腎活檢病理解讀演講人：日期:目錄02活檢前準(zhǔn)備01腎活檢基礎(chǔ)03活檢操作過(guò)程04樣本處理與制備05病理分析框架06解讀與報(bào)告生成01腎活檢基礎(chǔ)定義與目的定義腎活體組織檢查（腎活檢）是通過(guò)經(jīng)皮穿刺或外科手術(shù)獲取患者腎臟少量組織樣本的技術(shù)，用于病理學(xué)、免疫熒光及電鏡檢查，以明確腎臟疾病的病理類(lèi)型和病變程度。01診斷目的主要用于鑒別腎小球腎炎、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎等疾病的病理分型，為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。預(yù)后評(píng)估通過(guò)分析腎組織纖維化、炎癥浸潤(rùn)等指標(biāo)，評(píng)估疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及腎功能保留潛力?？蒲袃r(jià)值為腎臟病發(fā)病機(jī)制研究提供組織學(xué)基礎(chǔ)，推動(dòng)新療法開(kāi)發(fā)。020304適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥01.不明原因的蛋白尿（>1g/24h）或血尿伴腎功能異常。02.快速進(jìn)展性腎炎、慢性腎病病因未明或治療方案需調(diào)整。03.移植腎腎功能異常，需排除排斥反應(yīng)或原發(fā)病復(fù)發(fā)。適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥絕對(duì)禁忌癥1嚴(yán)重出血傾向（如血小板<50×10?/L或INR>1.5）。2孤立腎或腎萎縮（長(zhǎng)徑<8cm），穿刺風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高。3適應(yīng)癥與禁忌癥相對(duì)禁忌癥未控制的高血壓（>160/100mmHg）或腎盂積水?；颊邿o(wú)法配合（如呼吸急促、意識(shí)障礙）。臨床意義概述病理分型指導(dǎo)治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)鑒別診斷預(yù)后分層如微小病變型腎病對(duì)激素敏感，而膜性腎病需聯(lián)合免疫抑制劑。區(qū)分IgA腎病、糖尿病腎病與高血壓腎損害等類(lèi)似臨床表現(xiàn)的疾病。通過(guò)重復(fù)活檢評(píng)估治療反應(yīng)（如狼瘡腎炎活動(dòng)性指數(shù)變化）。如新月體比例>50%提示急進(jìn)性腎炎，需緊急干預(yù)。02活檢前準(zhǔn)備患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)凝血功能評(píng)估需檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等指標(biāo)，確保無(wú)出血傾向，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。腎功能狀態(tài)通過(guò)血肌酐、尿素氮及估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）評(píng)估腎臟功能，避免因腎功能?chē)?yán)重受損導(dǎo)致活檢后并發(fā)癥。感染風(fēng)險(xiǎn)篩查檢查患者是否存在活動(dòng)性感染（如尿路感染、皮膚感染），必要時(shí)推遲活檢以避免感染擴(kuò)散或敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。高血壓控制術(shù)前需將血壓控制在合理范圍（通常＜140/90mmHg），減少因血壓波動(dòng)導(dǎo)致的腎周血腫或出血并發(fā)癥。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)CT輔助定位高頻超聲可清晰顯示腎臟輪廓及穿刺路徑，精準(zhǔn)定位目標(biāo)腎皮質(zhì)，提高取材成功率并減少誤穿其他器官的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肥胖患者或超聲顯像困難者，可采用CT引導(dǎo)，通過(guò)三維重建確定最佳穿刺角度和深度，確?；顧z安全性。影像引導(dǎo)技術(shù)多普勒血流監(jiān)測(cè)術(shù)中結(jié)合多普勒技術(shù)避開(kāi)腎內(nèi)大血管，降低穿刺后肉眼血尿或腎動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生概率。磁共振導(dǎo)航（可選）在特殊病例（如孤立腎或復(fù)雜囊腫）中，MRI可提供無(wú)輻射的高分辨率影像，輔助制定個(gè)體化穿刺方案。知情同意流程并發(fā)癥詳細(xì)說(shuō)明替代方案討論操作步驟描述緊急預(yù)案溝通需向患者及家屬明確告知術(shù)后可能出現(xiàn)的血尿、腎周血腫、感染甚至需輸血或手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。