一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民。既往有2型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，平時未規(guī)律監(jiān)測血糖，飲食控制不佳。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）發(fā)病情況患者于入院前12小時無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀加重，伴乏力、惡心，未嘔吐，家屬未予重視。入院前6小時患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答不切題，同時伴有呼吸深快，有爛蘋果味，家屬遂緊急將其送至我院急診就診。（三）入院查體體溫37.8℃，脈搏120次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg。身高170cm，體重65kg，BMI22.5kg/m2。神志模糊，精神差，皮膚彈性差，口唇干燥，眼窩凹陷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血糖：入院時急查隨機(jī)血糖35.8mmol/L。血酮體：8.6mmol/L（正常參考值0.03-0.3mmol/L）。尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（++++），尿蛋白（+）。血?dú)夥治觯簆H7.15，PaCO?28mmHg，PaO?95mmHg，HCO??8mmol/L，BE-18mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血尿素氮10.5mmol/L，血肌酐120μmol/L。電解質(zhì)：鈉130mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯95mmol/L，鈣2.1mmol/L。心電圖：竇性心動過速，大致正常心電圖。（五）診斷2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒（重度）電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低鉀血癥）二、護(hù)理問題與診斷（一）體液不足與糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致的滲透性利尿、嘔吐（潛在）、攝入減少有關(guān)。患者皮膚彈性差、口唇干燥、眼窩凹陷，血壓偏低，均提示體液不足。（二）氣體交換受損與酮癥酸中毒導(dǎo)致的呼吸深快、酸中毒有關(guān)?；颊吆粑l率達(dá)28次/分，呼吸深快，影響氣體正常交換。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖尿病代謝紊亂、胰島素缺乏導(dǎo)致機(jī)體不能充分利用葡萄糖有關(guān)?；颊唛L期血糖控制不佳，機(jī)體處于消耗狀態(tài)。（四）有受傷的風(fēng)險與患者意識模糊、活動能力下降有關(guān)。意識模糊狀態(tài)下，患者可能發(fā)生跌倒、碰撞等意外。（五）焦慮與患者病情危急、家屬對疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。家屬面對患者的緊急情況，容易產(chǎn)生焦慮情緒。（六）知識缺乏與患者及家屬對糖尿病急癥的認(rèn)識不足、自我管理能力差有關(guān)?；颊咂綍r未規(guī)律監(jiān)測血糖，飲食控制不佳，發(fā)病后未及時就醫(yī)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體液不足的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液治療；密切監(jiān)測患者生命體征、尿量、皮膚彈性等變化；記錄24小時出入量。目標(biāo)：在入院后12小時內(nèi)，患者血壓恢復(fù)至110/70mmHg以上，尿量達(dá)到30ml/h以上，皮膚彈性、口唇干燥等癥狀得到改善。（二）氣體交換受損的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：保持患者呼吸道通暢，給予氧氣吸入；密切觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律及呼吸音變化；遵醫(yī)囑糾正酸中毒。目標(biāo)：在入院后24小時內(nèi)，患者呼吸頻率恢復(fù)至16-20次/分，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鰌H值升至7.30以上。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：在患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)其體重、血糖情況制定合理的飲食計(jì)劃；遵醫(yī)囑給予胰島素治療，促進(jìn)葡萄糖利用。目標(biāo)：患者住院期間體重保持穩(wěn)定，血糖控制在合理范圍（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L）。（四）有受傷風(fēng)險的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：將患者置于監(jiān)護(hù)病房，床檔拉起，必要時使用約束帶；加強(qiáng)巡視，每30分鐘觀察一次患者情況；協(xié)助患者進(jìn)行必要的活動。目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生跌倒、碰撞等意外傷害。（五）焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與家屬進(jìn)行溝通，向其解釋患者的病情及治療方案，減輕其擔(dān)憂；鼓勵家屬表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。目標(biāo)：家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療護(hù)理工作。（六）知識缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：在患者病情穩(wěn)定后，對患者及家屬進(jìn)行糖尿病急癥相關(guān)知識的健康教育，包括疾病誘因、癥狀、自我監(jiān)測方法、飲食控制、藥物使用等。目標(biāo)：患者及家屬能夠說出糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因和主要癥狀，掌握血糖監(jiān)測方法和飲食注意事項(xiàng)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液不足的護(hù)理干預(yù)立即建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注胰島素及其他藥物。遵醫(yī)囑先給予生理鹽水快速靜脈滴注，最初2小時內(nèi)輸入1000-2000ml，第2-6小時輸入1000-2000ml，根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)等情況調(diào)整補(bǔ)液速度。密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，觀察其變化趨勢。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括飲水量、靜脈補(bǔ)液量、尿量、嘔吐量等，確保液體出入平衡。觀察患者皮膚彈性、口唇干燥程度、眼窩凹陷情況，每4小時評估一次，判斷補(bǔ)液效果。補(bǔ)液過程中密切觀察有無心衰、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，如患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰等癥狀，立即報告醫(yī)生并減慢補(bǔ)液速度。（二）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，保持呼吸道通暢，及時清除口腔及鼻腔分泌物。密切觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律及呼吸音變化，每小時觀察一次，記錄呼吸形態(tài)。