5.缺鐵性貧血的病因包括A.慢性消化道出血B.月經(jīng)過多C.胃大部切除術后D.長期素食【答案】ABCD解析：缺鐵性貧血病因：①攝入不足（如長期素食、嬰幼兒未及時添加輔食）；②吸收障礙（胃大部切除、慢性腹瀉）；③丟失過多（慢性失血，如消化道出血、月經(jīng)過多、痔出血）。6.腎病綜合征的并發(fā)癥有A.感染B.血栓栓塞C.急性腎損傷D.蛋白質及脂肪代謝紊亂【答案】ABCD解析：腎病綜合征并發(fā)癥：①感染（因低白蛋白血癥、免疫球蛋白丟失）；②血栓栓塞（高凝狀態(tài)，腎靜脈血栓最常見）；③急性腎損傷（腎前性或腎間質水腫）；④代謝紊亂（低蛋白血癥、高脂血癥）。7.腦出血的常見部位包括A.基底節(jié)區(qū)（內囊）B.腦葉C.腦干D.小腦【答案】ABCD解析：腦出血最常見部位是基底節(jié)區(qū)（約70%，豆紋動脈破裂），其次為腦葉（10%）、腦干（10%，腦橋多見）、小腦（10%）。8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的皮膚黏膜表現(xiàn)包括A.蝶形紅斑B.盤狀紅斑C.光過敏D.口腔/鼻黏膜潰瘍【答案】ABCD解析：SLE皮膚黏膜表現(xiàn)：①蝶形紅斑（面部跨鼻梁）；②盤狀紅斑（隆起、鱗屑）；③光過敏；④口腔潰瘍（無痛性）；⑤脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象等。9.類風濕關節(jié)炎（RA）的關節(jié)表現(xiàn)包括A.晨僵（>1小時）B.對稱性多關節(jié)炎（手、腕、足小關節(jié)）C.關節(jié)畸形（天鵝頸、紐扣花）D.關節(jié)腫脹（滑膜炎）【答案】ABCD解析：RA關節(jié)表現(xiàn)：①晨僵（持續(xù)>1小時，活動后減輕）；②對稱性、多關節(jié)受累（近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)等小關節(jié)）；③關節(jié)腫脹（滑膜炎）；④晚期關節(jié)畸形（天鵝頸、紐扣花樣）。10.流行性腦脊髓膜炎（流腦）的臨床表現(xiàn)包括A.高熱、頭痛、嘔吐B.皮膚黏膜瘀點、瘀斑C.腦膜刺激征（頸抵抗、克氏征+）D.意識障礙【答案】ABCD解析：流腦表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚瘀點瘀斑、腦膜刺激征，嚴重者出現(xiàn)意識障礙、休克（暴發(fā)型）。三、案例分析題（共3題，每題10分）案例1患者男性，68歲，“反復咳嗽、咳痰20年，加重伴氣短5天”入院。20年來每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約3050ml/d，無發(fā)熱、咯血。近5天因受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，量約100ml/d，伴活動后氣短（上2層樓即需休息），無胸痛、發(fā)熱。吸煙史40年，20支/日。查體：T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，散在哮鳴音。心界不大，心率92次/分，律齊，無雜音。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N85%；血氣分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?62mmHg，PaCO?50mmHg，HCO??28mmol/L；肺功能（穩(wěn)定期）：FEV1/FVC=60%，F(xiàn)EV1占預計值55%。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？問題2：需與哪些疾病鑒別？問題3：急性期的治療原則？答案1初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。診斷依據(jù)：①老年男性，長期吸煙史；②慢性咳嗽、咳痰20年（符合COPD病程要求）；③急性加重表現(xiàn)：近5天咳嗽加重、咳黃膿痰、氣短加重；④體征：桶狀胸、過清音、濕啰音及哮鳴音；⑤肺功能（穩(wěn)定期）：FEV1/FVC=60%<70%（確認COPD），F(xiàn)EV1占預計值55%（GOLD2級，中度）；⑥血氣分析示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg），pH7.35（代償性呼吸性酸中毒）。答案2需鑒別疾?。孩僦夤芟憾嘤羞^敏史，發(fā)作性喘息，肺功能可逆性顯著（FEV1改善率>12%且絕對值>200ml）；②支氣管擴張：反復咳大量膿痰、咯血，高分辨CT示支氣管擴張；③充血性心力衰竭：端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，BNP升高，心臟擴大；④肺結核：結核中毒癥狀（低熱、盜汗），痰找抗酸桿菌陽性，胸部CT示結核病灶。答案3急性期治療原則：①抗感染：根據(jù)當?shù)丶毦V經(jīng)驗性使用抗生素（如三代頭孢、呼吸喹諾酮類）；②支氣管擴張劑：短效β?受體激動劑（如沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）霧化吸入；③糖皮質激素：口服潑尼松3040mg/d（療程57天）或靜脈甲潑尼龍；④氧療：低流量吸氧（12L/min），目標SpO?8892%；⑤祛痰：氨溴索、N乙酰半胱氨酸；⑥病情監(jiān)測：血氣分析、感染指標（CRP、PCT）。案例2患者女性，55歲，“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。2小時前無誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、惡心、嘔吐（胃內容物），無呼吸困難。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；糖尿病病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖78mmol/L）。查體：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心界不大，心率98次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：V2V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.4mV；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常<0.04ng/mL）；心肌酶：CKMB35U/L（正常<25U/L）。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？問題2：需立即進行的治療措施？問題3：若患者發(fā)病12小時后仍有胸痛，心電圖ST段未回落，下一步處理？答案1初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。診斷依據(jù)：①典型癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴放射痛、大汗、惡心；②心電圖：V2V5導聯(lián)ST段抬高（前壁導聯(lián)）；③心肌損傷標志物：cTnI顯著升高（>99th百分位），CKMB升高。答案2立即治療措施：①一般處理：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護；②抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負荷劑量；③抗凝：普通肝素5000U靜脈推注，后維持靜滴（或低分子肝素）；④鎮(zhèn)痛：嗎啡35mg靜脈注射；⑤再灌注治療：急診PCI（發(fā)病2小時，黃金時間窗內）；⑥控制血壓、血糖：靜脈硝酸甘油（維持收縮壓130mmHg左右），胰島素控制血糖（目標7.810.0mmol/L）。答案3發(fā)病12小時后仍有胸痛、ST段未回落，提示梗死相關動脈未再通，需評估是否行補救PCI（即使超過12小時，仍有缺血證據(jù)時可考慮）。若患者血流動力學穩(wěn)定，可藥物治療（強化抗血小板、抗凝、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類）；若出現(xiàn)心源