解釋腎活檢的必要性及非活檢診斷的局限性（如臨床推測(cè)誤差），幫助患者權(quán)衡利弊后做出知情選擇。包括體位要求（俯臥位）、局部麻醉方式、穿刺次數(shù)（通常2-3針）及術(shù)后臥床觀察時(shí)間（至少6小時(shí)）。明確術(shù)后出現(xiàn)劇烈腰痛、持續(xù)血尿或發(fā)熱時(shí)的應(yīng)急處理流程及聯(lián)系方式，確?；颊咧獣约皶r(shí)就醫(yī)指征。03活檢操作過(guò)程穿刺技術(shù)選擇超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢采用高頻超聲實(shí)時(shí)定位，精準(zhǔn)選擇腎下極皮質(zhì)較厚區(qū)域進(jìn)針，可顯著降低誤穿血管或集合系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，是目前最常用的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)。CT引導(dǎo)穿刺技術(shù)適用于肥胖患者或超聲顯像不清的特殊病例，通過(guò)三維影像重建確定最佳穿刺路徑，但存在輻射暴露和操作復(fù)雜度高的局限性。開(kāi)放手術(shù)活檢針對(duì)凝血功能障礙或解剖異?；颊撸谥币曄芦@取腎組織樣本，需聯(lián)合外科團(tuán)隊(duì)完成，樣本質(zhì)量最優(yōu)但創(chuàng)傷性最大。標(biāo)本獲取方法自動(dòng)活檢槍穿刺法經(jīng)頸靜脈途徑活檢手動(dòng)負(fù)壓抽吸法使用14-16G穿刺針配合彈簧驅(qū)動(dòng)裝置，可在0.1秒內(nèi)快速獲取10-20mm腎組織，要求術(shù)前精確測(cè)量皮質(zhì)厚度，確保獲取足量腎小球（通常需10個(gè)以上）。采用Menghini型穿刺針連接20ml注射器持續(xù)負(fù)壓吸引，操作者需掌握"快速刺入-即刻回抽"技術(shù)，對(duì)操作經(jīng)驗(yàn)要求較高但組織完整性更好。為嚴(yán)重腹水或出血高風(fēng)險(xiǎn)患者設(shè)計(jì)的特殊方法，通過(guò)血管介入技術(shù)從腎靜脈獲取組織，需配備數(shù)字減影血管造影設(shè)備支持。術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估凝血功能（INR<1.5，血小板>80×10?/L），術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí)并使用腹帶加壓包扎，監(jiān)測(cè)血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化及超聲檢查排除腎周血腫。并發(fā)癥預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)管理執(zhí)行嚴(yán)格無(wú)菌操作流程，高?；颊哳A(yù)防性使用抗生素，特別注意糖尿病患者血糖控制，穿刺路徑應(yīng)避開(kāi)皮膚感染區(qū)域。感染防控措施采用細(xì)針穿刺（≤18G）并限制穿刺次數(shù)（≤3次），術(shù)后多普勒超聲篩查異常血流信號(hào)，發(fā)現(xiàn)早期瘺管可考慮介入栓塞治療。動(dòng)靜脈瘺預(yù)防04樣本處理與制備固定與保存規(guī)范運(yùn)輸與記錄固定后的樣本需標(biāo)注患者信息、取材時(shí)間及部位，運(yùn)輸時(shí)避免震蕩，并附病理申請(qǐng)單注明臨床疑診疾病及特殊檢查需求。低溫保存要求若需進(jìn)行電鏡檢查，應(yīng)迅速將樣本分割為1mm3小塊，置于2.5%戊二醛中4℃保存，以保持超微結(jié)構(gòu)完整性。甲醛固定標(biāo)準(zhǔn)腎活檢組織需立即置于10%中性緩沖甲醛溶液中固定，固定時(shí)間控制在6-24小時(shí)，避免過(guò)度固定導(dǎo)致組織硬化或抗原丟失，影響后續(xù)免疫組化檢測(cè)。切片制備流程脫水與包埋組織經(jīng)梯度酒精脫水后，用二甲苯透明，浸蠟包埋，確保蠟塊硬度適中，避免切片時(shí)組織碎裂或卷曲。01切片厚度控制常規(guī)光鏡檢查切片厚度為2-3μm，電鏡切片需50-70nm超薄切片，需使用鉆石刀以保證切面平整。02防脫片處理切片貼附于硅化玻片，經(jīng)60℃烘烤1小時(shí)增強(qiáng)黏附性，防止染色過(guò)程中組織脫落。03特殊染色應(yīng)用PAS染色剛果紅染色Masson三色染色免疫熒光染色用于顯示腎小球基底膜和系膜基質(zhì)，糖原染色呈紫紅色，可鑒別糖尿病腎病或膜性腎病基底膜增厚。區(qū)分膠原纖維（藍(lán)色）與免疫復(fù)合物（紅色），輔助診斷腎小球硬化或間質(zhì)纖維化程度。檢測(cè)淀粉樣變性，陽(yáng)性結(jié)果為蘋(píng)果綠色雙折光，需結(jié)合偏振光顯微鏡觀察確認(rèn)。直接法檢測(cè)IgG、IgA、IgM等免疫沉積物，冷凍切片需-20℃保存以避免抗原降解。05病理分析框架光鏡檢查重點(diǎn)重點(diǎn)觀察腎小球毛細(xì)血管袢的形態(tài)、基底膜厚度、系膜細(xì)胞增生程度以及是否存在新月體形成，這些指標(biāo)對(duì)診斷腎小球腎炎、糖尿病腎病等疾病具有關(guān)鍵價(jià)值。