遵醫(yī)囑定期復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧氣流量及治療方案。協(xié)助患者取半臥位，以利于呼吸，減輕呼吸困難癥狀。保持病室空氣流通，定期開窗通風(fēng)，維持適宜的溫濕度（溫度18-22℃，濕度50-60%）。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)患者在昏迷期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)。當(dāng)患者意識清醒、血糖控制相對穩(wěn)定（＜13.9mmol/L）后，開始給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。制定個性化的飲食計(jì)劃，根據(jù)患者的理想體重、活動量計(jì)算每日所需總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，其中碳水化合物占50-60%，蛋白質(zhì)占15-20%，脂肪占20-30%。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，忌食高糖、高脂肪、高鹽食物。遵醫(yī)囑給予胰島素治療，采用小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg?h），根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素劑量，使血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，遵醫(yī)囑改為5%葡萄糖液加胰島素靜脈滴注。（四）有受傷風(fēng)險的護(hù)理干預(yù)將患者安置在監(jiān)護(hù)病房，床檔拉起，必要時使用約束帶，防止患者墜床。保持病房環(huán)境整潔、安全，移除地面上的障礙物，避免患者絆倒。加強(qiáng)巡視，每30分鐘觀察一次患者的意識狀態(tài)、肢體活動情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。協(xié)助患者進(jìn)行翻身、叩背等活動，防止壓瘡的發(fā)生，操作過程中動作輕柔，避免意外傷害。向家屬講解預(yù)防患者受傷的重要性，指導(dǎo)家屬正確陪護(hù)，避免家屬隨意搬動患者。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)主動與家屬溝通，用通俗易懂的語言向其介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后情況，讓家屬了解疾病的發(fā)展過程，減輕其擔(dān)憂。耐心傾聽家屬的訴說，鼓勵家屬表達(dá)內(nèi)心的焦慮和不安，給予情感支持和安慰。及時向家屬反饋患者的病情變化，讓家屬感受到醫(yī)護(hù)人員對患者的重視和關(guān)心。為家屬提供舒適的陪護(hù)環(huán)境，告知家屬醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度和服務(wù)設(shè)施，方便家屬陪護(hù)。（六）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)在患者病情穩(wěn)定后，采用一對一講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因（如感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)?shù)龋?、主要癥狀（如口渴、多飲、多尿、乏力、惡心、嘔吐、意識障礙等）。指導(dǎo)患者及家屬正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，告知監(jiān)測時間（空腹、餐后2小時等）及注意事項(xiàng)，確保監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)確。講解糖尿病飲食控制的重要性，指導(dǎo)患者及家屬如何計(jì)算每日所需總熱量、合理搭配食物，舉例說明常見食物的熱量含量。介紹胰島素的正確使用方法，包括注射部位、注射劑量、注射時間及注意事項(xiàng)，演示胰島素筆的使用方法，讓患者及家屬進(jìn)行操作練習(xí)，直至掌握。告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查血糖、肝腎功能等指標(biāo)，如有不適及時就醫(yī)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體液不足的效果評價入院12小時后，患者血壓升至115/75mmHg，脈搏100次/分，尿量達(dá)到40ml/h，皮膚彈性有所恢復(fù)，口唇干燥、眼窩凹陷癥狀明顯改善。24小時出入量顯示，總?cè)肓?500ml，總出量3200ml，液體平衡為正平衡1300ml，提示體液不足得到有效糾正。（二）氣體交換受損的效果評價入院24小時后，患者呼吸頻率降至18次/分，呼吸平穩(wěn)，無深大呼吸，爛蘋果味消失。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaCO?35mmHg，PaO?98mmHg，HCO??20mmol/L，BE-5mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均較入院時明顯改善，氣體交換功能恢復(fù)正常。（三）營養(yǎng)失調(diào)的效果評價住院期間，患者體重穩(wěn)定在65kg左右。血糖逐漸得到控制，入院第3天，空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小時血糖降至8.5mmol/L。患者能夠正常進(jìn)食，飲食結(jié)構(gòu)合理，營養(yǎng)狀況良好。（四）有受傷風(fēng)險的效果評價患者住院期間未發(fā)生跌倒、碰撞等意外傷害，皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（五）焦慮的效果評價通過與家屬的溝通和心理支持，家屬焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理工作，主動向醫(yī)護(hù)人員咨詢患者的病情。（六）知識缺乏的效果評價出院前對患者及家屬進(jìn)行知識掌握情況評估，患者及家屬能夠準(zhǔn)確說出糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因和主要癥狀，正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，掌握飲食控制的基本方法和胰島素的注射技巧，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在本次急救護(hù)理過程中，及時建立靜脈通路、快速補(bǔ)液是糾正患者體液不足的關(guān)鍵，通過密切監(jiān)測生命體征和尿量變化，及時調(diào)整補(bǔ)液速度，取得了良好的效果。但在補(bǔ)液初期，由于患者血壓偏低，補(bǔ)液速度較快，曾出現(xiàn)心率短暫升高至130次/分，經(jīng)及時減慢補(bǔ)液速度后恢復(fù)正常，提示在補(bǔ)液過程中應(yīng)更加密切地觀察患者的心率變化。胰島素治療過程中，嚴(yán)格按照醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量，血糖控制平穩(wěn)，未發(fā)生低血糖反應(yīng)。但在患者意識清醒后，向其解釋胰島素治療的重要性時，患者存在一定的抵觸情緒，說明在健康教育方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)溝通技巧。患者及家屬對糖尿病急癥的認(rèn)識不足是導(dǎo)致本次發(fā)病后未及時就醫(yī)的主要原因，雖然在住院期間進(jìn)行了健康教育，但患者及家屬的記憶和理解可能存在一定的局限性，出院后的隨訪和持續(xù)健康教育尤為重要。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)補(bǔ)液過程中的病情監(jiān)測，除了監(jiān)測血壓、尿量外，增加心率監(jiān)測的頻率，每15-30分鐘測量一次，根據(jù)心率變化及時調(diào)整補(bǔ)液速度，避免因補(bǔ)液過快導(dǎo)致心功能不全。改進(jìn)健康教育方法，采用多樣化的教育方式，如視頻講解、案例分析等，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興