腎小球結(jié)構(gòu)評(píng)估檢查腎小管上皮細(xì)胞是否萎縮、壞死或再生，間質(zhì)是否存在纖維化、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，這些改變可提示急性腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎等疾病。腎小管間質(zhì)病變分析評(píng)估腎內(nèi)小動(dòng)脈的管壁增厚、玻璃樣變性或纖維素樣壞死，這些表現(xiàn)常見(jiàn)于高血壓腎病、血管炎等系統(tǒng)性疾病的腎臟受累。血管病理改變識(shí)別需結(jié)合PAS、Masson三色等特殊染色技術(shù)，增強(qiáng)基底膜、膠原纖維等結(jié)構(gòu)的顯色效果，提高微小病變的檢出率。特殊染色應(yīng)用免疫熒光分析C3、C1q等補(bǔ)體成分的共沉積情況可輔助診斷狼瘡性腎炎、C3腎小球病等補(bǔ)體介導(dǎo)的腎臟疾病。補(bǔ)體成分檢測(cè)

0104

03

02

κ/λ輕鏈的比值異?？商崾締慰寺∶庖咔虻鞍壮练e病或輕鏈沉積病等漿細(xì)胞異常增殖相關(guān)腎病。輕鏈限制性表達(dá)系統(tǒng)檢測(cè)IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白在腎小球內(nèi)的沉積部位（系膜區(qū)/毛細(xì)血管壁）和顆粒類(lèi)型，對(duì)鑒別膜性腎病、IgA腎病等至關(guān)重要。免疫球蛋白沉積模式抗GBM抗體導(dǎo)致的線(xiàn)性熒光是Goodpasture綜合征的特征，而顆粒狀沉積則多見(jiàn)于免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球疾病。線(xiàn)性/顆粒狀沉積鑒別電鏡檢查要點(diǎn)電子致密物定位分析精確識(shí)別沉積物位于上皮下（膜性腎?。?nèi)皮下（狼瘡性腎炎Ⅲ型）或系膜區(qū)（IgA腎?。?，為病理分型提供超微結(jié)構(gòu)依據(jù)。足細(xì)胞病變?cè)u(píng)估觀察足突融合程度（微小病變）、裂隙膜異常（遺傳性腎?。┑雀淖?，這些是診斷足細(xì)胞病的關(guān)鍵形態(tài)學(xué)特征?；啄ぎ惓z測(cè)測(cè)量基底膜厚度（糖尿病腎?。?、發(fā)現(xiàn)分層狀改變（Alport綜合征）或纖維樣物質(zhì)沉積（纖維樣腎小球病）。特殊包涵體識(shí)別病毒顆粒（如HBV相關(guān)性腎炎）、纖維蛋白樣物質(zhì)（血栓性微血管病）等特殊結(jié)構(gòu)的檢出具有確診意義。06解讀與報(bào)告生成診斷標(biāo)準(zhǔn)體系國(guó)際腎臟病理學(xué)會(huì)（ISN/RPS）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)腎小球疾?。ㄈ鏘gA腎病、膜性腎病等）制定標(biāo)準(zhǔn)化病理分級(jí)系統(tǒng)，涵蓋光鏡、免疫熒光和電鏡的形態(tài)學(xué)特征，確保全球診斷一致性。慢性腎臟?。–KD）分期標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合腎小球硬化、間質(zhì)纖維化和小管萎縮程度，將病理?yè)p傷分為輕、中、重三級(jí)，與臨床腎功能分級(jí)（如KDIGO指南）聯(lián)動(dòng)。Banff分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)主要用于移植腎排斥反應(yīng)的評(píng)估，包括細(xì)胞性排斥、抗體介導(dǎo)排斥等亞型的組織學(xué)評(píng)分體系，指導(dǎo)臨床免疫抑制方案調(diào)整。常見(jiàn)疾病解讀IgA腎病光鏡下可見(jiàn)系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)擴(kuò)張，免疫熒光以IgA沉積為主，電鏡確認(rèn)電子致密物沉積；需結(jié)合牛津分型（MEST-C評(píng)分）評(píng)估預(yù)后。01膜性腎病特征為基底膜上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積（IgG4陽(yáng)性），分期依據(jù)電鏡下電子致密物位置（Ⅰ-Ⅳ期），需排查繼發(fā)性病因（如乙肝、腫瘤）。微小病變型腎病光鏡顯示腎小球形態(tài)正常，電鏡足突廣泛融合，對(duì)激素治療敏感，但需排除繼發(fā)性因素（如NSAIDs或淋巴瘤）。狼瘡性腎炎按ISN/RPS分為六型（Ⅰ-Ⅵ型），活動(dòng)性病變（如纖維素樣壞死）與慢性化指標(biāo)（纖維化）并存時(shí)需綜合判斷治療urgency。020304報(bào)告結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)報(bào)告首部需包含患者年齡、性別、臨床指征（如蛋白尿、血肌酐水平）及影像學(xué)結(jié)果，確保病理與臨床關(guān)聯(lián)